医疗质量安全核心制度范本Word下载.docx
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住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
3.对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可随时请主治医师、(副)主任医师或科主任查房。
4.对新入院患者,住院医师应在入院30分钟内查看患者,急症病人需立即处置。
主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见,(副)主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5.查房前要做好充分的准备工作,如病历、影像资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时,住院医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
6.查房内容:
(1)住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见,核查当天医嘱执行情况,主动了解患者病情变化及需求。
(2)主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。
尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与分析,听取住院医师意见,倾听患者的陈述,检查病历,了解患者病情变化并征求对医疗、护理等的意见,核查医嘱执行情况及治疗效果。
(3)(副)主任医师查房,重点解决疑难病例;
听取主管医师的汇报,审查新入院、危重患者的诊断、诊疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历。
具备条件的科室积极开展外语查房、教学工作等。
三、会诊制度
1.门诊会诊:
(1)首诊医师应在以下情形请他科医师对患者进行会诊:
①首诊为住院医师,综合病史、查体、辅助检查,考虑排除本科疾病,或合并患有他科疾病,先请本科主治医师职称及以上医师会诊,考虑有非本专科疾病,请其他科会诊。
②首诊为主治医师职称及以上医师,经问诊、查体或辅助检查后,考虑患者有非本专科疾病,或合并他科疾病,可直接请他科主治及以上职称医师会诊。
③首诊为住院或主治医师时,考虑本科疑难或复杂疾病,需请本科高级职称医师会诊。
(2)会诊前,首诊医师应做好以下工作:
①规范书写门诊病历,标明会诊的科室及会诊目的。
②做必要的辅助检查。
③向患者或家属解释清楚,告知到他科会诊的目的和程序,取得理解与配合。
④患者的流转:
A.患者一般状态较好,可自行前往他科会诊。
B.患者一般状态差,应先联系好会诊医师,由导诊员护送。
C.患者为急诊,且可以转送,应陪送到急诊科,做好交接手续。
D.患者为急危重患者,不宜立即转运,应请相关专科医师到场会诊,并实施救治,待病情稳定后交由相关专科医师。
(3)会诊医师应做好以下工作:
①详细询问病史,认真体检,提请必要的辅助检查,综合分析,明确诊断,予以治疗。
②前往会诊的医师应为主治及以上职称医师,会诊前做好本科工作交待。
③到他科会诊,患者病情较复杂,以本科疾病为主的,应先收治入院,若病情危重,则先实施救治,待适于转运时,护送到病房。
(4)门诊多科会诊:
①首诊科室报告门诊部,门诊部主任到场,或委派专人到场,组织会诊。
②门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释,取得理解与配合。
③对急危重患者先实施救治,待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。
2.急诊科会诊:
(1)急诊患者出现以下情形需要急诊科首诊医师请他科医师会诊:
①经过询问病史、查体、辅助检查初步排除本专科疾病。
②患者合并其他专科情况,需要综合治疗。
③患者病因难以明确,如发热、昏迷、腹痛等病症;
危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。
(2)首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作:
①根据患者或家属的主诉书写急诊病历,准确并及时记录生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等。
②为明确诊断,做必要急诊化验、影像检查(CT、MRI、超声等),为诊断提供参考依据,并视病情进行必要的紧急处置:
外伤止血包扎,骨折简单固定,建立输血输液通路,心肺复苏等。
③向患者或家属做好解释说明工作,取得理解与配合。
(3)会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作:
①到达时限:
会诊医师在急诊室值班的,应立即到场;
会诊医师在病区当班的,应在接到电话后10分钟内到场。
②综合首诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科体检、各种检查结果,做出初步诊断,给予正确处置:
病情较轻的患者可留急诊用药观察;
病情较重或诊断不明确的患者,建议入院进一步检查治疗;
病情危重的患者,应现场与首诊医师共同实施抢救,如气管切开、气管插管、心肺复苏等。
(4)出现以下情形,会诊医师要及时请上级医师到场解决问题:
不能明确诊断;
会诊后经过用药及处置,患者病情未见好转。
3.病房会诊:
(1)科间会诊:
①会诊的提出:
A.涉及其他学科的诊治问题,在本学科无法解决的病例,可提出科间会诊。
B.主管医师经医疗组长或科主任同意后填写会诊单,会诊单内容应详实,便于会诊医师充分掌握患者的信息,进行正确的分析。
C.会诊可分急会诊和普通会诊,一般情况下施行普通会诊。
普通会诊的含义是:
其他科情况为次要矛盾,可择期诊疗;
患者病情较轻,生命体征平稳。
如需指定医师会诊,发会诊单前应该先联系会诊医师。
②急会诊(病区)的条件:
A.患者病情突然变化,疑似合并其他学科疾病。
B.患者合并他科疾病,有加剧趋势,需紧急治疗。
C.危重症患者抢救,需要他科协助。
③会诊前准备:
主管医师及时记录病程,详实反映患者病情变化,各种检查结果附于病历中,与患者或家属沟通,取得理解与配合。
④会诊到达时限:
A.普通会诊:
48小时内完成。
B.急会诊:
自接到急会诊单或电话请求,会诊医师必须于10分钟内到达现场。
⑤对会诊医师的要求:
A.必须为本院的主治及以上职称医师。
B.如会诊医师对患者的诊治不明确,应请本专业的上级医师前来会诊,解决问题。
C.病区急会诊,值班医师如为住院医师,可先行会诊,会诊后必须向上级医师请示再实施诊疗方案。
⑥会诊:
A.会诊医师了解病情,汇总信息,提出诊疗意见,在会诊单中详细记录。
B.邀请会诊病区的医师应陪同会诊,做必要的病史补充。
⑦会诊后:
主管医师及时记录会诊情况,向患者或家属告知会诊意见,主管医师执行会诊意见,特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。
(2)院际会诊:
①会诊提出:
A.疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后,诊断仍不明确,或治疗上仍存在困难的病例。
B.少见罕见的疑难疾病。
C.需手术指导的病人、或家属提出需外请专家手术的病人。
D.医疗组填写会诊申请单,经科主任同意,报医务处。
E.医务处与拟邀请会诊医师所在医院的医务部门电话联系,请求落实,并告知时间与地点,简介患者病史等情况,陈述会诊目的。
②会诊前准备:
A.向患者及家属告知会诊的目的,征得同意并签字。
B.主管医师完成各种记录,各项检查结果附于病历中,影像等资料收集齐全。
③会诊:
A.医务处长或委托人协调并落实会诊人员。
B.提请会诊的科室主任主持,主管医师详细报告病史,提出需解决的问题,医疗组长做病情补充。
C.会诊医师了解病情,提出诊治意见。
D.医务处处长或分管院长总结。
④会诊后:
A.主管医师将会诊意见详细记录于病历中。
B.执行会诊意见。
C.主治及以上职称医师向患者或家属告知会诊结果,签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。
四、分级护理制度
1.分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和(或)生活自理能力进行评定并确定实施不同级别的护理。
分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2.根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级,Barthel指数评估细则如下:
(1)评估内容:
共10项,包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。
(2)评估时机:
入院、病情变化时、手术后、出院前。
(3)评估方法:
直接观察或访谈。
(4)评定结果:
重度依赖:
总分≤40分,全部需要他人照护;
中度依赖:
总分41~60分,大部分需他人照护;
轻度依赖:
总分61~99分,少部分需他人照护;
无需依赖:
总分100分,无需他人照护。
3.护士根据Barthel指数评估量表进行评估,当班完成并记录护理单中,汇报主管医生或值班医生,医生根据患者病情和(或)生活自理能力开立护理级别医嘱。
4.护士根据医嘱,添加或更改患者床边级别护理牌,并以患者病情和生活自理能力为依据,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
5.护士长定期检查护士对住院患者Barthel指数的正确性及患者需求满足情况。
6.特级护理:
(1)符合以下情况之一的患者,可确定为特级护理:
①维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;
②病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;
③各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
(2)护理要求:
①严密观察患者病情变化,监测生命体征。
②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
③根据医嘱,准确测量出入量。
④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。
⑤保持患者的舒适和功能体位。
⑥实施床旁交接班。
7.一级护理:
(1)符合以下情况之一的患者,可确定为一级护理:
①病情趋向稳定的重症患者;
②病情不稳定或随时可能发生变化的患者;
③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
④自理能力中度或重度依赖的患者。
①每小时巡视患者,观察患者病情变化。
②根据患者病情,测量生命体征。
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
⑤提供护理相关的健康指导。
8.二级护理:
(1)符合以下情况之一的患者,可确定为二级护理:
①病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;
②病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;
③病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖的患者。
①每2小时巡视患者,观察患者病情变化。
④根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。
9.三级护理:
病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者
护理要求:
①每3小时巡视患者,观察患者病情变化。
④提供护理相关的健康指导。
10.生活护理质量标准:
①床铺平整、清洁、无碎屑、无尿渍、无血渍、枕头舒适。
②卧位舒适、符合病情和治疗要求。
③口腔清洁,无口臭,妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
④指、趾甲、须发:
洁净。
⑤会阴、肛门:
清洁、无异味。
⑥皮肤:
清洁、完整无破损。
⑦满足患者进食的需求(鼻饲等)。
⑧满足患者排泄、进水的需求。
⑨根据肢体功能,协助和指导适当的功能锻炼。
五、值班、交接班制度
(一)值班制度
1.医院实行一线、二线、三线值班制。
原则上一线班为住院医师,二线班为主治医师,三线班为副主任医师及以上人员。
2.各科室根据实际工作需要,安排一线、二线或三线班。
3.一线班医师原则上实行24小时负责制,二线、三线班确保通讯设施24小时开通,随叫随到,及时参加医疗抢救工作。
4.值班医师在下午下班前15分钟接受各级医师交办的医疗工作,巡视病房,了解危重患者病情,做好床头交接及病程记录。
5.值班医师负责科室医疗工作和患者临时性情况处理,对急诊入院患者及时检查、书写病历,并予必要的医疗处理,遇有疑难问题时应请示上级医师处理。
6.各科值班医师必须在值班室留宿,不得擅自离岗,护理人员唤请时应立即前往诊视。
因工作暂时离岗,除标明去向外,还需告知联络方法及号码,离岗呼叫不到而影响抢救工作的要追究责任,承担后果。
7.值班人员不得私自调班,原则上不安排参加择期手术,情况特殊而参加者,必须由同级或高一级医师代班,并通知当班护士和科室相关人员。
8.50岁以上女性、55岁以上男性原则上不安排值班。
各科低年资医师在参加值班前,需向医务处申请,经医务处审批后方可上岗。
(二)交接班制度
1.各班医师应按时交接班,接班医师听取交班医师当班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。
2.对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。
交班医师应将患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。
3.各病区设交接班记录本,将危重、Ⅰ级护理、手术当天、新入院患者的情况进行床头或书面交接班,其他需要观察、注意病情变化的患者,也需书面交接班,明确职责。
值班人员离岗前,必须向当班医师进行交接班。
4.每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
5.门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转科、麻醉科护送术后患者时,应由医护人员护送至病区,并进行床头交班。
6.每天晨会交接班由科主任或护士长主持,时间为8点,特殊科室时间自定。
7.检验、放射、药房等科室值班人员遇重要情况亦应进行书面交接班。
六、疑难病例讨论制度
1.凡遇入院七天内未明确诊断、治疗方案不确定、疗效不确切等疑难病例均应组织科内疑难病例讨论。
2.科内疑难病例讨论由科主任或副高以上医师主持,召集科内医师、护士长或责任护士参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
3.诊断未明确、治疗方案不确定、疗效不确切、病情严重、出现严重并发症等病例需组织全院疑难病例讨论,由所在科室提请医务处,科主任或医务处主持。
4.主管医师须事先将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
讨论时,主管医师应作好书面记录,并将讨论情况记录于病历内。
记录内容包括:
讨论日期、主持人、参加人员及其专业技术职称、病情报告及讨论目的、参加人员具体讨论意见及主持人小结意见等,主持人小结意见记录于病程录中。
七、急危重患者抢救制度
1.对急危重患者应积极进行救治,正常上班时间由医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医疗总值班、医务处或院领导参加组织。
2.主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
3.在抢救急危重症时,必须严格执行抢救规程,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
在抢救过程中要做到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
4.抢救室设备齐全,性能良好。
急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
抢救工作结束后,及时清理各种物品并进行初步处理,做好各项登记。
5.总结抢救中经验和教训,以利改进工作。
八、术前讨论制度
1.对下列情况必须进行术前讨论:
①医院规定的中等以上手术;
②致残(毁损性)、重要器官摘除手术;
③重大、疑难、病情复杂、手术风险高的手术;
④非计划性二次手术;
⑤多科联合重大疑难手术;
⑥新开展的手术。
2.术前讨论由副高以上医师或科主任主持,科内医师参加,手术医师、护士长或责任护士必须参加。
3.讨论内容包括:
诊断及其依据,术前准备情况,手术指征,手术方案及注意事项,手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施和替代方案,麻醉方式的选择,手术室的配合要求,术后注意事项,患者思想情况与要求等。
4.术前讨论需记录参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名、参加讨论者签名。
主持人小结意见记入病程录。
5.对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天上报医务处,邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前评估。
6.对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂者,必要时请医务处参与二次谈话。
7.对于疑难、复杂、重大手术需经医务处或分管院长审批备案后方能实施。
九、死亡病例讨论制度
1.死亡病例讨论一般情况为患者死亡1周内进行,特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论。
2.死亡病例由副高以上医师或科室主任主持,科室医护人员参加,也可邀请相关科室医师参加,特殊情况请医务处派人参加。
参加人员要签名并注明职称与专业。
讨论日期、入院诊断、诊疗过程、死亡原因、死亡诊断、抢救经过和经验教训。
主管医师汇报病例,包括:
入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。
医疗组长或主治医师补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。
其它医师发表对死亡病例的分析意见。
主持人对讨论意见进行总结。
4.讨论内容经整理后,以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中。
十、查对制度
1.临床科室:
(1)处理医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
(2)执行医嘱时要进行“三查七对”:
操作前、操作中、操作后;
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
(3)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
(4)给药前,需询问有无过敏史;
使用毒、麻、精、放类药品时需经过两人核对;
要注意药品有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
使用多种药物时,要注意配伍禁忌。
(5)输血时要严格进行“三查八对”:
查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好;
对床号、住院号、受血者和供血者姓名、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。
2.手术室:
(1)手术患者一律实行手术安全核查制度,未经术前确认不得实施任何麻醉和手术操作。
(2)接收患者时,根据病历及患者识别带查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药(药物试验结果)。
(3)手术前,手术者、麻醉师、手术护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方法及麻醉用药,并填写《手术风险评估表》与《手术安全核查表》。
(4)术前、缝合皮肤前与缝合后清点所有敷料和器械数,并记录签名。
3.药房:
(1)配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
(2)发药时,查对姓名、性别、年龄、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;
查对药品有无变质,有效期;
交代用法及注意事项。
4.血库:
(1)血型鉴定和交叉配血试验,需两人“双查双签”,一人工作时要重新核对一次。
(2)发血时,要与取血人共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、血型、交叉配合试验结果、血液有效期、血液质量并签名。
5.检验科:
(1)采取标本时,核对科别、床号、姓名、检验项目。
(2)收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(3)检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
(4)检验后,核对科别、姓名、住院号、床号、检验项目、检验结果等。
(5)发报告时,核对科别、姓名、住院号、床号等。
6、病理科:
(1)收集标本时,核对科别、姓名、性别、住院号、标本名称并进行编号。
(2)制片(诊断)时,核对编号、标本种类、临床诊断等。
(3)发报告时,核对科别、姓名、性别、住院号、标本名称、诊断等。
7.放射科:
(1)检查时,核对科别、姓名、年龄、住院号、片号、检查部位、检查目的等。
(2)治疗时,查对科别、姓名、年龄、住院号、片号、治疗部位、条件、时间、角度、药品名称及剂量等。
(3)发报告时,核对科别、姓名、年龄、住院号、片号、检查部位、检查或治疗结果等并双签名。
8.理疗科及针灸科:
(1)治疗时,核对科别、姓名、性别、治疗部位、种类。
(2)低、中频治疗时,查对极性、电流量、次数。
(3)高频治疗时,检查体表、体内有无金属异物。
(4)针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
9.消毒供应室:
(1)器械包消毒前,查对品名、数量、清洁度。
(2)发器械包时,核对品名、消毒日期、有效期、外观。
(3)收器械包时,查对品名、数量、清洁度。
10.特检科(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等):
(1)检查时,核对科别、床号、住院号、姓名、性别、编号、临床诊断、检查部位、检查目的。
(2)诊断时,核对科别、床号、住院号、姓名、性别、编号、临床诊断、检查部位、检查目的、检查结果。
(3)发报告时,核对科别、床号、住院号、姓名、性别、编号、临床诊断、检查部位、检查目的、检查结果并签名。
十一、手术安全核查制度
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
3.手术患者均应配戴标示有
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