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护理质量及持续改进讨论记录 164
科室护理质控年工作计划
科室护理质控年工作计划(续)
科室1-12月护理质量管理考核统计表
内容
合格率
项目
基础护理
特、一级护理
责任制整体护理
急救物品
无菌物品
护理文件书 写
技术操作
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
护理管理考核评分标准
考 核 项 目
扣分
组织管理50分
1
护理人员着装规范,发不过肩,不戴首饰,语言文明,态度和蔼,遵守劳动纪律,上班时间不扎堆闲聊,不玩手机
5
2
各种资料规范存档,各项制度执行落实到位,分层管理制度、核心制度掌握运用熟练,并有培训、考核
3
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等,并及时过更新
4
病房质控小组履行职责,自查并有记录,有可追溯的机制,持续质量改进。
护士长查岗落实到位,及时整改
7.5
工作有计划,重点及专业特点突出,各项工作按计划完成,记录及时准确,按时完成各项小结、总结,护士长手册书写及时
6
认真落实病房业务学习和层级培训计划并记录
7
护理查房、护理会诊、疑难病例讨论符合要求
8
护士长知晓本病房护理人员的资质与履职要求,掌握病房护理岗位和护士分布情况,并根据需要合理调配人员
2.5
9
病房有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程,执行护理不良事件报告制度、危机值报告制度
10
完善护理人员绩效考核制度并认真落实
物资物品管理30分
11
物资专人管理,规范存放
12
高危药品、备用药定位、定数,有卡片,标签醒目,用后及时补充。
毒麻药专人管理,加锁保管,交班并签字
13
药品存放符合要求、使用正确,用药剂量准确
14
抢救物品、器械管理规范,定位、定数,处于备用状态,每台仪器上有简易操作流程
15
医用冰箱专人管理、清洁卫生、物品分类存放、及时除霜温度符合要求
16
无菌物品、溶液、一次性无菌物品存放符合要求,每月进行预警(核对、登记),无过期、失效,重复使用的物品处理正确,洁净存放
病房环境管理20分
17
病房设施完好,整洁安静,井然有序,空气清新
18
走廊、值班室、各类办公室物品摆放整齐,清洁卫生
19
卫生间、杂物间、垃圾暂存间、库房物品定位,清洁卫生
20
护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求,空气清新,清洁卫生
优质护理服务暨责任制整体护理考核评分标准
基本要求10分
依法执业,根据患者病情、护理难度和技术要求及护士能力合理分工,分层使用,弹性排班,满足临床工作需要并兼顾护士意愿
护士熟悉分组护理制度,按护理级别巡视患者,发现病情变化做到“三及时”(及时报告医生、配合处理、准确记录)
基本项目40分
按要求整理病房,晨晚间护理符合要求
患者床单被套平整、干燥、无渣屑及污迹;
床下整洁
住院患者做到“三短”(指甲、趾甲、胡须)“六洁”(皮肤、手、足、口腔、头发、会阴)
压疮、跌倒、坠床高危患者有评估、措施落实,警示标识清楚;
有保证患者安全和保护隐私的措施
各种导管及引流管有标识及防脱警示,固定妥当、清洁、通畅
患者卧位舒适,符合治疗护理的要求:
按腕带使用规范佩戴腕带,使用约束带规范、松紧适宜
患者的治疗护理及时、准确,符合医嘱执行规范;
护理级别与其病情和自理能力相符,标识与医嘱相吻合
总体护理质量和效果好,考评激励机制体现优劳优酬
护理程序应用 30分
护士掌握并运用护理程序,根据患者的具体情况,准确评估,掌握患者“十知道”
护理诊断、问题准确规范,与患者需求符合
护理措施切实可行,并结合专科特点,为患者提供有针对性、人性化服务,工作内容包括:
病情观察、基础护理、治疗、康复指导、心理支持、健康教育
护士长每天评估病房重点患者,有调整护士的原则,交接班清楚
护士知晓并执行查对制度,及时观察、了解患者用药及治疗后反应
效果评价20分
患者知晓自己的责任护士
患者了解住院期间的安全注意事项及主要检查、用药
患者掌握相关护理知识、家属掌握照顾患者注意事项
患者对住院期间护理人员的态度满意
得分
基础护理:
满分50分,查基本要求和基本项目
特、一级护理:
满分80分,查基本要求、基本项目和护理程序应用
整体护理:
满分100分,查以上全部项目
护理文件书写考核评分标准
体温单25分
患者在院期间各项活动表述正确,入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间等按要求填写
按要求记录体温、脉搏、呼吸、药物试敏结果等、规范无遗漏
新入院患者当日有血压、体重(卧床),在院患者每周有一次血压、体重(卧床)记录,或遵医嘱
记录真实,准确
正确记录填写出量、入量、排便情况
医嘱单
5分
执行日期及时、准确、符合医学逻辑,执行者、核对者无漏签字
药敏试验结果标记及时、正确
评估单指导单15分
护理评估单和健康指导单无缺项、错项;
护理诊断使用医学术语
护理评估与患者实际情况相符
护理评估在患者入院后本班完成
护
理
记
录
单
50分
无错别字;
语言规范,使用医学术语
手术后记录符合要求;
各种管道护理正确,记录引流液的颜色、性状、引流量及管道的通畅
危重患者按要求记录;
准确记录生命体征及出入量;
因抢救未能及时记录,应在抢救结束6小时内(本班)据实补记;
时间记录体现到小时、分钟
护理记录及护理措施与病情相符;
能体现专科特点
及时记录预防跌倒、坠床、压疮、脱管等不良事件的护理措施
特殊检查、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事件,如用药及治疗反应、坠床、跌倒等随时记录
按输血规范准确记录频次及内容,尤其是输血过程有观察记录
动态记录压疮及存在压疮危险因素,如患者皮肤、卧位及翻身情况
患者转入、转出皆有记录
遵循客观、真实、准确、及时、完整原则,总体书写规范
输血首页5分
21
病案首页无空项
22
在输血前执行双人查对,填写时间并签名
护理管理考核评分表
合格数/检查数
/
日期
得 分
填表说明:
每月抽查2-3次 考核人:
考核时间:
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- 护理 活动 记录本