皮肤性病科5个卫办医政发154号Word格式文档下载.docx

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非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、卡马西平、曲马多、加巴喷丁等，用药时间视病情而定。

3.神经营养药：

甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等，用药时间视病情定。

4.糖皮质激素：

泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天。

5.免疫调节剂：

胸腺肽、丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。

6.局部药物：

炉甘石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用止痛剂等，用药时间视病情而定。

7.抗生素：

必要时使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。

8.物理治疗：

可选用氦氖激光或半导体激光、紫外线等，治疗时间视病情而定。

9.支持治疗及并发症的治疗。

（八）入院后复查的检查项目。

面继发感染者根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。

（九）出院标准。

1.皮疹痊愈：

无水疱、皮疹或创面已结痂。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.神经痛剧烈、常规治疗无效者，需请神经内科或镇痛科会诊协助治疗。

2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。

二、带状疱疹（不伴有并发症）临床路径表单

适用对象：

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成住院病历

□完成初步的病情评估和治疗方案

□患者或其家属签署“告知及授权委托书”

□上级医师查房

□根据实验室检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划

□必要时请相关科室会诊

□签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□皮肤科护理常规

□普食

□抗病毒剂

□止痛药

□营养神经药

□局部药物治疗

□物理治疗（必要时）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜。

（必要时）

□创面细菌培养及药敏试验（必要时）

□免疫增强剂（必要时）

□止痛药（必要时）

□糖皮质激素（必要时）

□相关科室会诊（必要时）

主要

护理

工作

□进行疾病和安全宣教

□入院护理评估

□制定护理计划，填写护理纪录

□静脉取血（当天或明晨取血）

□指导病人进行心电图、胸片等检查

□观察患者病情变化

□填写护理纪录

□创面护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第3-6天

住院第7-14天

（出院日）

□注意观察皮疹及疼痛变化，及时调整治疗方案

□观察并处理治疗药物的不良反应

□患者或其家属签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书”（泛发性或出血坏死型患者需使用丙种球蛋白疗法时）

□主治医师进行诊疗评估，确定患者是否可以出院

□完成出院小结

□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

□并发恶性肿瘤的患者告知其前往相应科室治疗

□抗生素：

根据创面培养及药敏结果用药

□丙种球蛋白（必要时）

□停糖皮质激素（根据病情）

□停止痛药（根据病情）

□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）

□停/调整抗生素（根据创面培养及药敏结果）

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

□指导患者办理出院手续

□出院后疾病指导

病情变异记录

皮肌炎/多发性肌炎临床路径

一、皮肌炎/多发性肌炎临床路径标准住院流程

第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10：

M33）

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《多发性肌炎和皮肌炎诊治指南》（中华医学会风湿病学分会，2004年）

1.对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难、呼吸肌无力。

2.血清肌酶升高，特别是肌酸磷酸激酶（CK）升高。

3.肌电图异常。

4.肌活检异常。

5.特征性的皮肤损害（眶周水肿伴暗紫红皮疹、Gottron征等）。

符合1-4条中任何3条或以上可确诊多发性肌炎，同时有第5条者可诊断为皮肌炎。

1.糖皮质激素。

2.免疫抑制剂。

3.大剂量静脉丙种球蛋白。

4.支持疗法。

5.皮疹的治疗。

6.合并症的治疗。

（四）标准住院日为14-28天。

M33皮肌炎/多发性肌炎疾病编码。

（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；

（2）血液学检查：

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）24小时尿肌酸、24小时尿肌酐；

（4）X线胸片、心电图。

2.根据病情选择：

（1）肌电图、肌肉活检；

（2）肌肉MRI、超声心动图、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）；

（3）肿瘤相关筛查：

肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜。

（七）药物选择与使用时机。

1.糖皮质激素：

泼尼松/甲泼松龙等，用药时间视病情而定。

2.免疫抑制剂：

可选用环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等，用药时间视病情而定。

3.根据病情可选用大剂量静脉丙种球蛋白，用药时间为3－5天或视病情而定。

4.针对皮疹可选择羟氯喹、沙利度胺及外用制剂等。

5.根据病情选择用药：

（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等；

（2）抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；

（3）支持疗法、对症治疗等。

6.危重病情的抢救：

（1）机械通气；

（2）抗呼吸、循环衰竭药物等。

（八）住院期间检查项目。

1.必须复查的检查项目：

（2）血清肌酶谱、肝肾功能、电解质、血糖；

（3）24小时尿肌酸、24小时尿肌酐。

2.根据患者病情选择复查痰液细菌培养及药敏试验、血气分析、胸部影像学检查等。

1.临床症状好转。

2.血清肌酶恢复或接近正常。

3.糖皮质激素可改为口服。

4.没有需要住院处理的并发症。

1.伴有合并症如恶性肿瘤，或其他并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。

2.对常规治疗效果差，需延长住院时间。

3.如发生呼吸衰竭，需行机械通气治疗，延长住院时间，增加住院费用。

二、皮肌炎/多发性肌炎临床路径表单

14-28天

住院第3-7天

□完成病历

□完成初步的病情评估

□签署“告知及授权委托书”、“病危通知书”（必要时）

□请相关科室会诊

□根据检查结果完成病情评估并制订治疗计划

□患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”

□观察肌力、血压、体温等

□根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案

□防治药物的不良反应

□签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书”（使用丙种球蛋白疗法者）

□饮食（根据病情）

□血、尿、大便常规及隐血

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查

□24小时尿肌酸/尿肌酐

□肌电图、肌肉活检（必要时）

□肌肉MRI、心动超声图、肺功能（必要时）

□肿瘤标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜（必要时）

□糖皮质激素（视情况）

□糖皮质激素（视病情）

□免疫抑制剂（视病情）

□保胃治疗

□支持治疗

□合并症治疗

□选择行B超、CT、MRI、消化道钡餐或内窥镜（必要时）

根据痰液培养及药敏结果用药（有肺部感染者）

□吸氧（有呼吸困难者）

□机械通气（有呼吸衰竭者）

□痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者）

□血气分析（有呼吸衰竭者）

□复查大便常规及隐血、肌酶谱、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、24小时尿肌酸/尿肌酐

□制订护理计划

□帮助病人完成辅助检查

住院第8-13天

住院第14-28天

□注意观察肌力、血压、体温等

□根据病情变化调整糖皮质激素的剂量

□根据痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药（有肺部感染者）

□观察和处理治疗药物的不良反应

□签署“接受化疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者）

□上级医师诊疗评估，确定患者是否可以出院

□糖皮质激素：

剂量调整

□免疫抑制剂（必要时）

□抗生素（必要时）

□复查血常规、尿常规、大便常规及隐血

□复查肌酶学、肝肾功能、电解质、血糖

□复查24小时尿肌酸/尿肌酐

□复查痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者）

□胸片

□复查血气分析（必要时）

□通知出院处

□帮助患者办理出院手续

寻常型天疱疮临床路径

一、寻常型天疱疮临床路径标准住院流程

第一诊断为寻常型天疱疮（ICD-10：

L10.0）

1.外观正常的皮肤发生松弛性水疱和大疱，Nikolsky征阳性。

2.常伴发口腔黏膜损害。

3.病理：

伴有棘层松解的表皮内水疱。

4.直接免疫荧光：

IgG沉积于表皮细胞间。

5.血清间接免疫荧光：

天疱疮抗体阳性。

1.糖皮质激素为首选药物。

4.血浆交换疗法。

5.抗菌药物。

6.支持疗法。

7.创面处理。

（四）标准住院日为21-28天。

L10.0寻常型天疱疮疾病编码。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）皮肤活组织病理学检查及直接免疫荧光法、血清间接免疫荧光法检测天疱疮抗体及滴度；

（4）创面细菌培养及药敏试验；

（5）胸片、心电图。

2.根据患者病情选择：

肿瘤筛查：

肿瘤抗原全套、B超、内窥镜及其他影像学检查如CT或MRI（胸腔、腹腔、盆腔、后腹膜等）。

为首选药物，可选择泼尼松、甲泼尼松、地塞米松等，用药时间视病情而定。

选择硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤及环孢素等，用药时间视病情而定。

3.大剂量静脉丙种球蛋白,用药时间为3－5天。

4.血浆交换疗法，每周1-2次。

5.局部药物：

抗菌药物溶液和/或软膏、糖皮质激素软膏等，用药时间视病情而定。

6.选择用药：

（2）抗生素：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据创面培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；

（3）抗真菌药物：

必要时使用，用药时间视病情而定。

7.支持治疗，注意纠正低蛋白血症、保持水电解质和酸碱平衡。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血清间接免疫荧光查天疱疮抗体滴度；

（3）创面细菌培养及药敏试验。

痰液细菌培养及药敏试验（继发肺部感染者）、痰液/粪便真菌涂片及培养（肺部/肠道二重感染者）。

1.皮疹控制：

无新发水疱、糜烂面好转无感染。

2.糖皮质激素可改为口服。

3.没有需要住院处理的并发症。

1.对常规治疗效果差，需适当延长住院时间。

2.继发严重感染者（如败血症等）。

3.出现应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的并发症，需要进行相关的治疗。

4.伴恶性肿瘤，转至其他相应科室诊治。

二、寻常型天疱疮临床路径表单

21-28天

住院第2－6天

□签署“告知及授权委托书”、“接受糖皮质激素治疗知情同意书”、“病危通知书”（重症者）

□上级医师查房，完善诊疗计划和抢救措施

□根据辅助检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划

□签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书”（必要时）

□观察生命体征及皮疹变化

□患者或其家属签署“接受化疗知情同意书”（必要时）

□请相关科室会诊（必要时）

□饮食：

视情况

□支持治疗（必要时）

□局部治疗、口腔护理（有黏膜损害者）

□皮肤病理活检及直接免疫荧光

□天疱疮抗体及滴度

□必要时肿瘤抗原及标志物、B超、内窥镜、CT或MRI

□糖皮质激素

□保护胃粘膜

□血浆交换疗法（必要时）

□白蛋白/血浆（必要时）

□口腔护理

□制订护理计划，填写护理纪录

□指导病人到相关科室进行检查

□创面及腔口护理

□病危者记24小时出入液量

住院第15-28天（出院日）

□注意观察生命体征及皮疹变化，及时调整治疗方案

□观察疗效，观察和处理药物的不良反应

□上级医师评估患者可否出院

□糖皮质激素调整剂量

□调整免疫抑制剂（必要时）

□停用/调整抗生素（根据病情）

□局部治疗

□复查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖

□血清间接免疫荧光查天疱疮抗体滴度

□复查创面细菌培养及药敏试验

重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹

临床路径

一、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径标准住院流程

第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹（ICD-10：

L51.1/L51.2）

1.明确的近期用药史。

2.有一定的潜伏期。

3.起病突然、进展迅速，皮疹呈泛发、对称性分布，伴有粘膜损害。

4.伴发热等全身症状。

重症患者判定：

1.重症多形红斑/Stevens-Johnson综合征；

2.大疱表皮坏死松解症。

1.停用可疑致敏药物。

2.糖皮质激素。

4.免疫抑制剂。

5.促进药物排泄。

7.局部治疗及护理。

L51.1/L51.2重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹。

（六）入院当日。

1.所必须的检查项目：

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图。

2.创面细菌培养及药敏试验（创面破溃疑有感染者）。

2.支持治疗：

维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低蛋白血症，补充能量。

3.大剂量丙种球蛋白治疗，用药时间为3-5天。

5.皮肤粘膜护理和局部治疗。

使用时按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据创面/痰液细菌培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；

用药时间视病情而定（伴有真菌感染者）；

（4）合并症的治疗。

（八）入院后必须复查的检查项目。

1.血常规、尿常规、大便常规及隐血。

2.肝肾功能、电解质、血糖。

3.血液、痰液及分泌物细菌和真菌培养，药敏试验。

4.胸部X片。

1.皮疹基本痊愈，创面愈合无感染。

1.继发严重感染者（如败血症），需反复多次行病原学检测及药敏试验，致住院时间延长。

2.伴有肝、肾、心、脑、胃肠道、血液系统等多器官严重损害，需进行相应的治疗。

3.由于应用糖皮质激素引起的并发症，如高血糖、电解质紊乱、消化道出血、继发感染、二重感染等，需要进行相关的