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(1)开放性骨折。
(2)伴有重要神经、血管、肌肉损伤。
(3)合并其它重要脏器损伤,病人一般情况尚可,手术后有利于搬动。
3.择期手术适应证:
(1)合并失代偿休克等极度衰竭的病人。
(2)没有急症手术客观条件。
(3)手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。
(4)关节内骨折。
(5)骨折不愈合或延迟愈合。
(6)对儿童慎重考虑。
4.手术方法选择:
(1)股骨粗隆间骨折:
可选用DHS、“γ”钉、锁定板等。
(2)股骨干中段以上骨折:
选用髓内针、钢板等。
(3)股骨干中段以下骨折:
可选用钢板、交锁钉、锁定板等器械。
(4)股骨髁及髁上骨折:
可选用“L”型钢板、“T”型钢板、DCS等。
5.辅助性治疗:
(1)抗生素。
(2)抗休克:
止痛、输血、补液。
(3)预防、防止并发症,老年患者术后及时应用低分子肝素,预防下肢深静脉血栓形成。
(4)针对其它器官、组织损伤应用药物。
(5)物理治疗。
(6)功能锻炼可用辅助设备、器械。
【疗效标准】
1.治愈:
不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。
2.未愈:
未达到上述标准。
【出院标准】
骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院,门诊随访。
颈椎病
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现为颈椎病。
1.年龄:
多发生于40岁以上。
2.病史:
缓慢,症状时轻时重,反复发作。
3.症状:
头、颈、肩疼痛;
上肢放射性麻木或疼痛;
下肢乏力,行走不稳;
大小便功能失常;
体位性眩晕或曾有猝倒发作;
眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。
【体格检查】
1.颈、肩部压痛点。
2.压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3.旋颈试验阳性。
4.四肢肌力减退,躯干感觉平面障碍。
5.病理神经反射征阳性:
霍氏征,巴氏征。
6.四肢肌张力增高,腱反射亢进。
【辅助检查】
摄颈部X光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。
【诊断和鉴别诊断】
1.一般原则:
(1)临床症状及影像学表现一致可确诊。
(2)有典型的临床表现而影像学正常,应除外其它疾病方可作出诊断。
(3)仅有影像学表现而无典型临床症状,诊断不成立。
2.分型:
(1)颈型:
(2)主诉头、颈、肩疼痛,并伴有相应的压痛点。
1)X光片显示颈椎不稳。
2)应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。
(3)神经根型:
1)典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围及颈脊神经支配的区域相一致。
2)压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3)影像学表现及临床症状相符合。
4)痛点封闭无显效。
5)除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病,如:
肿瘤,胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。
(4)脊髓型:
1)出现颈脊髓损害的表现。
2)X光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。
3)行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4)除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
(5)椎动脉型:
1)曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
2)旋颈试验阳性。
3)X光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。
4)多伴有交感神经症状。
5)除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6)除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。
7)行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
(6)交感神经型:
头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。
X片有颈椎失稳、退变表现,椎动脉造影阴性。
(7)其它:
如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗,只有少数病人需要手术治疗。
1.非手术治疗:
(1)颈椎牵引疗法:
用枕颌布带牵引,重量3~6公斤;
每日1~3次;
每次1/2~4小时。
(2)理疗。
(3)围领或颈托。
(4)药物治疗:
非甾体类消炎止痛药,维生素类药及中医中药。
2.手术治疗:
适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效,严重影响正常生活或工作者。
(1)前路术式:
目的是彻底减压、稳定颈椎。
(2)后路术式:
目的是扩大椎管,解除脊髓压迫,尽量减少颈椎后部结构的损伤。
【疗效及出院标准】
1.非手术治疗一般在门诊治疗,临床症状减轻或消失可认为显效。
疗效评估目前无统一标准。
2.手术治疗在术后拆线,无近期并发症可出院随访治疗。
疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。
腰椎间盘突出症
1.发病时间,是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
2.腰腿痛的位置、性质、持续时间、及运动的关系。
3.每次发作的诱因,既往的治疗情况。
4.是否出现大、小便障碍,鞍区感觉异常。
1.腰椎侧凸。
2.腰部活动受限。
3.压痛及骶棘肌痉挛。
4.直腿抬高试验及加强试验阳性。
5.感觉异常:
腰5神经根受累者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退;
骶1神经根受累者,外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
6.肌力下降:
腰5神经根受累者,踝及趾背伸力下降;
骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
7.反射异常:
骶1神经根受压,踝反射减弱或消失;
马尾神经受压,肛门反射减弱。
【辅助检查】
摄X光片、CT、MRI、X线造影,B型超声,电生理检查等。
【诊断及分型】
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。
常见分型:
1.膨隆型。
2.突出型。
3.脱垂游离型。
4.Schmorl结节及经骨突出型。
【鉴别诊断】
1.及腰痛为主要表现疾病的鉴别
(1)腰椎结核,腰椎肿瘤,常有典型的临床表现,利用影像学检查可协助诊断。
(2)腰肌劳损,棘上、棘间韧带损伤。
(3)第3腰椎横突综合征:
以第3腰椎横突尖压痛为典型表现,局部封闭效果好。
(4)椎弓根峡部不连。
(5)脊椎滑脱:
从X线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。
注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。
2.及腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
(1)神经根及马尾肿瘤,依据影像学予以鉴别。
(2)椎管狭窄症:
主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现,需仔细研判X线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。
约30~40%的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
3.及坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
(1)梨状肌综合征:
以臀部和下肢痛为主要表现,髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。
(2)盆腔疾病:
如肿瘤、炎症等。
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状,经严格非手术疗法,或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。
1.非手术治疗
(1)卧床休息:
必须坚持1周,之后带腰围起床作适度的活动。
(2)持续牵引。
(3)理疗。
(4)硬膜外封闭疗法:
曲安奈得40mg,加2%利多卡因4~6ml行硬膜外封闭注射,每7天1次,3次为一疗程,间歇2~4周可再用一疗程。
2.手术治疗
(1)目的:
解除压迫。
(2)原则:
有限术野,充分减压,维持稳定。
(3)常见术式:
1)椎板开窗椎间盘摘除术。
2)半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。
1.非手术疗法常在门诊进行,临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
病人术后临床症状逐渐消失,神经功能逐渐恢复,无近期并发症则为临床治愈,拆线后可出院,门诊随访。
骨及关节感染
1.二十四小时内必须完成病历采集。
2.病历采集的内容应包括⑴全身情况:
发热的性质、程度、诱因及有否寒战。
⑵局部表现:
患病关节疼痛的性质、程度,有无红、肿、热、痛。
关节处于什么被动位置,是否有关节脱位。
局部红、肿、热、痛、关节活动受限、局部压痛、被动活动时疼痛加剧。
1.化验:
白细胞计数明显增高,血培养常呈阳性。
2.X线检查:
早期可见关节肿胀,并有关节间隙增宽。
继而软骨下骨质疏松破坏,并逐渐出现增生和硬化。
晚期关节间隙变窄趋向消失,发生纤维性或骨性强直,部分可见骨骺滑脱或病理性脱位。
3.关节穿刺:
关节液检查是确诊的重要依据。
早期关节液可呈浆液性或混浊状,晚期则呈脓性。
涂片检查皆可见大量白细胞及细菌。
【诊断标准】
1.全身症状:
急骤发病、有寒战、高热、全身不适等菌血症表现。
2.局部表现:
受累关节剧痛,并有红、肿、热、痛。
由于肌肉痉挛,关节常处于屈曲位,久之可发生关节挛缩,甚至有半脱位或脱位。
早期根据全身症状和体征及局部表现,结合血白细胞计数、血培养、X线检查及关节穿刺,一般可作出明确诊断。
但须及风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和关节结核相鉴别。
早期诊断,及时正确处理。
1.全身治疗:
全身支持疗法和药物治疗同化脓性骨髓炎。
2.局部治疗:
(1)固定:
急性期应用石膏、夹板或牵引等法制动患肢,有利于减轻肌痉挛和疼痛、防止畸形,避免病理性脱位发生以及减少软骨破坏。
后期关节强直已不可避免时,应固定患肢于功能位。
(2)关节穿刺、冲洗:
先吸出关节内渗出液,然后以生理盐水冲洗,再注入抗生素。
一般每天冲洗一次,至关节液澄清和培养阴性为止。
此项治疗愈早期进行愈好。
(3)关节切开引流术:
经上述治疗病情仍不好转或关节液稠脓,则及时切开引流。
切开关节后,去除脓液及坏死组织,然后以生理盐水冲洗至引流液清晰,然后注入抗生素,缝合伤口;
关节周围软组织炎症肿胀明显者则应敞开引流。
3.恢复期治疗:
(1)功能锻炼:
一旦局部炎症消退,则应及时行主动肌肉收缩锻炼,如无不良反应,可开始进行自动关节运动(先行非负重锻炼)。
(2)牵引:
关节已出现畸形者,应以牵引法逐步纠正,而不宜使用强力手法纠正。
(3)后遗症治疗:
关节强直于功能位而无疼痛者,可不行手术治疗,但部分病例按患者职业或生活的要求,可行关节成形术甚或人工关节置换术。
但这类手术一般应在炎症完全治愈一年后才可施行。
关节强直于非功能位者,可采用截骨矫形术或关节融合术置强直关节于功能位,部分可采用关节成形术或人工关节置换术。
陈旧性病理性脱位多发生于髋关节,疼痛严重或需长时间站立工作者,可行关节融合术,根据病情也可选用人工关节置换术。
发病四周内症状消失,关节活动正常,化验及关节穿刺检查结果均正常,X线片显示关节间隙正常,关节面光滑,软骨下骨质无破坏,并经连续观察一年,症状无复发。
2.好转:
全身及局部症状好转、稳定,化验及关节穿刺检查结果均正常,关节僵硬,畸形或强直,偶有复发,X线片显示关节面不光滑,有软骨下骨质破坏。
3.未愈:
未达到上述标准者。
4.凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可出院,但要定期随诊。
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