医院信息系统基本功能规范Word格式文档下载.docx
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证合理的资金投入,这是保证系统建设成功的必要条件。
医院信息分类:
医院信息应该以病人医疗信息为核心,采集、整第十条
理、传输、汇总、分析与之相关的财务、管理、统计、决策等信息。
医院信息
总体可分为临床信息与管理信息两大类。
医院信息系统运行基本要求:
操作系统、数据库、网络系统的第十一条
选择要求安全、稳定、可靠,开发单位应提供该方面的保证,并提供技术培训、
技术支持与技术服务。
系统须设置初始化及各级权限管理。
●系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。
●小时”安全运行,并有冗余备份。
247系统须保证“天●系统具有友好的用户界面,必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式,●以便提高操作速度,减少两者互换带来的不便。
要求系统数据处理必须准确无误,否则为不合格产品。
●医院信息系统开发应提供以下技术文档:
第十二条
总体设计报告1.
需求分析说明书2.
概要设计说明书3.
2--
详细设计说明书4.
数据字典5.
数据结构与流程6.
测试报告7.
操作使用说明书8.
系统维护手册9.
系统运行的维护与管理:
系统在运行过程中,必须建立日志管第十三条
理、各项管理制度及各种操作规程。
系统维护应包括工作参数修改、数据字典
维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备
份和恢复、故障排除等。
医院方必须考虑整个系统每年维护费用的投入。
本规范所指医院信息系统是在网络环境下运行的系统,因此各第十四条
模块之间要实现数据共享,互联互通,清晰体现内在逻辑联系,并且数据之间
必须相互关联,相互制约。
医院自身的目标、任务和性质决定了医院信息系统是各类信息第十五条
系统中最复杂的系统之一。
本《医院信息系统基本功能规范》根据数据流量、
流向及处理过程,将整个医院信息系统划分为以下五部分:
临床诊疗部分1.
药品管理部分2.
经济管理部分3.
综合管理与统计分析部分4.
外部接口部分5.
各部分功能综述如下:
第十六条
一、临床诊疗部分
临床诊疗部分主要以病人信息为核心,将整个病人诊疗过程作为主线,医
院中所有科室将沿此主线展开工作。
随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行
产生并处理与病人诊疗有关的各种诊疗数据与信息。
整个诊疗活动主要由各种
与诊疗有关的工作站来完成,并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统
计、分析等。
此部分包括:
门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、
3--
至3临床检验系统、输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。
(见第
章)9第
二、药品管理部分
药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用。
在医院中药品从入库到出
库直到病人的使用,是一个比较复杂的流程,它贯穿于病人的整个诊疗活动中。
这部分主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。
共分为两部分,一部分是
基本部分,包括:
药库、药房及发药管理;
另一部分是临床部分,包括:
合理
章)(见第10用药的各种审核及用药咨询与服务。
三、经济管理部分
经济管理部分属于医院信息系统中的最基本部分,它与医院中所有发生费
用的部门有关,处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据,并将这些数
据整理、汇总、传输到各自的相关部门,供各级部门分析、使用并为医院的财
务与经济收支情况服务。
包括:
门急诊挂号,门急诊划价收费,住院病人入、
章)17(见第11至第出、转,住院收费、物资、设备,财务与经济核算等。
四、综合管理与统计分析部分
综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理,并将医院中的
所有数据汇总、分析、综合处理供领导决策使用,包括:
病案管理、医疗统计、
章)21至第院长综合查询与分析、病人咨询服务。
(见第18
五、外部接口部分
随着社会的发展及各项改革的进行,医院信息系统已不是一个独立存在的
系统,它必须考虑与社会上相关系统互联问题。
因此,这部分提供了医院信息
至22系统与医疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗咨询系统等接口。
(见第
章)24第
系统中各部分的详细功能规范,详见各章中的要求。
各章中的第十七条
功能要求属基本功能,允许系统在此基础上增加功能。
数据、数据库、数据字典编码标准化第二章
4--
医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息第一条
及相关的管理信息而建立的人机系统。
数据的管理是医院信息系统成功的关键。
数据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。
医院数据库是以病人医疗数据为主,并包括相关的各种经济数据第二条
以及各类行政管理、物资管理等数据的完整集合。
数据库应包含医院全部资源
的信息,便于快速查询,数据共享。
数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小,医院的经济实力以及考
虑到医院今后的发展来确定。
数据库的设计和使用必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、第三条
安全性及保密性。
在网络环境下,需要使用多种技术手段保护中心数据库的安
全。
数据的安全性、保密性应符合国家的有关规定:
.中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例1
.中华人民共和国保密法2
.中国计算机安全法规标准3
在国家没有制定电子文档合法性相关法律之前,医院必须保留纸张文档作
为法律依据。
医院信息系统数据技术规范要求:
第四条
.数据输入:
提供数据输入准确、快速、完整性的操作手段,实现应用系1
统在数据源发生地一次性输入数据技术。
.数据共享:
必须提供系统数据共享功能。
2
.数据通信:
必须具备通过网络自动通信交换数据的功能,避免通过介质3
(软盘、磁带、光盘……)交换数据。
.数据备份:
具备数据备份功能,包括自动定时数据备份,程序操作备份4
和手工操作备份。
为防止不可预见的事故及灾害,数据必须异地备份。
.数据恢复:
具备数据恢复功能,包括程序操作数据恢复和手工操作数据5
恢复。
.数据字典编码标准:
数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数据字6
典、地方标准数据字典和用户数据字典。
为确保数据规范,信息分类编码应符
合我国法律、法规、规章及有关规定,对已有的国标、行业标准及部标的数据
5--
使用允许用户扩充的标),不得自定义。
字典,应采用相应的有关标准(见附录
准,应严格按照该标准的编码原则扩充。
在标准出台后应立即改用标准编码,
如果技术限制导致已经使用的系统不能更换字典,必须建立自定义字典与标准
编码字典的对照表,并开发相应的检索和数据转换程序。
医院信息系统保密安全防范措施。
第五条
.系统必须有严格的权限设置功能。
为方便用户,此设置应尽可能灵活。
1
.数据安全:
系统应具备保证数据安全的功能。
重要数据,系统只能提供2
有痕迹的更正功能,预防利用计算机犯罪。
.重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。
从数据输入、处理、存3
储、输出严格审查和管理,不允许通过医院信息系统非法扩散。
.重要保密数据,要对数据进行加密处理后再存入机内,对存贮磁性介质4
或其它介质的文件和数据,系统必须提供相关的保护措施。
门诊医生工作站分系统功能规范第三章
《门诊医生工作站分系统》是协助门诊医生完成日常医疗工作的计第一条
算机应用程序。
其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗
处置、手术和卫生材料等信息。
《门诊医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、第二条
规章制度的要求:
《中华人民共和国执业医师法》1.
《医疗机构管理条例》.2
《医疗机构诊疗科目名录》.3
《医疗机构基本标准》4.
《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》5.
《城镇职工基本医疗保险-定点医疗机构管理暂行办法》.6
《门诊医生工作站分系统》基本功能:
第三条
自动获取或提供如下信息:
1.
病人基本信息:
就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别1)
6--
等。
诊疗相关信息:
病史资料、主诉、现病史、既往史等。
2)
医生信息:
科室、姓名、职称、诊疗时间等。
3)
费用信息:
项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。
4)
合理用药信息:
常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁5)
忌症等。
.支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材2
料、手术、收入院等诊疗活动。
.提供处方的自动监测和咨询功能:
药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、3
适应症等。
.提供医院、科室、医生常用临床项目字典,医嘱模板及相应编辑功能。
4
.自动审核录入医嘱的完整性,记录医生姓名及时间,一经确认不得更改,5
同时提供医嘱作废功能。
所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项。
6.
支持医生查询相关资料:
历次就诊信息、检验检查结果,并提供比较功7.
能。
自动核算就诊费用,支持医保费用管理。
8.
.提供打印功能,如处方、检查检验申请单等,打印结果由相关医师签字9
生效。
.提供医生权限管理,如部门、等级、功能等。
10
.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收11
住院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。
《门诊医生工作站分系统》运行要求:
第四条
.门诊医生工作站分系统不能代替医生作出决策,也不应该限制医生的决1
策行为。
.在门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收2
费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保密
性强,系统要求具有软、硬件应急方案,发生故障时,应急方案的启动时间应
分钟。
10少于5—
7--
住院医生工作站分系统功能规范第四章
《住院医生工作站分系统》是协助医生完成病房日常医疗工作的计第一条
其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、
护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。
《住院医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、第二条
同门诊医生工作站。
《住院医生工作站分系统》基本功能:
.自动获取或提供如下信息,1
医生主管范围内病人基本信息:
姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、1)
床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。
病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。
.支持医生处理医嘱:
检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、2
护理、会诊、转科、出院等。
检验医嘱须注明检体,检查医嘱须注明检查部位。
.提供医院、科室、医生常用临床项目字典,医嘱组套、模板及相应编辑3
功能。
药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、4
.提供长期和临时医嘱处理功能,包括医嘱的开立、停止和作废。
5
.支持医生查询相关资料:
历次门诊、住院信息,检验检查结果,并提供6
比较功能。
提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。
.支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、7
;
支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
转入、转出等)
.自动审核录入医嘱的完整性,提供对所有医嘱进行审核确认功能,根据8
8--
确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单,记录医生姓名及时间,一
经确认不得更改。
.所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项。
9
.支持所有医嘱和申请单打印功能,符合有关医疗文件的格式要求,必须10
提供医生、操作员签字栏,打印结果由处方医师签字生效。
11
.自动核算各项费用,支持医保费用管理。
12
.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、13
出院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。
《住院医生工作站分系统》运行要求:
第四条
.住院医生工作站分系统不能代替医生做出决策,也不应该限制医生的1
决策行为。
.所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关科2
室的系统中生效执行。
.抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入,并记录授权医生姓3
名或代号及操作员姓名或代号。
.在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊4
收费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保
密性强。
护士工作站分系统功能规范第五章
《护士工作站分系统》是协助病房护士对住院患者完成日常的护理第一条
工作的计算机应用程序。
其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和
临时医嘱,对医嘱执行情况进行管理。
同时协助护士完成护理及病区床位管理
等日常工作。
《护士工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章第二条
制度的要求。
《中华人民共和国护士管理办法》1.
9--
其它相关法律、法规。
2.
《护士工作站分系统》基本功能:
第三条
床位管理1.
病区床位使用情况一览表(显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊1)
断、病情、护理等级、陪护、饮食情况)
病区一次性卫生材料消耗量查询,卫生材料申请单打印。
医嘱处理2.
)条1)医嘱录入(同...
,查询、打印病区医嘱审核处理情况。
审核医嘱(新开立、停止、作费)2)
记录病人生命体征及相关项目。
,重整长期医嘱。
打印长期及临时医嘱单(具备续打功能)4)
,支持对药单分类维护。
5)打印、查询病区对药单(领药单)
打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单(口服、注射、输液、辅治疗等)6)
支持治疗单分类维护。
打印、查询输液记录卡及瓶签。
长期及临时医嘱执行确认。
7)
填写药品皮试结果。
8)
打印检查化验申请单。
9)
打印病案首页。
10)
医嘱记录查询。
11)
护理管理3.
护理记录;
护理计划;
护理评价单;
护士排班;
护理质量控制。
费用管理4.
,具备模板功能。
1)护士站收费(一次性材料、治疗费等)
停止及作废医嘱退费申请。
病区(病人)退费情况一览表。
住院费用清单(含每日费用清单)查询打印。
查询病区欠费病人清单,打印催缴通知单。
5)
《护士工作站分系统》运行要求:
.护士工作站的各种信息应来自入院登记、医生工作站和住院收费等多个1
10--
分系统,同时提供直接录入。
护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站、药
房、住院收费、检验检查等分系统。
.医嘱经过护士审核后,方可生效,记入医嘱单,并将有关的医嘱信息传2
输到相应的执行部门。
未经护士审核的医嘱,医生可以直接取消,不记入医嘱
单。
.系统应提示需要续打医嘱单的病人清单,并提醒续打长期或临时医嘱单3
的页数。
系统应提供指定页码的补印功能,保证患者的长期、临时医嘱单的完
整性。
打印的长期、临时医嘱单必须由医生签署全名方可生效。
.护士站各种单据打印,应提供单个病人或按病区打印等多种选择。
.护士站收费时,应提示目前已收的费用,避免重复收费。
.护士站打印病人检查化验申请单时,应提醒目前已打印的申请单,避免6
重复。
.护士填写的药品皮试结果必须在长期、临时医嘱单上反映出来。
7
护士的每一项操作,一旦确认,不允许修改,系统记录的操作时间以服务器为
准。
.网络运行:
数据和信息准确可靠,速度快。
8
临床检验分系统功能规范第六章
《临床检验分系统》是协助检验科完成日常检验工作的计算机应第一条
用程序。
其主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理,检验数据
的自动采集或直接录入,检验数据处理、检验报告的审核,检验报告的查询、
打印等。
系统应包括检验仪器、检验项目维护等功能。
实验室信息系统可减轻
检验人员的工作强度,提高工作效率,并使检验信息存储和管理更加简捷、完
善。
《临床检验分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章第二条
《临床检验分系统》基本功能:
第三条
11--
预约管理:
1.
1)预约处理:
预约时间,打印预约单(准备、注意事项)
预约浏览:
查询预约情况。
检验单信息:
2.
患者基本信息:
科室、姓名、性别、年龄、病例号、病区、入院诊断、1)
送检日期等。
检验相关信息:
种类、项目、检体、结果、日期。
登录功能:
3.
1)
医生相关信息:
申请医生姓名、科室;
检验科医生姓名,检验师姓名,3)
一经确认,不得更改。
提示查对:
4.
采取标本时:
科别、床号、姓名、项目、检体1)
收集标本时:
科别、姓名、性别、标本数量和质量2)
检验时:
查对试剂和项目3)
检验后:
查对目的和结果4)
发报告时:
查对科别、化验单完整5)
检验业务执行:
5.
镜检业务1)
仪检业务2)
结果录入3)
检验单生成、核准、打印4)
报告处理功能:
6.
生成检验结果报告1)
向临床反馈信息2)
既往检验结果查询,提供比较功能3)
检验管理功能:
7.
检验仪器录入1)
12--
检验类型录入2)
镜检标准提示3)
正常值范围提示4)
检验质量控制功能:
8.
定期调试制度1)
发现问题及时调整2)
统计功能:
9.
工作量:
检验报告数量、时间1)
特殊疾病及时提示、规范统计功能2)
费用提示3)
打印功能4)
《临床检验分系统》运行要求:
输入数据和信息:
提供多种输入格式和内容,提高录入速度。
权限控制功能:
录入者及审核者具有不同权限控制。
审核者对医嘱进行2.
审核、校对后才能提供执行,并对审核后医嘱的正确性承担责任。
对未经审核
的医嘱可提供修改和删除的功能。
处方号自动生成检验单号,并保证由检验单号查询唯一检验结/3.由病历号
果。
仪检仪器能够提供自动数据采集的接口,镜检仪器能够提供手工录入的4.
接口,并对二者提供相关的核准操作手续。
每次检查的检验单号必须与患者在院资料相对应。
5.
每次检验的数据都要经过严格核准后方可生效。
检验数据具备图形显示功能。
7.
查询和修改:
提供多种格式的单项和多项查询显示,对未存档数据可提8.
供修改。
网络运行:
提供数据和信息快速准确可靠。
9.
输血管理分系统功能规范第七章
13--
《输血管理分系统》是对医院的特殊资源——血液进行管理的计算第一条
机程序。
包括血液的入库、储存、供应以及输血科(血库)等方面的管理。
其
主要目的是,为医院有关工作人员提供准确、方便的工作手段和环境,以便保
质、保量的满足医院各部门
- 配套讲稿:
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