医疗费赔偿协议书文档格式.docx

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2、甲方一次性补偿乙方误工费;

如10天×

20元=200元整;

3、甲方一次性支付治疗费（换药费）如100元整

4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

5、本协议得双方签字生效。

年月日

×

工伤死亡赔偿协议书

1、李×

，王×

之子。

2、李×

之夫。

身份证号码：

………。

3、张×

之母。

有限责任公司法定代表人：

，职务：

。

丙方：

，身份证号码：

甲方李×

之妻王×

系乙方工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，因医治无效于年月日死亡。

为妥善解决王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。

所需丧葬费用由乙方支付。

（全部救治费用已由乙方支付。

二、赔偿金额：

乙方向甲方之张×

支付赔偿金壹万元;

向甲方之李×

、李×

支付赔偿金******元。

除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

年月日前支付张×

全部赔偿金壹万元，支付李×

部分赔偿金伍万元;

年月日前支付李×

剩余全部赔偿金*****元。

四、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、

误工费（每天50元）、公证费、律师费。

五、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

丙方：

医疗事故赔偿协议书

_______________（医疗机构）

_________________（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额1、医疗费：

元;

2、误工费：

3、住院伙食补助费：

4、陪护费：

5、残疾生活补助费：

6、残疾用具费：

7、丧葬费：

8、被抚养人生活费：

9、交通费：

10、住宿费：

11、精神损害抚慰金：

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：

元（不超过2人）合计：

元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

年月日本文系华律网收集整理，转载请注明出处:

篇二：

医疗事故赔偿协议书范本格式

姓名：

年龄：

性别：

身份证号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：

元;

2、误工费：

3、住院伙食补助费：

4、陪护费：

5、残疾生活补助费：

6、残疾用具费：

7、丧葬费：

8、被抚养人生活费：

9、交通费：

1籍贯：

住址：

10、住宿费：

11、精神损害抚慰金：

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：

元（不超过2人）

合计：

元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

代理人：

日期：

日期：

注：

具体条款根据不同情况可以增减

2篇三：

医疗事故赔偿协议书1

协议书

_________________________________（医疗机构）

___________________________________（患方）

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

______________住址：

____________________________

____________________________

电话：

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：

乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。

乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条违约责任：

如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方

闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

医疗纠纷赔偿协议书1

医疗纠纷赔偿协议书

水城矿业集团中心医院（医疗机构）

彭传凤（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准（试行）》等的规定，参照《贵州省2011年道路交通事故损害赔偿项目标准》和《特区人民政府办公室关于印发六枝特区提高农村居民最低生活保障标准工作实施

方案

的

通知

》（六府办〔2012〕29号）中的相应标准，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况姓名：

彭传凤，年龄：

60，性别：

女，籍贯：

贵州省六盘水市六枝特区，身份证号：

，现住址为六盘水市六枝特区龙场乡陇木村四组。

住院号：

未治愈。

二、双方共同认定的医疗事故等级：

患腰椎3椎和4椎骨结核，2011年04月11日入住六盘水市矿务局总医院（当时59岁），经过该院专家会诊后，决定手术。

于是于2011年05月06日走上手术台手术。

手术后到现在，该病人“伤口不会愈合，大小便失禁，下肢瘫痪，一直卧病在床，上肢肌力萎缩”。

四、赔偿数额

元：

按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。

结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

31458元/年*1年＝31458元3、住院伙食补助费：

（计算时间截止5月3日共365日）＝30元/天×

365=10950元4、陪护费：

陪护费：

患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

31458元/人/年*2人*1＝629165、残疾生活补助费：

根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；

但是，６０周岁以上的，不超过１５年；

７０周岁以上的，不超过５年。

注意：

此处不作伤残等级鉴定的话，不好计算

7、被抚养人生活费：

以残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。

对不满16周岁的，扶养到16周岁。

对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；

但是，60周岁以上的，不超过15年；

70周岁以上的，不超过5年。

乙方配偶今年岁，丧失劳动能力。

《特区人民政府办公室关于印发六枝特区提高农村居民最低生活保障标准工作实施方案的通知》（六府办〔2012〕29号）标准为每年1520元。

1520元/年*＝

8、交通费：

凭票据9、住宿费：

凭票据

10、精神损害抚慰金：

按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。

造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。

10058元/年*3年＝30174元

以上十项合计：

万仟佰拾元整（￥元整）

以上款项于2012年月日前由甲方一次性给付。

六其他1、患者出院时由甲方直接派送车辆接送。

2、由甲方联系市外三级甲等医院为乙方继续治疗。

所需费用由甲方负担。

篇三：

医疗事故赔偿

1、医疗事故赔偿协议书

xx（医疗机构）

xx（患方）

xx

籍贯：

住址：

xx元；

xx元（不超过2人）

xx元

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

2、医疗事故赔偿协议书

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币xx元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起xx日内，乙方收到款项后另行出具收据。

乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本

款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。

第七条违约责任：

如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

3、医疗事故赔偿协议书

（患方）

一、患者基本情况

入院诊断：

1、大面积头皮撕脱伤。

2、多处软组织损伤。

3、左侧第1肋、右侧第12肋骨骨折。

4、多处软组织损伤。

5、高血压2级。

二、医疗事故原因：

三、赔偿金额：

四、上述协议经双方签字或盖章后生效

4、医疗事故赔偿协议书

xxx

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

二、支付数额：

****元

三、付款时间：

***年***月***日