手术室工作制度Word格式.docx

手术室工作制度Word格式.docx

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3、按“手术室人员更衣着装要求”更衣，且只能在更衣室内进行。

4、将自己的全部物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，严禁在更衣柜外挂放物品。

6、离开洁净区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、口罩必须放入有标识的污物桶内，不得随意丢弃。

7、更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、拖鞋分别放入相应污桶内，将钥匙交给前台工作人员换回胸卡方可离开手术室。

8、手术室衣裤严禁穿回病房。

9、白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进入其它区域。

10、更衣室内禁止吸烟。

送手术通知单制度

1、上午十一点前送次日手术通知单，周一手术应在周五上午十一时前送至手术室，急诊手术在术前三十分钟送通知单或电话通知手术室值班人员。

2、手术通知单上项目要填写完整，字迹清楚。

3、手术通知单上要有科主任签名，如科主任外出应由科室负责人代签。

4、本科的手术通知单科主任或住院总要按规定排序。

5、做好术前各项检查。

输血前检查要如实填写，否则影响手术室正常工作秩序。

手术室护理管理制度

查对制度

1.患者查对确认制度与流程：

依据手术通知单和病人病历查对，内容包括：

病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、用药、医学影像资料等。

接患者之前：

手术室工作人员与病房护士共同查对，此外还必须与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。

每日晨择期手术接入手术室后：

夜班护士负责查对患者信息

进入手术间之后：

麻醉医生、巡回护士查对患者信息。

麻醉之前：

手术医生与麻醉医生、巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、标识”的再次确认并签字。

昏迷及神志不清的病人应通过腕带上的信息及与陪伴的亲属进行查对。

手术者切皮前：

手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对，确认之后方可切皮进行手术。

2.手术物品清点查对制度与流程

1）清点内容：

手术中无菌台上的所有物品。

2）清点时机：

手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

3）清点责任人：

洗手护士、巡回护士。

4）清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点，准确记录，特别注意（特殊器械上的螺丝钉）器械上的小部件是否完好，确保物品的完整性。

5）手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

6）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再进行清点。

7）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

8）手术结束前严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。

9）进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

10）手术过程中增加的物品应及时清点并记录，手术台上掉落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

11）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

感染监测制度

1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组。

2、设立感染监测员，经培训后上岗。

3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。

4、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与改进措施。

5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。

6、监测内容如下：

1）每季做手术间空气培养、物体表面细菌培养监测一次。

2）每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生外科手消毒细菌培养监测一次。

3）每月对使用中内镜器械细菌培养监测一次。

4）每周对使用中台式消毒锅生物学监测一次。

5）每月对使用中的消毒液进行细菌培养监测一次。

手术室业务学习及考核制度

1、由负责人根据科室工作需要及提高科室整体理论水平的需要制定相应的业务学习计划，安排科室人员轮流讲课，每月一次。

2、安排基本技术操作培训课，要求人人参加培训，并由护士长及业务学习负责人对全体护理人员进行考核，并有记录。

3、积极安排人员参加医院组织的学术活动及授课。

4、鼓励护理人员积极撰写论文。

手术室消毒隔离制度

1.手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。

2.手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。

拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

3.进入手术室必须更换手术用拖鞋、衣、裤、帽。

贴身内衣不可外露。

外出必须更换外出衣、外出鞋。

4.手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

5.感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。

遇有特殊菌种如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

6.严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌间。

进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。

7.一切清洁工作均应湿式打扫。

各手术间物体表面及地面每晨用热水擦拭。

每台术后手术间需清洁、消毒。

每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（灭菌后物品、使用中消毒液、外科手）。

每季做物体表面、空气培养一次。

8.每周做生物学监测，每月做细菌培养。

符合要求后方可进行灭菌工作，并有记录。

9.所有高压灭菌包内应放置化学指示卡，保外用3M指示胶带封口，经灭菌后均变为黑色，证明灭菌合格，方可使用。

低温等离子灭菌的器具，应使用专用材料灭菌包装，灭菌后指示胶带、指示卡均变为黄色，证明灭菌合格，方可使用。

10.手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按灭菌先后排序依次使用。

灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

1）棉布包装材料：

温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天，包布一用一清洗。

2）一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：

有效期可相应延长至半年。

硬式内镜清洗消毒的标准操作规程

准备：

1、工作人员及清洗设施准备工作

1）清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防水隔离服、口罩、面罩、手套等。

2）具备一定的基本清洗消毒设备，包括专用流动水清洗消毒槽、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、各类清洗刷、纱布等。

3）清洗消毒剂:

包括多酶清洗液、75%乙醇以及适用于内镜的消毒剂。

2、清洗消毒操作流程

1）预洗:

硬式内镜使用后，将内芯从镜鞘中抽出，放入清洗槽内在流动水下彻底冲洗，以去除表面血液、粘液等残留物质。

2）酶洗：

（1）将镜头、镜鞘、内芯、导光束（除连接部）等浸没于（按说明书配置）酶清洗液内5-10分钟，浸泡时注意要将管腔内充分注入酶清洗液，并拆卸操作部的螺丝等可拆卸的配件。

（2）用清洁软毛刷在液面下彻底刷洗器械的轴节部、弯曲部、管腔内，刷洗时注意避免划伤镜面，并且必须两头见刷头，然后洗净刷头上的污物；

在液面下用清洁纱布清洗管腔、镜头、导光束（除连接部）等表面。

注意清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷定期消毒。

3、清洗消毒

1）多酶清洗液浸泡后的内镜，用流动水冲洗内镜的外表面，用高压水枪反复多次冲洗管道内腔，以去除残留在管道内的多酶清洗液及松脱的污物。

2）将镜鞘、内芯及附件等整齐排列于清洗筐内，选择适宜的清洗消毒程序，进入清洗消毒机内清洗消毒。

3）镜头、导光束等流动水冲洗后用软布将其擦干，用75%乙醇消毒外表面。

包装要求

将清洗后的内镜放入干燥柜内彻底烘干，工作人员检查核对器械无误后，选择适宜的包装材料和灭菌方法。

无菌物品的保管原则

1、无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。

2、无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持柜厨清洁、干燥。

3、无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序排列，先灭菌的先用，日期近的排在后面，排列整齐清楚，以便于保管和使用。

4、无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破损情况下保存7天，过期或包布受潮应重新灭菌。

5、无菌包一经打开，4小时内有效，过期重新灭菌。

6、无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，应在4小时内用完，不用则弃去。

7、消毒用的碘伏及酒精应密封、阴凉，避光保存，启用时应注明开启日期、时间、开启后有效时间，消毒用碘伏、酒精纱布应现配现用。

手术室无菌间制度

1、此场所是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡与此工作间无关的人员禁止出入此处。

2、保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全，无误可靠。

3、负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。

4、有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。

5、做到出入库定时并有计划，认真填写出入库记录。

手术物品清点查对制度

1、所有手术均应清点物品，并记录。

清点时机：

手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。

清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、线轴；

血管吻合术应增点血管针、血管夹；

心脏手术应增点阻断管、阻断绳、排气针头，灌注针头等。

2、手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净。

3、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。

如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。

4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。

包括切下来的脏器。

5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。

纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。

6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。

7、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。

8、带学生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。

进修生单独上台时，巡回护士负全部责任。

9、术中放在伤口内的纱布、纱垫，器械护士要提示医生共同记住。

10、缝针用后及时别在持针器上或放在吸针板上，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒碗内，手术结束后交由器械护士带出手术间处理。

11、一例手术两次清点物品时要求：

1）食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。

2）双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。

但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。

3）直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。

手术标本送检制度

1、手术中切取的标本由器械护士妥善保管，不得遗失。

2、手术标本离体30分钟内，由手术医生将标本置于标本袋内，粘贴病人信息及标本名称，然后用10%甲醛固定标本并登记签名

3、若为特殊感染手术标本应贴标识注明，密封存放。

4、将标本与病理检验申请单一同放在“手术标本柜内”。

5、每天下午由专人负责查对并将标本交于专职人员送至病理科（登记本、检查单与标本），与病理科人员认真交接，并签名。

6、节假日期间，标本未能送至病理科的，要严格交接班制度。

输血查对登记制度

1、输血前必须由巡回护士和麻醉医生查对病人科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、交叉配血结果、抽血日期、血袋号、用血量，用血类别等，无误后双方在血交叉单签字，贴上血袋条形码便注明日期、时间。

2、输血时严格执行无菌操作，根据医嘱调节滴速。

3、输血过程中严密观察病人，出现输血反应（如发抖寒战、荨麻疹等）及时报告麻醉医生并协助处理。

4、有输血反应时填写输血不良反应单，并由麻醉医师签字。

5、输血后的血袋和输血不良反应单，应统一放于科室指定地点，由专人负责送血库统一处理。

手术室交接班制度

〔晨间交接班制度〕

1、每日8：

00交班（周二、周四大交班），由夜班护士向全体护士交前夜间急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。

2、交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用情况。

3、交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接。

4、值班者交夜间手术须按统一模式，使用医学术语填写交班本，字迹整齐清晰，准确真实。

5、护士长布置当天工作及传达有关通知。

6、参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交内容，以便做好准备。

〔术中交接班制度〕

1、手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作。

2、洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所台上物品数量。

如出现问题，交班后由接班者负责。

3、交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。

4、急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清时（如胸腔堵塞、脑内堵塞）不允许交接班；

常规手术原则上不交接班。

手术室安全制度

1、定期组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。

2、按手术通知单接病人，手术室巡回护士、麻醉师和手术医师应按三方核查表进行核对，内容包括：

科别、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型等，确认后签字。

3、查检病人更衣情况，有无假牙及首饰。

4、术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。

术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。

5、定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床。

6、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。

7、术前应检查手术室内各类电器的性能状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀，术中使用手控电刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。

放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。

8、术中输血用药严格执行三查八对。

用血必须有输血治疗同意书并及时记录于麻醉记录单上。

9、术中所需用物必须有二人认真清点记录签名，数量无误才能关闭切口。

增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。

11、接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受第二位病人入室。

12、严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于洗手护士暂存保管。

13、值班人员在当班期间应注意查看水电、门窗、各通道等，发现安全隐患及时处理，上报。

14、专人专职保养维修室内电器设备。

15、使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。

16、严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存。

氧气应远离易燃易爆物品。

17、建立健全防火制度，要求人人掌握灭火器的使用方法。

人人熟悉安全通道及安全门的使用方法。

18、加强消防器材和安全设置的使用管理，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。

始终保持手术室消防器械、安全门等设置完好无损，安全通道畅通，保证安全门随时可以开启。

19、发生火灾时应立即发出警报，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。

20、私人贵重物品严禁带入手术室或自行保管好，丢失时请上报保卫处。

22、除本室值班者外，其它人不可留宿。

有特殊情况。

手术室差错事故汇报制度

l、在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。

2、发生护理差错或事故的当事人应在24h内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。

发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24h内上报于护理部，护理部核实后及时报院部。

3、发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。

4、根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。

5、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。

6、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。

7、建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录差错或事故内容，由护士长负责安排组织讨论，当事人做出口头及书面检讨，并备案归档。

8、强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核。

9、实习护生发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护生酌情分别承担一定责任

10、手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施。

并立即报告医务科、护理部、院感办及有关领导。

11、工作中发现疑难、意外，或手术器械、仪器设备被损坏时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。

手术病人术前访视制度

1、术前一日由巡回护士根据手术通知单填写术前访视单楣栏各项目，下午2：

30以后携带术前访视单到病区访视病人。

2、向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择地向病人交待必要事项并对病人进行评估。

3、灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。

根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。

4、由于术前访视认识了病人的整体客观特征（尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免“手术病人错误”的事故。

5、访视单每日由专人负责整理保存。

术前访视应达到提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。

接送病人制度

A：

接病人制度

1、接前核对

手术室工人拿手术病人接送单接病人时核对各项信息包括手术间号、手术次序、病区、床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称，查看输血前检查。

接入手术室后巡回护士再次核对。

2、病室巡回护士核对

⑴与腕带核对、姓名、性别、年龄、住院号。

⑵查病历是否已给术前用药，并与病人核对。

（3）如有假牙、发卡、贵重物品如钱、手机、手表、饰品等要取下，交与家属保管，携带病历，X线片。

3、检查交换车确保安全，使病人平卧车上，推车平稳，途中注意观察病人情况。

4、病人至手术室门口要戴一次性帽子，步行病人还应更鞋入内。

5、由麻醉医生、巡回护士、器械护士共同将病人移至手术床上，交换车放于指定处整理整齐。

所携带的病历、X线片、药品等交于巡回护士。

6、病人自己鞋子及衣服交于病人家属。

B：

送病人制度

1、术后将病人移至交换车上，移动时要平稳。

由麻醉医生、手术医生与护士共同护送。

2、护送途中注意观察病人呼吸、脉搏等的变化，注意保暖。

固定病人，尤其是神志不清或者躁动的病人。

勿使针头脱出或液体外漏。

3、向病房或监护室护士交接：

交待病情，如病人是否清醒，术中是否平稳等；

交待液体、药名、用量及输液情况；

交接病历、X线片等，病房护士接后填写“手术室与病房（ICU）病人交接记录单并签全名。

●4、病人送回将交换车整理整齐放于指定处，手术室所有物品均须带回。

手术患者入室标准

●择期手术患者应具备：

1、整套病历内容：

首页内容、签字项目、输血前检查结果，输血申请手续齐全。

2、携带入室的物品必须符合本院的相关规定（外带药品、器械及介入物质等）。

3、病人术前一日洗澡或擦澡（病情许可情况下）、更衣、剪指甲，术日贴身穿干净病号服（不穿内衣裤）。

禁止化妆、戴饰物、，去掉假牙、义肢等。

4、胃肠道手术要有胃管，并确保引流通畅。

5、携带抗生素有过敏试验结果并确切。

手术室卫生清扫要求

1、手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐。

2、每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭手术间窗台、地面、无影灯、敷料桌、托盘、输液架、麻醉机、手术床及走廊地面等，每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。

手术结束后手术间行终末消毒，特殊感染（气性坏疽、阮毒体、不明原因感染）用10000mg/L有效氯消毒液进行地面及房间物品的擦拭，根据感染种类参照各类感染手术的处理原则。

3、每周六手术结束后彻底清扫消毒，包括擦净柜内物品、手术间内各台面、手术床、墙壁、天花板、门窗等，每季手术间分别做空气培养、监测一次。

4、为了防止交叉感染，各手术间固定专用清扫物品，手术室的医用垃圾应装入黄色垃圾袋中，使用过的清扫用具要浸泡消毒清洗晾干备用。

5、特殊感染手术（气性坏疽、阮毒体、不明原因感染）非一次性用物，手术结束后遵循消毒——清洁——再消毒原则。

手术交换车的管理

1、手术交换车分为一般手术交换车和特殊感染手术交换车。

2、手术交换车所用床单、被套用后应及时更换。

3、每日手术前用清洁毛巾进行湿式擦拭，当日手术结束后更换车上床单、被套，并用500mg/L有效氯进行擦拭备用，特殊感染手术交换车消毒按特殊感染种类分别处理。

4、注意事项

⑴病人上交换车前，先固定好车架，躺好后竖起床档。

⑵运送过程中至少应有两人，麻醉师在车前，观察病人呼吸，气管插管等情况，护士在后，观察液体是否通畅，保证病人安全。

手术室患者识别制度

1、术前接患者时应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、腕带（尤其是神志不清、昏迷、小儿、聋哑）、手术名称及部位、麻醉方式。

2、检查各项化验检查、术前配血、术前用药、药物过敏实验结果。

3、病人入室后,麻醉诱导之前,手术医生、麻醉医生、巡回护士、患者四方再次进行核对，确认患者身份、手术部位、手术方式。

4、皮肤切开之前，手术医生、麻醉医生、巡回护士再次对患者的身份、手术部位、手术方式、手术体位等进行确认。

5、患者离开手术室手术医生、麻醉医生、巡回护士再次对患者的身份、手术部位、手术方式、等进行确认。

6、核对无误后，认真填写医院手术安全核对表。

7、手术结束，由巡回护士填好术后交接单，送病人回病房（ICU），与病房护士做好交接，核对无误后签字记录。