省市县免疫规划精细化管理相关报表Word文档下载推荐.docx
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自毁型注射器
一次性注射器
填写说明:
①目标人口数=总人口数×
出生率×
流动人口系数;
②“流动人口系数”为以1为基数,根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数;
③“规格”单位:
疫苗为剂/支或粒,注射器为ml/支;
④“上年底库存数”、“计划数”单位:
疫苗为剂次,注射器为支;
⑤报告时限:
省级8月底以前上报下一年度计划,市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
⑥预计库存数:
包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法:
某种疫苗/注射器计划量(剂次/支数)=上年度统计人口数×
流动人口系数×
接种剂次数×
损耗系数-上年底库存量(剂次/支数);
疫苗损耗系数:
主要根据疫苗规格确定。
疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷
疫苗实际接种人份数;
疫苗和注射器损耗系数参考标准为:
单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1);
2人份疫苗1.2;
3人份疫苗1.5;
4人份疫苗2.0;
大于等于5人份疫苗2.5;
注射器1.02;
计算年龄组人口数时,应采用最新统计人口资料计算;
并需考虑人口流动因素,“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1,根据实际人口流动情况进行估算;
制订疫苗使用计划时,除按上述公式计算外,还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。
填报日期:
年月日填报单位(盖章):
填报人:
年月疫苗和注射器领取计划表
.省市县
一类疫苗
单位
数量
备注
二类疫苗
领取数
B型流感嗜血杆菌疫苗
脊灰灭活(IPV)疫苗
口服轮状病毒活疫苗
23价肺炎疫苗
麻风疫苗
水痘疫苗
麻腮风疫苗
乙肝(20ug)
乙肝(60ug)
A+C流脑疫苗
流感疫苗(成人)
流感疫苗(儿童)
A+C流脑结合疫苗
四联疫苗
狂犬病疫苗
狂犬病人免疫球蛋白
乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制中心,其中接种情况由市、县级疾病预防控制中心每双月上报一次;
“库存数”、“计划领取数”单位:
疫苗为剂次,注射器为支。
年月日填报单位(盖章):
填报人
疫苗运输记录表
运输设备名称
冷藏方式
启运
到达
途中累计时间
时间
疫苗储存温度
环境
温度
发苗单位
发苗人
到达地点
收苗单位
收苗人
疫苗名称
生产厂家
批号
有效期
数量
出车前里程数
返回时里程数
行驶公里
送苗人
驾驶员
车辆及制冷情况
记录日期:
年月日
疫苗出入库登记表
疫苗名称:
进口/国产进口疫苗通关单编号
日期
入库数
(支/人份)
出库数
生产
企业
剂型
失效期
批签发合格证明编号
批准文号
(来源/去向)
单位
价格
(元/人份)
经手人
对方单位
累计库
存量(人份)
填表要求:
1、以支(或粒)为出入库单位,A群多人份疫苗应注明为“100支(5人/支)”。
2、疫苗出入库单、批签发按档案编号(年度—顺序号)专卷归档保存,疫苗入库时将出入库单编号记录在“入库数”下方,将批签发编号记录在“批签发合格证明编号”下方。
3、严格按照“近效期先出”原则,效期更近应先用,一个批号使用完后方可使用另一批号疫苗。
4、做到日清“月结”,月末最后一天那怕没有出库疫苗也要做到零出库结算,入库、出库分别填写,一栏只能填写一个批次疫苗。
注射器出入库登记表
批签发合
格证明编号
免疫规划疫苗/注射器破损报废登记表
疫苗
名称
报废(破损)原因
处理方式
经手人签字
单位负责人签字
备注
冷链设备档案表(各级通用)
设备名称:
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码:
设备来源:
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产企业:
设备型号:
出厂编号:
冷冻容积:
升
冷藏容积:
升
出厂日期:
年月日
到货日期:
启用日期:
收货人签名:
保管人签名:
当前使用单位:
当前状态:
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位(盖章)
①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表,设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改;
②容积单位全部换算为升。
冷链设备温度记录表(各级通用)
年月冷链设备名称:
设备使用单位:
记录日期
记录时间
温度(℃)
运转情况
记录人
冷藏室
冷冻室
上午
17
下午
18
19
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
四川省流动儿童流出/流入情况月报表
单位名称
流动儿童流出数
流动儿童流入数
外省
本省
本市
录入客户端软件数
合计
6-1常规接种率报表(本地/流动)
剂次
应种人数
实种人数
麻腮疫苗
麻疹疫苗
乙脑疫苗(减毒)
乙脑疫苗(灭活)
甲肝疫苗(减毒)
甲肝疫苗(灭活)
报告单位:
填报人:
填报单位:
户籍类型:
报告时间:
年月
6-2常规接种率报表
接种剂次数
7价肺炎疫苗
出血热疫苗
钩体疫苗
炭疽疫苗
风疹疫苗
狂犬病球蛋白疫苗
腮腺炎疫苗
狂犬病血清疫苗
伤寒疫苗
痢疾疫苗
布病疫苗
流脑A+C疫苗(结合)
鼠疫疫苗
流脑A+C+Y+W135疫苗
霍乱疫苗
森林脑炎疫苗
气管炎疫苗
甲乙肝疫苗
脊灰疫苗(灭活Salk株)
Hib疫苗
戊肝疫苗
轮状病毒疫苗
百白破IPV和Hib五联疫苗
流感疫苗
百白破Hib四联疫苗
流脑Hib联合疫苗
填报单位:
6-1接种率报表累计汇总表-1
所属地区
地区
应种数
实种数
接种率
总计
6-1接种率报表累计汇总表-2
含麻类疫苗
甲肝疫苗
6-2接种率报表累计汇总
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
编码*
□□□□□□□□-□□□□-□□□□
姓名*
性别*
1男2女
□
是否孕妇或哺乳期妇女
1孕妇2哺乳期妇女3均否
出生日期*
□□□□/□□/□□
职业
□□
现住址
联系电话
监护人
二、既往史
接种前患病史
1有2无3不详
如有,疾病名称
接种前过敏史
如有,过敏物名称
家族患病史
既往异常反应史
如有,反应发生日期
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写)
疫苗1
疫苗2
疫苗3
疫苗名称*
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 省市 免疫 规划 精细 管理 相关 报表