护理质量管理制度Word文档下载推荐.docx

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负责消毒隔离质控

魏宁（内科副护士长）：

负责病房管理质量与急救药械质控

三、护理质量管理委员会职责

1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。

2.制定和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制定质量安全管理方法。

3.每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时召开护理质量安全分析会，对存在的问题进行分析讨论，提出有针对性的改进措施并督促落实。

4.对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。

5.负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。

引导和督促各项防范措施预案的落实，定期督查。

四、护理质量安全控制目标

1.病区管理合格率（合格率为90分）≥90%

2.基础护理合格率（合格率为90分）≥90%

3.特一级护理合格率（合格率为90分）≥90%

4.急救药品、器械完好率为100%

5.消毒隔离合格率100%

6.护理人员“三基”考试合格率（80分为合格）100%

7.护理文件书写合格率（95分为合格）≥95%

8.护理技术操作合格率（90分为合格）100%

9.护理服务满意度≥95%

10.护理事故发生率0

11.年度褥疮发生率0

12.健康教育覆盖率90%

13.不良事件上报率100%

五、工作方法

1.建立以病区护士长自控，互相检查的护理质量管理方法。

2.制定或指导切实可行的护理质量检查标准，及时组织各护理单元学习质量控制标准，并加以落实。

3.制定每月质量检查重点，指导、督促各护理单元实行护理质量自查，帮助他们解决在实施过程中遇到的困难。

4.建立护理不安全事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，减少护理不安全事件的发生。

5.每月组织召开“护理安全会议”和“护理缺陷分析会议”各一次。

6.护理质量安全管理流程

①.科护士长每周根据护理部制订的质控标准，带领本病区的质控小组进行质量安全自查，讨论以后填报《质量检查反馈表》于本月20日前向护理部上交。

同时每月召开科内讨论分析会，分析原因，改进方法。

②.护理部每月不定期组织质量督查，并根据病区上报的内容进行分析汇总，反馈、改进。

③.质控护士长每天检查各病区危重病人，了解护理措施落实情况，解决疑难问题，必要时组织护理会诊。

④.护理部护士长在重大节日前进行质量综合检查并记录。

六、护理缺陷、纠纷、事故防范要求

1、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

2、病房管理应用“五常法”（即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律），使各类物品、药品放置有序，确保患者用药安全。

3、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。

4、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按规范要求书写危重患者护理记录及一般患者护理记录。

5、进行各项护理操作时，要严格按医疗护理常规进行，必须执行查对制度。

6、进行各项护理操作前履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、有创操作等履行签字手续。

7、护理人员应不断更新专业知识，努力提高专业技术水平。

院科两级定期考核。

8、对专科开展的新项目、新技术应及时制定护理常规，并使护理人员能够遵照执行。

9、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态。

护理人员必须熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

10、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。

11、按规定认真交接班，危重患者、新入患者、年老体弱、手术后特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、住院期间保证患者安全，防止各种意外发生。

13、按合疗医保有关规定及陕西省医疗项目收费价格规定合理收取费用。

不得多收、漏收、私自分解项目收费。

执行“一日清单”发放制度。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，伤害患者及相关人员。

15、如出现护理缺陷、护理纠纷，按规定及时上报科室领导及护理部。

发生护理过失事故后，责任者在3天内向护理部提交有关事件的书面经过和检查。

科室发生一般过失和缺点3天内进行讨论、整改并记录。

发生严重过失和事故的24小时内进行讨论、整改并由记录。

发生过失的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现或他人举报，按情节轻重给予处分。

七、各级护理缺陷及投诉的防范要求

（一）轻度护理缺陷防范

1、严格遵守各项规章制度及各项护理操作规程，规范护士行为。

2、科室质控活动落实到位，做到环节及终末质量控制。

3、建立护理缺陷登记表，每周检查及时反馈，并实行激励机制,奖罚分明。

（二）中、重度护理缺陷的防范

1、科室每月召开护理缺陷分析会一次，失误者讲述发生过程（时间、如何发生的）分析发生的原因，制定预防措施，及时消除再发根源。

2、护理部每季度听取各科发生缺陷的次数、缺陷内容，分析是共性还是个案，组织护士长讨论分析，以实例教育大家，实事求是总结教训。

（三）护理纠纷防范

重视纠纷存在的客观性，做到及时上报不隐瞒

1、培养护士责任心及交流沟通能力，护、医、患之间形成良好的治疗护理氛围。

2、提高护士主动服务意识，端正服务态度。

3、加强安全知识，法律知识学习，提高规范保护意识。

云阳中心卫生院

总护理部

三、护理质量检查管理制度

一、目的：

检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。

二、适用范围：

护理质量管理小组检查全院护理工作质量。

三、护理质量检查小组组成

党敏（总护士长）：

组员：

齐艳丽（骨外科护士长）：

四、检查方法：

护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。

对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。

五、职责

1.消毒隔离检查小组：

每月对消毒隔离质量、进行检查、分析、总结及反馈。

2.基础护理与危重患者检查小组：

每月对基础护理质量、危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.护理文书质量检查小组：

每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。

4.技术考核与整体护理质量检查小组：

每月对技术操作、整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.病房管理与急救药械检查小组组成：

每月对病房管理、急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

六、工作程序

1.消毒隔离质量检查

（1）病房的检查项目包括：

无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。

（2）质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

（3）对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。

2.急救药品器械检查

（1）检查项目包括：

氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

（2）急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

（3）急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。

3.基础护理质量检查

新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

（2）基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

（3）基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。

上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

4.危重患者护理质量检查

特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。

（2）危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

（3）危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。

上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科室。

5.护理文书质量检查

护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

（2）护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

（3）护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。

6.技术考核

（1）技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。

（2）技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

7.病房管理质量检查

护士长管理、病房环境、服务质量。

（2）病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

（3）病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。

8.整体护理质量检查

（）检查项目包括：

入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。

（2）整体护理质量检查组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。

（3）整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

9.护理质量管理小组每月召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。

护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。

10.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。

云阳中心卫生院

总护理部

四、护理质量管理工作质量标准

目录：

一、护士长工作质量标准

二、护理质量管理小组质量标准

三、护理人员服务质量标准

四、基础护理质量标准

五、特、一级护理质量标准

六、整体护理质量标准

七、健康教育管理标准

八、消毒隔离质量标准

九、护理安全管理标准

十、临床护理教育管理标准

一、护士长工作质量标准

项目

标准

护 

理质量管理

1.根据护理部工作计划，制定出本科室年、季、月护理工作计划，并有具体的周安排，月重点。

2.有月小结、季度小结、半年总结、年工作总结。

1.严格按质控标准定期检查病室的护理工作，使护理各项质量指标达标。

2.准确及时传达医院和护理部有关制度和要求，按时保质完成上级安排的工作任务。

1.参与并指导重危、大手术及抢救病人的护理。

2.积极参加疑难病例、重大手术的讨论、掌握新仪器的操作方法。

3.对现存或潜在严重并发症的病例，要求请上级护师会诊，全面保障病人的护理措施到位。

1.有不良事件的预案及防范措施，对发生不良事件如实及时上报，并按规定处理。

2.每月召开科室护理质量分析会、安全会议各一次，有记录。

1.护士长每日三次查房

2.每月对病区护理质量全面检查一次，发现问题及时进行纠偏处理。

业务培训

1.每月组织科内业务学习至少2次，有记录。

2.每周业务和管理查房各一次。

每月召开家属座谈1次，有记录。

3.每月技术操作培训和考核至少2项技术，有记录，有成绩单。

人力资源管理

规章制度齐全，岗位职责明确，无超范围执业及无注册护士单独执业事件。

定期召开科内护士会议，及时与个人沟通，并有记录。

指导并鼓励护士撰写论文，科室每年至少发表论文一篇。

定期对护士进行绩效考评，并按工作情况予以奖惩。

重视护士整体素质培养，督促并指导护士正确运用护理程序开展工作。

工作手册

及时、准确、完整记录护士长工作手册，语句简练通顺、字迹整洁，无涂改。

每月20日前交总护理部，由本人书写。

安全

1.严格执行我院“安全管理制度”工作要求.

2.参加护理部组织的夜查房及节假日安全查房，并做好记录

保证病人安全，防止发生坠床、烫伤、跌倒。

安排落实各类仪器、设备的保养与维修，急救药品、物品随时处于应急状态。

杜绝变质过期药品。

优质护理

实行责任制整体护理，APN排班。

岗位职责明确，分工合理。

基础护理工作扎实，专科护理到位。

危重患者护理措施及时、全面、正确。

二、病房管理质量评价标准

1.各项护理标记齐全、醒目（床头卡、护理级别，饮食，整体护理小组门栏一览表，药物过敏标志）

2.有陪伴管理制度，并有专人负责；

每月召开工休一次，有记录和反馈意见，并有改进措施及落实情况。

3.卫生宣传栏结合季节与专科特点，每月更换1期，并有记录。

4.办公室用具定点位置；

非办公用品禁放；

无私人物品。

5.保持病区安静、整洁；

做到窗户明净，无积尘、蜘蛛网、无异味。

6.每周更好被服1次；

如有污染及时更换。

7.护理业务学习及护理查房按护理常规结合病人落实，并有记录。

8.一次性物品按计划领用、数字清楚、做好记录，结余数不能超过领用的10%，每月有小结。

9.病区不得使用电热杯等电器。

10.实行整体护理，明确各级人员职责实行弹性排班，人员配备合理。

三、护理质量管理小组质量标准

1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。

4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理训练有计划有落实措施；

护理规范化培训和继续护理学教育率100％。

四、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

（1）注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。

（2）将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。

（3）及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧95％。

五、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；

床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理（含晨午间护理）。

六洁：

口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门；

三短：

头发短、胡须、指（趾）甲短；

四无：

无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；

四及时：

巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；

一保持：

各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：

床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95％。

六、特、一级护理质量标准

（一）特级护理质量标准

1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率≧90％。

（二）一级护理质量标准

1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95％。

七、整体护理质量标准

1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育资料。

2、患者入院后作入院介绍。

3、按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。

4、护士对所负责的病人做到九知道（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果），分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。

5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。

出院时向患者进行康复护理指导，定期随访。

八、健康教育管理标准

1、科室有常见病标准健康教育资料。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

6、健康教育质量达标率≥90％。

九、消毒隔离质量标准

（一）一般标准

1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

3、存放无菌物品（含无菌液）的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；

启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶（含瓶内水及连接管）、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。

（二）治疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。

（三）病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。

（四）污物处理

1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。

（五）便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。

（六）常规物品灭菌合格率100％。

十、护理安全管理标准

1、明确责任。

实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。

2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，

三预：

预查、预想、预防；

四抓：

抓易出事故的人、时间、环节、部门；

两超：

超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。

在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十一、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：

新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、有完善的考核和评价标准。

6、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。

五、护理工作质量标准

目录：

一、人员

二、病人护理质量

三、消毒隔离

四、护理文书（略）

五、急救药械

六、病房环境及安全管理

（一）护士素质

仪表：

1．仪表端庄，着装规范。

护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。

2．春、秋、冬季穿长袖工作服，工作裤、工作鞋。

夏季穿短袖工作服，