+13吕金娥病历Word下载.docx
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2.左侧第10、11肋骨骨折,并两肺下叶创伤性湿肺形成,左侧较甚。
颈椎CT口头报告未见外伤性改变。
急11(20151224):
钾
2.65
mmol/L。
生化血气分析全套(20151224):
动脉血酸碱度
7.36
,动脉二氧化碳分压
21.50mmHg,动脉氧分压
154.00mmHg,动脉氧饱和度
99.30%,乳酸浓度
4.20mmol/L,标准碱剩余
-12.80mmol/L。
入院诊断:
1.多发性损伤
脑挫伤
蛛网膜下腔出血
肋骨骨折(左侧10、11肋)
股骨髁骨折(内髁)
皮肤裂伤
皮肤挫伤
左小腿皮肤小腿撕脱伤
2.创伤性湿肺
3.创伤性休克
4.低钾血症
5.骶尾部褥疮
诊疗经过:
入院后积极抗感染、稳定循环、脱水降颅压、脑保护、代谢支持对症治疗。
动态复查血常规、生化、凝血等指标,其贫血逐渐加重,予以输血治疗。
多次请我科清创,给予VSD治疗。
患者浅昏迷,脑挫伤重,请神经外科会诊,暂无特殊处理。
故请我科会诊,建议转科进一步诊治,遂于今日转我科。
目前情况:
患者一般情况差,浅昏迷,查体:
T:
36.2℃,P
84次/分,R
21次/分,BP
131/85mmHg,SPO2100%,留置胃管,大便失禁,留置导尿。
有自主觉醒、睁眼、右侧肢体有运动,无意识内容,呼唤无反应,疼痛刺激有躲避。
双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔4.0cmm,对光反射消失,右侧3.0cmm,对光反射正常,专科查体:
左大腿、左膝关节、左小腿、左足负压引流装置完好,持续低负压引流,24小时引流量0ml,VSD无异味。
骶尾部负压引流装置有漏气,有大便附着。
目前诊断:
5.骶尾部褥疮
转入诊疗计划:
1).给予烧伤整形科常规护理,Ⅰ级护理,报病危,全流饮食;
2).给予负压引流、抗感染、改善微循环,促进创面愈合。
3).向患者交代病情,完善相关病历文书签字。
患者入院情况
双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔4.0mm,对光反射消失,右侧3.0mm,对光反射正常,专科查体:
李保国主任医师查房后指示:
目前治疗以负压引流、抗感染、改善微循环、补液、营养支持对症处理,促进创面愈合。
该患者创面损伤重,血运欠佳,故静脉给予“小牛血清去蛋白注射液0.8g”一日一次,静点促进能量代谢,增加供血量,促进创面愈合。
“前列地尔注射液2ml”一日一次,静点改善小血管循环障碍、扩张血管,促进创面愈合。
该患者创面感染重,故静脉给予“注射用头孢他啶1.5g”12小时一次静点,抗感染治疗。
该患者目前鼻饲饮食,营养状况差,故静脉给予“0.9%氯化钠注射液50ml+L-丙氨酸谷氨酰胺注射液100ml+复方氨基酸注射液250ml+50%葡萄糖注射液200ml+胰岛素注射用25U+氯化钾注射液15ml”“注射用12种复合维生素”改善肠道功能、营养支持治疗。
该患者病情危重,脑挫伤重,目前仍处于浅昏迷状态,随时可能出现脑出血、脑梗死、脑疝、呼吸、循环系统衰竭、猝死等,因我科无呼吸机等设备,必要时请急诊ICU(或重症医学科)会诊,转科抢救。
该患者目前意识不清,目前给予气管插管等,需24小时陪护,防止坠床、拔管等意外发生,需及时翻身、叩背,防止褥疮、坠积性肺炎发生。
向患者及其家属交待病情,完善病历文书签字。
密切观察病情变化,有情况及时处理。
执行上级医师指示。
抢救抢救时间:
2016-01-16
01:
05:
46
病情变化情况:
患者于23:
50左右心电监测显示,P
135次/分,心率快,
抢救措施:
李保国主任医师现场指导抢救:
立即给予“呋塞米注射液
20mg”静推,测体温38.3℃,给予物理降温,半小时后复测
P
145次/分,测体温37.5℃。
给予“胺碘酮注射液
150mg”静推。
急诊行心电图检查,回报示:
窦性心动过速,ECG大致正常。
半小时后复测心率
121次/分。
抢救结果:
该患者心率较前降低,病情危重,仍需积极治疗。
抢救时间:
08:
15:
26
患者于08:
10左右出现呼吸浅快、气喘,心电监测显示,P
150次/分,双肺听诊未闻及干湿性啰音,闻及少量痰鸣音。
有自主觉醒、睁眼、肢体有运动,无意识,呼唤无反应,疼痛刺激有躲避。
双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔4.0mm,对光反射消失,右侧3.0mm,对光反射正常。
立即给予吸痰、翻身叩背促进痰液排出,急诊抽血完善血常规、生化全项、凝血全项、生化血气分析。
急诊请呼吸内分泌科医师会诊,建议:
0.9%氯化钠20ml+糜蛋白酶1支
雾化吸入、5%葡萄糖100ml+盐酸氨溴索30mg静点。
10分钟后复测
120次/分,R
26次/分,BP
120/75mmHg,SPO2100%。
该患者呼吸转平稳,病情危重,仍需积极治疗
2016-01-26
16:
46:
50抢救记录
55-16:
40
患者15:
55突然出现心率快,气喘、气憋,呼吸困难,烦躁不安,测心率140次/分,呼吸
29次/分,血压
130/90mmHg,SPO299%。
李保国主任医师现场指导:
立即给予吸痰,患者气喘、气憋症状好转不明显,仍感烦躁不安,急请重症医学科会诊,考虑气管插管时间长,痰堵。
立即给予清洁消毒气管插管处皮肤,拔出气管插管,见气管插管远端有粘痰附着,给予清洗呼吸道,患者舌后坠,窒息的可能性大,故再次给予气管插管,检查无异常,再次吸痰。
生命体征平稳,心电监护显示:
心率
117次/分,呼吸
23次/分,血压
113/67mmHg,SPO2
100%,呼吸规整,继续观察病情变化。
12:
23:
12李保国主任医师查房记录
37.9℃,P
102次/分,R
24次/分,BP
106/75mmHg,SPO2100%,留置胃管,大便失禁,留置导尿。
拆除VSD见:
左大腿创面皮瓣对合良好,已缝合,部分皮缘坏死,有少量坏死组织及分泌物附着,疼痛敏感。
左膝关节处创面基底红润,内有腔隙形成,胫骨外露,有少量坏死组织及分泌物附着,疼痛敏感。
左小腿、左足创面皮肤缺损,基底红润,有坏死组织及分泌物附着,疼痛敏感。
骶尾部创面基底红润,有少量坏死组织及分泌物附着,疼痛敏感。
“注射用盐酸氨溴索30mg”12小时一次静点,祛痰对症处理。
“0.9%氯化钠注射液+注射用糜蛋白酶2ml”2小时一次雾化吸入,湿滑气道对症处理。
该患者昨日夜间出现痰憋、呼吸困难,吸出少量白色粘痰后,喘憋症状较前好转,请呼吸科会诊考虑肺部感染,给予祛痰、湿滑气道促进痰液排出,嘱患者家属加强翻身、叩背,通知护士及时给予吸痰对症处理。
2016-01-18
55:
37.1℃,P
88次/分,R
22次/分,BP
100/60mmHg,SPO2100%,留置胃管,大便失禁,留置导尿。
目前治疗以清创、换药、抗感染、改善微循环、补液、营养支持对症处理,促进创面愈合。
“0.9%氯化钠注射液50ml+L-丙氨酸谷氨酰胺注射液100ml+复方氨基酸注射液250ml+50%葡萄糖注射液200ml+胰岛素注射用25U+氯化钾注射液15ml”“注射用12种复合维生素”改善肠道功能、营养支持治疗。
用“3%过氧化氢消毒液”“呋喃西林无菌液”清洗创面,无菌敷料包扎固定,保持创面清洁,促进创面愈合。
该患者胸腹部、背部出现红色斑丘疹,部分融合成片,背部多见,可请皮肤科医师会诊,协助诊治。
嘱患者及其翻身,避免皮肤受压时间过长,保持背部皮肤干燥。
化验结果
2016年1月16日复查血分析五分类:
白细胞
10.41×
109/L,中性粒细胞百分比
72.1%,红细胞
3.07×
1012/L,血红蛋白
95g/L,红细胞压积
29.7%,余未见明显异常。
生化全项、凝血全项未见明显异常。
降钙素原
0.09ng/ml。
2016年1月18日给输“红细胞悬液2u”纠正贫血对症处理。
2016年1月19日复查血分析五分类:
红细胞
2.90×
91g/L,红细胞压积
28.8%,中性粒细胞百分比
65.9%,余未见明显异常。
0.06ng/ml,考虑创面感染相关。
生化全项:
总蛋白
52.60g/L,白蛋白
28.90g/L,肌酸激酶
301.50U/L,提示创面肌肉组织损伤相关,钾
3.09mmol/L,提示低钾血症,余未见明显异常。
凝血全项未见明显异常。
给予输“红细胞悬液3u”纠正贫血对症处理。
2016年1月20日复查血分析五分类:
3.28×
103g/L,红细胞压积
31.2%,中性粒细胞百分比
63.8%,余未见明显异常。
给予输“去病毒冰冻血浆780ml”补充凝血因子,纠正低蛋白血症对症处理。
2016-01-23
03:
45李保国主任医师查房记录
37.5℃,P
119/72mmHg,SPO2100%,留置胃管,大便未解,留置导尿。
左大腿创面皮瓣对合良好,已缝合,部分皮缘坏死,无红肿、渗出。
左膝关节处创面基底红润,内有腔隙形成,胫骨外露,外露面积较前减小,趋于闭合,坏死组织及分泌物较前减少,疼痛敏感。
左小腿、左足创面皮肤缺损,基底红润,有肉芽组织生长,有坏死组织及分泌物附着,疼痛敏感。
静脉给予“小牛血清去蛋白注射液0.8g”一日一次,静点促进能量代谢,增加供血量,促进创面愈合。
“注射用头孢匹胺钠2g”12小时一次静点,抗感染治疗。
“5%葡萄糖注射液100ml+10%葡萄糖注射液20ml+维生素C注射液1.0g”一日一次静点,“5%葡萄糖注射液100ml+复方甘草酸苷注射液80ml”一日一次静点,抗过敏治疗。
“依巴斯汀片10mg”一日一次口服,止痒、抗感染治疗。
该患者全身多发损伤,颅脑外露,损伤重,目前仍昏迷,一般情况较差,贫血、低蛋白血症重,创面愈合缓慢。
目前患者间断低热,考虑与长期卧床肺部感染相关,已给予抗感染治疗。
患者痰液较多,已给予每小时一次雾化湿化气道对症处理,及时吸痰,保持呼吸道通畅。
目前创面较前明显好转,治疗效果明显,待创面相对清洁,患者病情相对稳定,择期手术行植皮术,促进创面愈合。
继续观察病情变化,有情况及时处理。
入院病历
入
院
记
录
姓名吕金娥科室:
烧伤整形科病区床号:
加13住院号:
2616358
姓名:
吕金娥
性别:
女年龄:
33岁
婚姻:
已婚民族:
汉族
职业:
农民籍贯:
新疆石河子市
家庭住址:
石河子150团9连
入院时间:
57记录时间:
2015-12-25
17
病史陈述者:
配偶可靠程度:
未知病
史主
诉:
机器绞伤至头、双下肢多发损伤2小时。
现病史:
病程中患者持续意识障碍,无恶心、呕吐,无大小便失禁,经鼻气管插管,导管吸氧,氧饱和度95%左右,自主呼吸不稳定,留置尿管,小便正常。
既往史:
平素健康状况体健,否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史,否认高血压、糖尿病、高血脂病史,否认脑血管疾病、心脏病史,否认精神病史、地方病史、职业病史。
否认外伤、输血、中毒、手术史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
出生在甘肃宕昌,久居原籍,2015年3月来疆,文化程度文盲,职业为农民,居住情况一般,无疫区、疫情、疫水接触史,无化学物质、放射物质、有毒物质接触史,无冶游、吸毒史,无吸烟、饮酒史。
婚育史:
已婚。
妊娠4次
顺产2胎
流产2胎
早产0胎
死产0胎。
难产及病情:
无。
月经史:
初潮12岁,1~4/28天,末次月经2015年12月10日,月经量一般,无痛经,经期规律。
家族史:
母健在,父因心脏病去逝,具体情况不详,无家族类似遗传病史。
体
格
检
查生命体征:
体温36.8℃
脉搏78次/分呼吸15次/分
血压132/69mmHg
一般状况:
体重估测50kg,发育正力型,营养良好,正常面容,安静表情,被动体位,神志浅昏迷,检查不合作。
皮肤粘膜:
色泽未见异常,未见皮疹、黄染、出血点,未见脱屑、紫癜。
毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。
淋
巴
结:
未触及。
头部:
头颅大小正常,未见畸形,头皮裂伤已缝合包扎,未及压痛、包块、凹陷。
眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常。
未见外耳廓畸形,未见耳前瘘管,双侧外耳道未查及分泌物,无乳突区压痛,听力无法查。
鼻外形正常,鼻腔未见异常,鼻窦区无压痛。
口唇苍白,粘膜未见异常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,伸出无法查,无舌震颤,牙龈正常,牙齿排列整齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音无法查。
颈部:
颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺无肿大,无震颤,无血管杂音。
胸部:
胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷,乳房发育正常。
肺脏:
视诊:
呼吸运动对称,肋间隙正常
触诊:
语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:
呈清
肺下界肩胛下角线:
右10肋间,左10肋间
移动度:
右6cm,
左6cm
听诊:
呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,
语音传导对称,无胸膜摩擦音。
心脏:
心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内1厘米。
未及震颤,未及胸膜摩擦感。
相对浊音界正常,如右表:
心率78次/min
,心律齐
心音
S1
正常,S2
正常,A2=P2,
S3
无,S4
无额外心音,无奔马律,无开瓣音,
无杂音,无心包摩擦音。
右肋间左2Ⅱ22Ⅲ3.53Ⅳ5
Ⅴ7左锁骨中线距前正中线
8
cm。
周围血管征:
未及脉搏短促、奇脉、水冲脉、交替脉、毛细血管搏动征、大血管枪击音
腹部:
外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型,
未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,
未见手术疤痕,脐正常,无疝。
无腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震
颤,未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏:
肝脏未触及。
胆囊:
胆囊未触及,Murphy征(无法查)。
肾脏:
肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点(-),
肋腰点(-)。
肝浊音界存在,位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,
肝区未及叩击痛,Traube区未及异常,
移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。
肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
生殖器:
正常
肛门直肠:
脊柱及四肢:
脊柱未见异常,棘突未触及,未及叩痛,活动正常。
四肢未见异常,关节无红肿、强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。
神经系统:
1.浅感觉:
痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。
2.运动:
肌张力正常,无肢体偏瘫
,肌力Ⅴ级。
3.反射:
(1)浅反射:
腹壁反射正常。
(2)深反射:
肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常
。
4.病理反射:
Hoffmann征(-),Babinski征(-),Kerning征(-)。
专
科
查
辅助检查
21.50
↓
mmHg,动脉氧分压
154.00
↑
mmHg,动脉氧饱和度
99.30
%,乳酸浓度
4.20
mmol/L,标准碱剩余
-12.80
病
历
摘
要
2.左股骨
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- 13 吕金娥 病历