病史采集和病例分析全 真题文档格式.docx
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★题号26,男性,52岁,呕血,黑便5小时急诊入院,既往有“乙型肝炎”病史18年
★题号27,男性,30岁,间断腹痛,腹泻5年门诊就诊。
★题号28,女性,40岁,反复下腹痛,排粘液便或血便4年,复发1各月门诊入院。
★题号29,男性,46岁,乏力,腹胀2年,伴呕血,黑便6小时急诊入院,既往大量饮酒15年。
★题号30,女性,35岁,意识不清,呕吐物有大蒜气味半小时急诊入院。
★题号31,男性,58岁,突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。
★题号32,男性,42岁,发作性胸骨后疼痛1周,加重3小时急诊就诊。
★题号33,女性,32岁,反复发作性心悸2年,加重1天急诊入院。
★题号34,男性,52岁,反复心悸4年,加重1天急诊入院,既往患有“高血压病”4年
★题号35,女性,48岁,呼吸困难2个月,加重3天急诊就诊,既往患有“心脏瓣膜病”18年。
★题号36,男性,64岁,活动后气短3年,加重1周门诊入院,既往患有“冠心病,陈旧性前壁心肌梗死”4年。
★题号37,男性,55岁,胸闷,气短,不能平卧2天,急诊入院,既往患有“高血压病”12年。
★题号38,女性,48岁,心悸,气短1周,加重1天。
★题号39,男性,49岁,。
。
既往有高血压病5年
★题号40,男性,25岁,发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天门诊入院。
★题号41,女性,20岁,发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。
★题号42,女性,30岁,面色苍白,乏力2周,巩膜黄染3天门诊入院。
★题号43,女性,28岁,乏力,皮肤巩膜黄染2周门诊入院。
★题号44,男性,30岁,发热,腹泻,下腹痛3天门诊入院。
★题号45,女性,25岁,发热,腹泻,右下腹痛3月余门诊入院。
★题号46,男性,45岁,皮肤黄染伴食欲减退3天门诊入院,既往发现HBsAg阳性20年。
★题号47,女性,43岁,尿频,尿急,尿痛10天门诊就诊。
★题号48,女性,22岁,全身水肿1周门诊入院。
★题号49,男性,23岁,进行性尿量减少1周门诊入院。
★题号50,男性,48岁,左侧腰痛伴血尿3个月门诊入院。
★题号51,男性,17岁,突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。
★题号52,女性,37岁,头部外伤伴意识障碍,进行性加重6小时急诊就诊。
★题号53,男性,20岁,晨起突发爆炸性头痛5小时,伴呕吐3次急诊就诊。
★题号54,男性,70岁,突然晕倒,一次伴四肢无力半小时急诊入院。
★题号55,女性,60岁,消瘦伴烦渴,多饮,尿量增多2个月门诊就诊
★题号56,女性,26岁,消瘦伴烦躁易怒3个月门诊入院。
★题号57,女性,38岁,消瘦伴多食1个月门诊入院。
★题号58,男性,70岁,尿量增加2个月门诊入院。
★题号59,男性,18岁,多饮,多尿1个月,昏迷半小时由家人送来急诊。
病史采集
★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无发热,喂养不当.
(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.
(3)伴随症状:
有无抽搐,两眼凝视,呕吐.
(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.
2诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查:
血常规,胆红素
(2)治疗情况:
用过哪些药物,疗效如何.
二、其他相关病史
1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)
2.出生史:
第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.
3.父母亲血型、籍贯
有无接触其他发热病人,有无外伤.
(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.
(3)惊厥:
发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位和抽动次数,持续时间
(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥,当时体温度数,发作后精神意识状态
(5)伴随症状:
有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.
(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况
血常规
二其他相关病史
1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况
2有无药物过敏史,预防接种史
3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.
(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.
(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.
(3)昏睡:
意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐
(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变
(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
2.诊疗经过
血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验
1有无药物过敏史,预防接种史
2生长发育情况,喂养情况
3与该病有关的其他病史:
有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.
(1)发病诱因,有无饮食不当,精神因素,服用药物。
(2)月经情况,停经与恶心,呕吐发生的关系
(3)呕吐发生的时间,频率,是否呈喷射性,呕吐物气味,性状,量。
加重或缓解因素
(4)伴随症状有无咽痛,发热,有无乏力,头晕,头痛,心悸。
(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.
(1)是否到医院就诊做过检查:
尿妊娠试验,腹部B超
1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史,有无胃肠道疾病史,婚育史,性生活史。
有无腰扭伤,受凉
(2)腰痛的部位,性质,程度,发作频率,有无放射,是否进行性加重,加重或缓解因素.
(3)体温波动情况,盗汗情况
(4)伴随症状:
有无间歇性跛行,下肢麻木,无力
(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.
血沉,C-反应蛋白,结核菌素试验,腰椎X线片,CT,MRI
是否接受过治疗,疗效如何
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史,有无外伤,肿瘤病史,有无结核病患者接触史,月经史。
(1)发病诱因,有无右膝外伤,过度劳累,上呼吸道感染。
(2)寒战与高热的关系,发热的规律。
(3)右膝关节肿痛,红热的顺序,发展情况,有无功能障碍情况
(4)伴随症状有无其他关节肿痛,有无盗汗,消瘦,乏力。
血常规,血沉,C-反应蛋白,右膝关节X线片
2与该病有关的其他病史,有无牙龈炎等感染性疾病病史,有无结核病患者接触史,月经史。
(1)发病诱因,腰痛前有无急性外伤,有无反复弓腰工作生活经历,及其与发病时间的关系。
(2)腰痛伴右下肢疼痛发生及加重的时间,何种方法和体位可以缓解疼痛。
(3)大小便情况,有无排尿和排便无力。
(4)伴随症状有无发热,间歇性跛行。
(5)发病以来饮食,睡眠及体重变化情况.
腰椎正侧位X线片,腰椎CT,MRI
是否用过止痛药及外用药,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无肾脏疾病,盆腔疾病病史。
(1)发病诱因,有无误吸,受凉,劳累,上呼吸道感染。
(2)咳嗽与咳痰:
咳嗽的性质,音色,程度及昼夜变化,咳嗽和体位的关系,痰的形状,量和气味,
(3)发热的情况:
程度和热型,有无畏寒,寒战。
(4)伴随症状有无咯血,胸痛,呼吸困难。
血常规,胸部X线片
有无使用抗生素,退热药,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无慢性肺部疾病病史,有无心脏病,糖尿病,肝病,肾病病史,有无牙周疾病病史,饮酒量,有无吸烟史。
(1)发病诱因,有无受凉,劳累,上呼吸道感染
咳嗽的性质,音色,程度及昼夜变化,咳嗽和体位的关系,痰的形状,量和气味,发作有无季节性,加重或缓解因素。
(3)伴随症状有无发热,乏力,盗汗,有无胸痛,咯血,呼吸困难,有无心悸,双下肢水肿。
(4)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.
胸部X线片,肺功能,痰病原学检查
有无使用抗生素及止咳,祛痰治疗,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,儿时是否患过麻疹,支气管肺炎,有无肺结核等慢性非部疾病病史,有无心脏病,肝病,肾病及血液系统疾病病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
(1)发病诱因,有无接触过敏原,上呼吸道感染,胸腔运动,服用阿司匹林。
(2)喘息的特点:
本次发作的严重程度,持续时间,加重或缓解因素,与体位的关系,有无夜间发作,以往喘息的发作特点(诱因,有无季节性,程度和发作频率)
(3)伴随症状有无咳嗽,咳痰,发绀咯血,胸痛,有无发热,有无心悸,水肿,大汉,意识障碍。
血常规,胸部X线片,肺功能,心电图,血气分析。
有无使用抗生素,吸入糖皮质激素和支气管舒张剂,疗效如何
2与该病有关的其他病史,有无过敏性鼻炎病史,有无慢性肺部疾病病史,有无心脏病,肝病,肾病及糖尿病病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
咳嗽的性质,音色,程度及昼夜变化,有无咳痰,痰的性状及痰量。
(3)咯血的特点:
咯血发生的急缓,咯出血的性状和量
(4)伴随症状有无声音嘶哑,有无发热,胸痛,呼吸困难,有无头晕,头痛昏厥,有无双下肢水肿,有无皮肤黏膜出血。
胸部X线片,痰病原学检查,痰脱落细胞检查,支气管镜检查
有无使用抗生素及止咳,止血药,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无慢性肺部疾病,心脏病,糖尿病,肝病,肾病,血液系统疾病,下肢深静脉血栓病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
(1)发病诱因,有无外伤,劳累,上呼吸道感染
(2)胸痛:
具体部位,性质,程度,起病急缓,有无放射,加重或缓解因素,与呼吸及体位的关系。
(3)呼吸困难的程度,加重或缓解因素。
(4)伴随症状有无发热,乏力,盗汗,有无咳嗽,咳痰,咯血。
血常规,胸部X线片,PPD试验,胸腔积液检查。
是否行胸腔穿刺抽液,抽液次数及量,有无使用抗感染或抗结核治疗,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无慢性肺部疾病,心脏病病史,有无结核病患者接触史,有无卡介苗接种史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
(2)咳嗽的性质,音色,程度及昼夜变化
(3)咳痰的性状,痰量及气味
(4)发热的程度,热型,有无畏寒,寒战。
(5)伴随症状有无咯血,呼吸困难,有无乏力,盗汗。
(6)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.
血常规胸部X线片,痰病原学检查
2与该病有关的其他病史,有无肺结核等慢性非部疾病病史,有无心脏病,肝病,肾病及血液系统疾病病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
(2)以往咯血情况:
咯血的发作频率、咯血的性状和量,加重或缓解因素,是否与月经有关,是否与季节有关。
(3)本次咯血的情况,起病急缓,咯血的性状和量
(4)伴随症状有咳嗽,咳痰,发热,盗汗,有无胸痛,呼吸困难,有无大汗,心悸,意识障碍,有无下注水肿,有无皮肤黏膜出血。
胸部X线片,支气管镜检查
有无使用抗生素,止血治疗,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无幼年时期下呼吸道感染病史,有无肺结核等慢性肺部疾病病史,有无心脏病,肝病,肾病下肢深静脉血栓病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
(4)咯血的性状和量
(5)低热:
每日体温变化,有无畏寒,寒战,有无盗汗
(6)伴随症状有无头晕,昏厥,有无胸痛,呼吸困难,有无皮肤黏膜出血,有无双下肢水肿。
血常规,血沉,胸部X线片,PPD试验,痰病原学检查
2与该病有关的其他病史,有无幼年时期下呼吸道感染病史,有无肺结核等慢性肺部疾病病史,有无心脏病,肝病,肾病,下肢深静脉血栓病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
(1)发病诱因,有无进食柿子或黑枣,有无饮酒,剧烈运动。
(2)腹痛性质与程度,有无规律性,有无放射,加重或缓解因素,腹痛与停止排气、排便的关系。
(3)小便情况,有无少尿,尿颜色改变。
(4)伴随症状有无发热,恶心,呕吐,腹胀,有无头昏,心悸,口渴。
(5)发病以来饮食,睡眠,体重变化情况.近期大便性状变化情况。
腹部透视或腹部立位C线平片。
是否禁饮食,胃肠减压,输液,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无腹部手术史,有无寄生虫,腹外疝,肠扭转,炎症性肠病,血栓,栓塞,肿瘤病史。
有无肿瘤家族史。
(1)发病诱因,有无剧烈运动,不洁饮食。
(2)腹痛特点,性质,有无放射,与呼吸,体位的关系,加重或缓解因素。
(3)恶心的程度,有无呕吐,腹泻
(4)伴随症状有无发热,寒战,有无阴道流血,有无头晕,心悸。
血常规,尿常规,腹部B超,尿妊娠试验。
有无应用抗生素,止痛药物,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无类似发作史,有无结核病,泌尿系结石,溃疡病史,月经史,婚育史及妇科疾病病史。
同17题。
(1)发病诱因,有无进食油腻食物及饮酒。
(2)腹痛特点,性质,有无转移,放射及其部位,加重或缓解因素。
(3)有无尿量及颜色变化
(4)伴随症状有无恶心,呕吐,发热,寒战,有无反酸,烧心。
(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况。
血常规,尿常规,肝肾功能,腹部B超。
是否禁食,是否应用抗生素,止痛药物,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无类似发作史,有无胆石病,消化性溃疡及心肺疾病病史,有无烟酒嗜好。
(1)发病诱因,有无季节因素,精神因素,饮酒,有无服用激素或其他药物。
(2)腹痛特点,有无节律,有无放射,腹痛与进食的关系,加重或缓解因素。
(3)伴随症状有无反酸,烧心,嗳气。
血常规,腹部B超。
2与该病有关的其他病史,有无类似发作史,有无溃疡病史,有无烟酒嗜好。
(1)发病诱因,有无劳累,精神紧张,有无进食不洁或刺激食物,饮酒。
(2)1年来及近1周便血的颜色,量,有无黏液。
(3)有无恶心,呕吐,发热,头晕,心悸。
(4)伴随症状有无腹痛,腹泻,腹胀,有无里急后重。
(5)发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况
血常规,大便常规。
用药情况,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,既往有无类似发作史,有无炎症性肠病,有无烟酒嗜好,有无肿瘤等遗传家族史。
(1)发病诱因,有无进食不洁或刺激食物,饮酒,服用药物,精神因素。
(2)胀痛:
程度,持续时间,有无放射,与进食的关系,加重或缓解因素。
(3)伴随症状有无反酸,胸痛,恶心,呕吐,有无发热
血常规,尿常规,大便常规,上消化道造影,胃镜检查。
2与该病有关的其他病史,有无食管疾病,胃炎,消化性溃疡,胰胆疾病,阑尾炎病史,有无手术史,月经史。
(1)发病诱因,有无饮食不当或不洁饮食,饮酒,服药,劳累及精神因素
(2)呕吐是否为喷射样,呕吐的时间与进食的关系,呕吐物的性质(需询问有无呕血,呕血量,有无厌食),呕吐后腹痛能否缓解。
(3)腹痛:
具体部位,性质,程度及持续时间,有无放射及放射部位,加重或缓解因素。
(4)伴随症状有无畏寒,发热,乏力,头痛,头晕,恶心,尿色变化,有无腹泻,便血等大便性状改变
(5)近期饮食及体重变化情况
血常规,尿常规,血淀粉酶,尿淀粉酶,腹部B超检查。
2与该病有关的其他病史,有无高血压,心脏病,胃炎,消化性溃疡,胆胰疾病,糖尿病病史及手术史,月经婚育史。
.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因,有无精神紧张,饮食不当,饮酒及服药。
(2)腹泻:
每日大便次数及量,粪便性状(包括颜色改变,有无脓血和黏液)
具体部位,性质,程度及持续时间,与排便的关系。
加重或缓解因素。
(4)伴随症状有无发热,盗汗,关节痛,里急后重。
(5)发病以后饮食,睡眠。
小便及近期体重变化情况。
血常规,粪常规,粪培养,钡灌肠造影,结肠镜检查。
2与该病有关的其他病史,有无结核病,细菌性痢疾,阿米巴痢疾,炎症性肠病及肿瘤病史,有无疫区居住史,月经婚育史。
(1)发病诱因,有无饮食不当,体位突然变动。
(2)呕吐:
次数,呕吐物的量和性状,有无胆汁或粪臭味。
(3)腹胀的程度,是否提示排气排便,此前有无黏液血便等大便性状的改变,有无大便习惯改变。
(4)伴随症状有无发
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