有关麻醉药品登记的各种表格Word文档格式.docx
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说明:
此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
药品名称规格
报请时间:
计量
上年度
本年度原
本年度
单位
库存量
核定用量
增补用量
填报医疗机构(公章)医疗机构法定代表人(签章)
填报人:
年月日
表3
麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称:
期间:
品名
规格
目前已
购买量
总计
期间使用量
手术用
数量
表4
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
表
6
药品名称:
剂型:
规格:
生产单位:
日期凭证号批号有效期供货/领出
购进
质量
入库验收
验收
验收
复核
保管
情况
结论
人
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
单位:
日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结
基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要,医疗机构配备
些科室内,这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
报告部门:
报告日期:
年月日编号:
品名
剂型
生产单位
批号
有效期
不合格原因:
拟处理意见:
报告人:
复核人:
审批处理意见:
审批人:
审批日期:
年月日
(公
章)
处理结果:
经办人:
日期:
表8
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期药品名称规格单
位
空安瓿
是否为
原批号
交回部门
交回人
接
1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
单退库
品名剂型规格生产单位批号
位
数量
质量情况
退库原因
退库部门:
经手人:
复核人:
收药部门:
本表一式两份,退库部门和收药部门各一份。
10
麻醉药品废贴回收、销毁记录
科(区)名称:
贴剂名称:
贴
日期
回收
患者姓名
经手人
复核人
回收数
经手人
销毁
监销人
销毁数
结余数
麻醉药品废贴由各科区专人核对,损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理,科(区)护士长负责监督销毁。
11
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:
申请部门
单位
空安瓿的收
集起止日期
销毁物品名称
支
数
量
日
至
拟销毁地点
拟销毁
方式
经办人
联系电话
批准人:
二、空安瓶销毁清单
品名规格单位数量批号有效期生产单位
三、现场销毁记录
销毁日期:
年月日销毁地点:
销毁方式:
销
毁
人:
复核及监销人(卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字):
负责销毁的部门:
卫生行政部门:
(印章)(印章)
此表一式两份,医疗机构留一份备查,卫生行政部门存档备案。
12
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
医疗机构审批意见
(印章)
卫生行政部门意见
销毁日期
销毁地点
销毁方
特药管理员
卫生行政部门名称
现场负责人
卫生行政部门监销人
1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后,应在当地卫生行政部门监督下进行。
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的,应在相应单元格内注明“不
3、此表一式两份,医疗机构留一份备查,卫生行政部门存档备案。
13
麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单
失窃时间
失窃情况描述:
报告时间:
处理意见:
14
麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。
麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录
部门:
药品名称:
规格:
剂型:
单位:
时间
年
交班时数量
接班人
接班人
备注
月日时分
双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用
(上、下)半年报表
药品名称
初期库存
使用
期末
库存
填报单位(公章)填报人:
联系电话:
填报日期:
注:
1.填报数据为前年
11
20
日至本年
25
日、7
日至
月
日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
2.请各医疗机构于每年
日、11
日前将一式两份报表报卫生
局医政科。
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