第一部分病历采集与病例分析Word文件下载.docx
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(3)好发部位为颊、舌、软腭、唇处,患区黏膜充血,有散在的白色的柔软小斑点。
(4)白色小斑点不久即融合为白色丝绒状斑片,并可扩大蔓延以致满口皆白。
斑片附着不十分紧密,稍用力可擦掉,创面为黏膜糜烂面,有轻度出血。
(5)少数病例可引起念珠菌性食管炎、肺念珠菌病或幼儿泛发性皮肤念珠菌病。
(6)假膜涂片检查可发现大量的菌丝和孢子。
[鉴别诊断及其依据]
1.疱疹性口炎与疱疹样阿弗他溃疡的鉴别
后者为散在的小溃疡,好发于唇、舌、颊及口底黏膜等角化程度较差的部位,牙龈和腭黏膜很少发生,可反复发作,无发疱期,无明显的全身症状,无皮肤损害。
2.球菌性口炎与雪口病的鉴别
二者损害特征均为假膜,但前者黏膜充血、水肿明显,有成片的灰黄色假膜,表面光滑、致密,易被拭去,遗留糜烂面有渗血;
后者婴幼儿多见,有较明显的前驱症状,病损为白色柔软小斑点,不久融合为白色丝绒状斑片,假膜不易剥离,并可继续扩大蔓延,严重者可满口如雪。
3.疱疹性咽峡炎
为柯萨奇A:
病毒感染所引起的口腔疱疹损害,损害限于口腔后部、软腭、悬雍垂和扁桃体等部位,主要表现为成簇小疱或溃疡。
4.带状疱疹
为水痘一带状疱疹病毒感染所引起,疱疹、糜烂等损害沿三叉神经的分支排列成带状,呈单侧分布,一般不超越中线,有剧痛,极少复发。
5.手一足一口病
,病毒感染引起的皮肤一黏膜病,患者多为3岁以下幼儿,该病临床特征为手、足、口腔黏膜突然发疹起疱,口内疱疹极易破溃成糜烂面,皮肤的水疱不破溃;
全身症状轻,可自愈。
[治疗原则]
1.疱疹性口炎
(1)全身抗病毒治疗肾上腺皮质类药物。
应用抗病毒药物,如口服无环鸟苷,或肌注聚肌胞注射液等。
禁用
(2)局部治疗
应用抗病毒、抗生素药物制剂局部涂抹或用其漱口水含漱。
(3)抗感染治疗
继发感染者应酌情使用抗生素治疗。
同时注意全身支持治疗
(1)全身治疗
应用抗生素口服或注射,一般可选用青霉素、庆大霉素。
(2)局部治疗
应用杀菌含片或含漱液,亦可用抗生素制剂涂抹。
3.雪口病
(1)抗真菌治疗
可酌情选用酮康唑、氟康唑或制霉菌素。
(2)增强机体免疫力
对身体衰弱、有免疫缺陷或长期使用免疫抑制及慢性念珠菌感染患者,可注射胸腺肽或转移因子。
(3)局部治疗
应用碱性含漱剂或抗真菌药物制剂局部涂抹。
[病例分析]
病例
(一):
某2岁患儿,3天前出现发热、头痛、咽喉肿痛等急性症状。
现因拒食、哭闹就诊。
检查:
牙龈、颊、唇、舌等黏膜广泛充血水肿,上有成簇针头大小、透明小水疱,形态不一的浅表溃疡或假膜,患儿唾液明显增多,颌下淋巴结肿痛。
涂片检查发现脱落细胞及包涵体。
请你:
①作出诊断。
②拟订治疗计划。
1.诊断
原发性疱疹性口炎。
诊断依据:
有发热、头痛、咽喉肿痛等前驱症状;
有成簇疱疹、融合性浅表溃疡和假膜;
涂片检查有包涵体。
2.治疗计划
(1)抗病毒治疗
口服无环鸟苷或肌注聚肌胞注射液。
禁用肾上腺皮质类药物。
(3)抗感染治疗
酌情使用抗生素,辅以全身支持治疗。
病例
(二):
某婴儿,男,烦躁、啼哭、拒食1天。
颊、舌、软腭、唇等处黏膜充血,上有广泛而散在、微凸的白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片,用力擦掉后露出红色糜烂面,有轻度渗血。
假膜涂片检查发现大量的菌丝和孢子。
雪口病。
有烦躁、啼哭、拒食等急性症状;
有白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片,斑片附着不紧密;
涂片检查有大量的菌丝和孢子。
(1)局部治疗
选用2%碳酸氢钠液、o.2%洗必泰液交替拭洗婴儿口腔和母亲乳头或哺乳工具,坚持数日。
口腔黏膜也可涂布0.05%龙胆紫。
(2)抗真菌治疗
轻症不需用其他药物,病变一般在2—3天内消失。
如上述局部治疗效
果不佳,可酌情选用0.5%酮康唑溶液涂搽,每日3次,效果良好。
(3)全身支持治疗
适当补充维生素B:
、复合维生素B,酌情补充液体等。
病例(三):
某患者,男,45岁,因口腔黏膜大面积糜烂,进食疼痛2天就诊。
双唇内侧及双颊黏膜广泛充血水肿,并覆盖有厚而微突的灰白色假膜,假膜光滑致密,周围为边界清楚的糜烂面,疼痛明显。
轻度口臭。
双侧颌下淋巴结肿大、压痛。
假膜涂片检查见大量成堆的球菌。
球菌性口炎。
口腔黏膜充血水肿,覆有灰白色、光滑致密假膜,周围为边界清楚的糜烂面,疼痛明显;
颌下淋巴结肿压痛;
涂片见大量成堆的球菌。
口服或注射抗生素,一般可选用青霉素、庆大霉素。
同时要注意休息,多饮水,适当补充维生素C及B族维生素。
消炎防腐药局部涂擦或含漱,如5%金霉素甘油糊剂、0.2%洗必泰含漱液等。
[思考题]
1.试述疱疹性口炎的诊断要点。
2.试述球菌性口炎的诊断要点。
3.试述雪口病的诊断要点。
4.试述疱疹性口炎与疱疹样阿弗他溃疡的鉴别要点
5.试述球菌性口炎与雪口病的鉴别要点
6.试述疱疹性口炎的治疗原则。
7.试述球菌性口炎的治疗原则。
8.试述雪口病的治疗原则。
十六、牙齿外伤
牙外伤包括牙周膜的损伤、牙体硬组织的损伤、牙脱位和牙折等,可单独发生,也可同时出现。
牙齿外伤多见于前牙,尤其是上颌前牙,
常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。
对牙外伤患者,应注意查明有无颌骨或身体其他部位的损伤。
(一)牙震荡
牙震荡是牙周膜的轻度损伤,通常不伴牙体组织缺损,多为直接或间接外力撞击所致,如进食时骤然咀嚼硬物所致。
1.患牙有创伤史,伸长感,咬合痛,触、叩痛明显;
患牙微松动,龈缘因牙周膜损伤可有少量出血。
2.牙髓活力测试,反应不一。
3个月后仍有反应的牙髓,大多可继续保持活力。
伤后当时有活力,后来无反应,则牙髓已坏死,患牙颜色
改变。
3.X线片显示正常或根尖牙周膜增宽。
[治疗原则]
1.轻者可不作特殊治疗,但应降低咬合,使患牙得到充分休息。
2.损伤较重、患牙松动者,可行松牙固定术。
3.定期复查
伤后1、3、6、12个月定期复查。
如1年后牙髓活力正常者,不需处理。
如出现牙髓坏死应行根管治疗术。
注意:
年轻恒牙的活力可在受伤1年后才丧失。
(二)牙脱位
牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。
根据损伤程度牙脱位可分为部分脱位和完全脱位两类。
部分脱位又可分为牙移位、半脱位及嵌入等。
1.部分牙脱位
患牙常有疼痛、松动和移位,并因患牙伸长而出现咬合障碍。
x线片示:
患牙根尖与牙槽窝间隙明显增宽。
2.嵌人性脱位
患牙向深部嵌入者,临床牙冠变短,其牙合面或切缘低于正常。
3.完全牙脱位
患牙完全离体或仅有少许软组织相连。
不论是半脱位或是全脱位,常伴有牙龈撕裂、出血、肿胀,甚至牙槽突骨折。
4.并发症
(1)牙髓坏死
嵌入性脱位最多见,占96%,其次为牙脱位,占52%。
发育成熟的牙比年轻恒牙更易发生牙髓坏死。
(2)牙髓腔变窄或消失
为轻度牙脱位的反应,年轻恒牙更易发生髓腔变窄或闭塞。
(3)牙根外吸收
牙根吸收最早在受伤后2个月发生,有2%可并发牙内吸收。
(4)边缘性牙槽突吸收
嵌入性和牙合向性脱位牙,易丧失边缘牙槽突。
治疗总则:
保存患牙。
1.部分脱位牙
(1)患牙局麻下复位,调抬,固定4周。
(2)定期复查
术后3、6、12个月进行复查,如牙髓坏死,则作根管治疗。
2.嵌人性脱位牙
(1)患牙为年轻恒牙者,不必强行复位,继续观察,待其日后自行萌出。
(2)非年轻恒牙,局麻下复位,2周后再作根管治疗,以免发生牙根吸收。
3.完全脱位牙
力争在半小时内进行再植。
(1)成年牙完全脱位
如就诊迅速或复位及时,术后3—4周再行根管治疗。
如脱位2小时后就诊,则在体外完成根管治疗术,并经根面和牙
槽窝刮治后,将患牙植入、固定。
(2)年轻恒牙完全脱位
如就诊迅速或自行复位及时,不要轻易拔髓,一般疗效良好。
如就诊不及时或拖延复位时间,则只能在体外完成根
管治疗术,搔刮根面和牙槽窝后再行植入、固定,但预后欠佳。
(三)牙折
牙折多因外力直接撞击,或咀嚼时咬到硬物所致,临床上多见于上颌前牙。
牙折按其折断部位分为冠折、根折、冠根折三种。
[诊断要点]
,
1.冠折
外伤性前牙多见,分横折、斜折;
咀嚼性后牙多见,分斜折、纵折。
其诊断比较容易,可见细微裂纹、釉质缺损或釉质及牙本质
缺损,伴或不伴牙髓腔暴露。
2.根折
根折多为横折,纵折少见。
患牙可有不同程度的松动、叩痛,牙龈出血,根部黏膜触痛等症状。
有的根折早期五明显症状,数日
或数周后因水肿和咬合使根折断端分离才逐渐出现症状。
x线片检查是诊断根折的重要依据。
3.冠根折
临床较为少见,有则多为斜行冠根折;
患牙髓腔往往暴露,断片动度大,触痛明显。
1.冠折
(1)缺损局限于少许釉质,牙本质未暴露,将其锐缘磨钝即可。
(2)牙本质已暴露轻度敏感者,可行脱敏治疗。
敏感较重者,可用塑冠内衬“氧丁”粘固,待6—8周后,在氢氧化钙垫底后,再用复合树脂
修复牙冠形态。
(3)若牙髓已暴露,成年恒牙可行牙髓摘除术;
年轻恒牙则行活髓切断术,当其牙根发育完成后,再行根管治疗。
同时修复牙冠形态。
(4)对于冠折在颈部的单根牙,可在根管治疗后作桩冠修复;
若根尖尚未形成,可作根尖诱导形成术,以保留根尖处的牙乳头以利根尖继续发育。
2.根折
(1)根尖1/3处折断,多数只需夹板固定、降低咬合,不需牙髓治疗。
但如发生牙髓坏死,则应立即进行根管治疗。
(2)根中1/3处折断,可用夹板固定,如有冠端错位,应在固定前复位。
术后每月复查一次,检查夹板是否松脱,必要时可更换。
复查时如牙髓有炎症或坏死,则应作根管治疗术。
(3)颈部1/3处折断并与龈沟相通时,如折断线在龈下1~4mm,断根不短于同名牙的冠长,牙周情况良好者,可酌情选用切龈术、正畸牵引术或牙槽内牙根移位术+桩冠修复。
3.冠根折
(1)凡可作根管治疗,且具备桩核冠修复适应症的后牙冠根折,均应尽力保留。
(2)前牙冠根折,参考与口腔相通的牙颈部根折的治疗原则进行处理。
[病例分析]
某患者,男,28岁。
因半小时上前牙外伤就诊。
右上1牙龈红肿,牙冠完整,但比右上2短2mm;
叩痛(++),松动不明显。
X线片示右上1根尖周膜消失。
问其诊断和治疗方法。
1.诊断
右上1嵌人性脱位
诊断依据:
患牙有外伤史,右上1比右上2短2mm,X线片示右上1根尖周膜消失等。
2.治疗方法
(1)局麻下复位、固定。
短2mm;
叩痛(++),松动不明显。
X线片右上1比右上2短2mm
(2)2周后再作根管治疗,以免发生牙根吸收
1.试述牙震荡的诊断要点。
2.试述牙脱位的诊断要点。
3.试述牙折的诊断要点。
4.试述牙震荡的治疗原则。
5.分述部分脱位牙、完全脱位牙、嵌人性脱位牙的治疗原则。
6.分述冠折、根折、冠根折的治疗原则。
十七、智齿冠周炎
智齿冠周炎是指第三磨牙萌出不全或阻生时,牙冠周围软组织发生的炎症。
临床上以下颌第三磨牙冠周炎最为常见,临床常以急性炎症形
式出现,主要发生在18-30岁的青年人和伴有第三磨牙阻生者。
1.初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适,咀嚼、吞咽时疼痛加重,但一般无全身明显反应。
如病情继续发展,局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛,并可引起不同程度的张口受限,甚至出现“牙关紧闭”。
2.全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等,白细胞总数可稍增高,中性粒细胞比例上升。
3.慢性冠周炎临床上多无明显症状,仅局部有轻度压痛、不适。
4.口腔局部检查,多数患者可见智齿萌出不全,或在龈瓣下可探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。
智齿周围软组织及牙龈红肿、触痛明
显,有时可从龈袋内压出脓液。
5.化脓性炎症局限后,可形成冠周脓肿,有时可自行破溃。
6.患侧颌下淋巴结肿胀、有压痛。
7.X线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况;
在慢性冠周炎的X线片上,有时可发现牙周骨质的阴影(病理
性骨袋)的存在。
有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀,检查时亦应给予注意。
凸[鉴别诊断及其依据]
下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,有时会被误认为第一磨牙的炎症所致,特别在第一磨牙及其牙周组织存在病变时,
更易误诊。
此外,应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿、第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
1.早期诊断、及时治疗极为重要。
2.急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力及对症处理为主。
炎症转入慢性期后,尽早拔除阻生智齿或消除盲袋,以防感染复发
。
3.局部处理
智齿冠周炎的治疗以局部处理为重点。
(1)局部冲洗
以生理盐水、1%~3%双氧水或0.1%洗必泰液等反复冲洗龈袋,至溢出清亮冲洗液为止。
然后擦干局部,龈袋内置放适量
碘甘油或碘酚液。
(2)切开引流
如龈瓣附近形成脓肿,应及时切开,并置引流条。
(3)冠周龈瓣切除
急性炎症消退后,对有足够萌出位置且牙位正常的智齿,可在局麻下切除智齿冠面龈瓣,以消除盲袋。
4.根据局部炎症及全身情况,选择抗菌药物及全身支持疗法。
5.智齿拔除
适应证:
①智齿牙位不正;
②无足够萌出位置;
③相对上颌智齿牙位不正或已拔除。
对伴有颊瘘者,应在拔牙同时切除瘘道,刮净肉芽,缝合面部皮肤瘘口。
某患者,男,25岁。
左下后牙肿痛5天。
右下8近中倾斜低位阻生,远中颊尖暴露,近中龈袋深,压之溢脓;
龈瓣边缘红肿、糜烂,有明显触痛,张口轻度受限。
左下8近中倾斜,边界清楚。
据此,请你:
①作出诊断断。
②拟定治疗计划。
1.诊断 左下8冠周炎。
诊断依据:
左下8近中倾斜低位阻生,近中龈袋压之溢脓;
龈瓣边缘红肿、糜烂,触痛明显,张口轻度受限;
X线片示:
(1)龈袋冲洗
首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液;
再选用1%过氧化氢溶液、0.1%氯己定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净;
最后龈袋内涂布适量碘甘油。
(2)脓肿切开引流
如龈瓣附近形成脓肿,则应立即切开引流,并置放引流条。
(3)全身抗菌治疗
酌情选用抗生素。
(4)待急性炎症消除后,尽早拔除左下8。
1.试述智齿冠周炎的诊断要点。
2.试述下颌智齿冠周炎与下颌磨牙牙槽脓肿的鉴别要点。
3.试述智齿冠周炎的治疗原则。
十八、下颌骨骨髓炎
下颌骨骨髓炎是指因细菌感染或理化因素作用所引起的下颌骨炎性病变,其含义并不单纯局限于骨髓腔内的炎症,还包括骨膜、骨密质和
骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。
根据临床病理特点和致病因素的不同,可分为化脓性下颌骨骨髓炎、特异性下颌骨
骨髓炎和放射性下颌骨骨髓炎。
(一)化脓性下颌骨骨髓炎
多发生于青壮年,一般以16—30岁发生率最高。
男性多于女性,约为2:
1。
该病主要由牙源性感染引起,病原菌主要是金黄色葡萄球菌。
下颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。
根据感染的原因及病变特点,临床上将化脓性下颌骨骨髓炎分为两种类型:
中
央性下颌骨骨髓炎和边缘性下颌骨骨髓炎。
中央性下颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。
炎症先在骨髓腔内发展,再由颌骨中央向外扩散,可累及骨密质
及骨膜。
边缘性下颌骨骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变,常在间隙感染基础上发生,以下颌升支及下颌角为好发部位
1.急性下颌骨骨髓炎
(1)主要诊断依据是全身及局部症状明显:
全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振;
白细胞总数增高,中性多核粒细胞增多;
局部有剧烈跳
痛,口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血,可继发急性蜂窝组织炎。
(2)病源牙以及相邻多牙出现明显叩痛、伸长感及松动,甚至牙槽溢脓。
(3)患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。
2 慢性下颌骨骨髓炎
(1)主要诊断依据是瘘道形成和溢脓;
死骨形成后,可从瘘孔排出小死骨片,检查可触知骨面粗糙。
(2)全身症状轻,体温正常或稍有低热;
全身消瘦、贫血,机体呈慢性中毒消耗症状。
病情发展缓慢,局部肿胀,皮肤微红;
口腔内或面颊
部可出现多数瘘孑L溢脓,肿胀区牙松动。
(3)发病2—4周后进入慢性期,颌骨已有明显破坏后,X线摄片检查才具有诊断价值。
X线片可表现为骨质破坏与骨质增生,前者的典型变化
是骨小梁排列紊乱与死骨形成;
后者主要表现为骨膜反应性增生。
3.急性边缘性骨髓炎
早期难以确诊,多数是在脓肿形成后进行切开引流时,才发现骨面粗糙,经x线摄片检查后才予确诊。
[鉴别诊断及其依据]
1.中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别
---------------------------------------------
鉴别要点 中央性骨髓炎 边缘性骨髓炎
感染来源 以龋病继发病、牙周火 根尖周炎为主 以下颌智齿冠周炎为主
感染途径 先破坏骨髓、骨密质,后形成骨膜下脓肿 先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎,主要
或蜂窝织炎,病变可累及松质骨与密质骨 破坏密质骨,很少破坏松质骨
临床表现 可为局限性,多为弥漫性 多为弥漫性 局限性少见
患牙松动 骨髓累及多数牙松动,牙周有明显松动 骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动
病变部位 多在颌骨体,也可涉及下颌支 多发生在下颌角或下颌支,很少波及 颌骨体
X线片示 慢性期病变明显,可有大块死骨形成,与 慢性期骨质疏松脱钙或增生硬化,或有 周围骨质分界
清楚,或伴有病理性骨折 小死骨块,与周围骨质无明显界限
2.早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿的鉴别;
下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉
瘤和纤维骨瘤等相鉴别;
下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。
1.急性下颌骨骨髓炎的治疗
急性下颌骨骨髓炎的治疗原则,与一般急性炎症相同,但急性化脓脓性下颌骨骨髓炎一般都来势迅猛,病情重,并常有引起血行感染的可
能。
因此,在治疗过程中应首先注意全身治疗,防止病情恶化,同时应配合外科手术治疗。
(1)抗感染治疗及全身支持疗法
给予足量、有效的抗生素,以控制炎症的发展,并注意全身必要的支持疗法。
(2)外科治疗
目的是引流排脓及去除病灶。
一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶,应及时拔除病灶牙及相邻松动牙,使脓液从拔牙窝内排出,
必要时凿去部分骨外板,以敞开髓腔充分排脓。
如果颌骨内炎症自行穿破骨板,形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎,可根据脓肿部位,先从
颌下切开引流,待炎症好转、张口度有改善后再行拔牙。
2.慢性颌骨骨髓炎的治疗
颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时,必须用手术去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。
(1)慢性中央性骨髓炎
病灶清除以摘除死骨为主。
(2)慢性边缘性骨
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