职业卫生技术服务机构资质申请表2模板Word格式文档下载.docx
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□8.在申请职业卫生技术服务业务范围内,能够证明具有相应业务能力的文件、资料;
□9.模拟或从事职业卫生技术服务相关工作情况的总结报告;
□10.法律、法规规定的其他文件、资料。
申请单位法定代表人:
XXX
(签字)
年月日
附录1
申请材料基本要求
申请材料应当符合以下基本要求:
1.申请单位简介
内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况(人员总数、职称情况、学历情况)、工作场所概况(办公面积、实验室面积、档案室面积等)、主要业务内容等。
2.法人资格证明材料
申请单位应当提交“企业法人营业执照(或事业单位法人证书)”、“组织机构代码证”、“税务登记证”,或者名称预先核准通知书的复印件。
3.注册资金和固定资产的验资证明
申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明复印件。
固定资产主要包括职业卫生相关检测检验设备、现场检测运输车辆等。
4.工作场所产权证明或者租赁合同
申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。
5.机构资质证明材料
取得过职业卫生技术服务资质的机构应当提交资质证书正、副本复印件。
6.职业卫生技术服务质量管理体系文件
申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量(管理)手册、程序文件、作业指导书、记录表格的封面和目录(复印件)。
7.专业技术人员材料
(1)专职技术人员名单,包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等,见下表:
序号
姓名
性别
出生年月
学历
所学专业
职务/职称
岗位
工作年限
培训合格证书编号
注:
“岗位”包括:
检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等;
“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。
(2)技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书复印件、工作经历证明;
(3)专业技术人员的培训合格证书复印件(以国家安全监管总局、省安全生产监管局培训为准)。
8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级
依据《职业卫生技术服务机构业务范围划分表》(最新版),在《职业卫生技术服务机构资质申请表》中相应栏目中填写。
9.证明具有相应业务能力的文件、资料
指有关实验室资质和业务能力的证明文件:
(1)所申请资质要求的职业病危害因素检测能力对比表(附录2)/放射卫生防护检测能力对比表(附录3);
(2)计量认证证书及证书附表复印件;
(3)模拟检测报告汇总表,近年参加实验室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表;
(4)相关仪器设备清单,仪器设备信息见下表:
序号
仪器设备名称
型号
生产厂家
购买
日期
精密度或不确定度
用途
数量
最近检定日期
检定
周期
状态
(5)工作场所平面布局图,包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。
10.职业卫生技术服务总结报告
未取得过资质的机构应形成模拟职业卫生技术服务相关工作情况总结报告,内容包括:
(1)组织拟申请业务范围所涉及的职业卫生模拟采样、检测工作情况,参加实验室间检测比对和盲样比对情况;
(2)拟申请业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告(仅需提供报告的封页、著录页和目录);
(3)职业卫生技术服务质量管理体系模拟运行情况(包括内审、管理评审、质量控制等)。
取得过资质的机构应形成职业卫生技术服务总结报告,内容包括:
(1)近年来开展职业卫生检测、评价技术服务的总体情况,存在的问题;
(2)职业卫生技术服务质量管理体系运行情况(包括内审、管理评审、质量控制等);
(3)近年建设项目职业病危害评价项目清单;
(4)近年职业病危害因素或放射卫生防护检测与评价项目清单。
11.凡要求提交材料为复印件的,均应当在复印件上写明“与原件一致”,并加盖单位公章;
资质申请表和上述提交材料均应当使用A4规格纸张印制,并按照先后顺序装订成册,刻录成电子光盘,一并提交。
附录2
实验室检验及现场检测设备目录(丙级)
设备名称
数量(台/件)
一
采样设备
1
5L/min~30L/min采样器
6
2
1L/min~5L/min采样器
3
0~1L/min采样器
4
各种空气样品收集器(大型气泡吸收管、小型气泡吸收管、多孔玻板吸收管、冲击式吸收管等)
8(每种)
5
压力计
1
6
温、湿度计
7
流量计
二
现场检测设备
8
风速计
9
辐射热计
/
10
通风干湿球温度计
11
黑球、湿球温度计
12
个体噪声剂量计
2
13
积分声级计
14
手传振动测定仪
15
照度计
16
电磁场测定仪(含高频、超高频、工频及微波等频段)
17
紫外线测定仪
18
烟尘浓度测试仪
19
不分光红外线分析仪
20
皮托管及压力计
三
实验室检测设备
21
分析天平(1/1000)
22
分析天平(1/10000)
23
分析天平(1/100000)
24
去湿机
25
普通冰箱
26
低温冰箱(-20℃)
27
样品消化装置
28
样品混匀装置
29
磁力搅拌器
30
超声波清洗器
31
恒温水浴箱
32
离心机
33
高温炉
34
干燥箱
35
红外线干燥箱
36
白金坩埚
37
普通坩埚
5
38
玛瑙研钵
39
生物显微镜
40
相差显微镜
41
分散度测定器
42
酸度计
43
分光光度计
44
原子吸收分光光度计
45
原子荧光分光光度计
46
高效液相色谱仪
47
离子色谱仪
48
气相色谱-质谱联用仪
49
气相色谱仪
说明:
标“/”的设备可根据工作需要自愿配备。
附录3:
职业病危害因素检测能力对比表
申请机构名称:
通过计量认证的职业卫生检测项目共计
项,
其中化学因素检测项目
项,粉尘因素检测项目
物理因素检测项目
项,生物监测项目
环境(气象)条件检测项目
项。
一、化学因素(已认证的√)
金
属
类
1、锑及其化合物□
2、★钡及其化合物□
3、铍及其化合物□
4、铋及其化合物□
5、★镉及其化合物□
6、钙及其化合物□
7、★铬及其化合物□
8、钴及其化合物□
9、★铜及其化合物□
10、★铅及其化合物□
11、锂及其化合物□
12、镁及其化合物□
13、★锰及其化合物□
14、★汞及其化合物□
15、★钼及其化合物□
16、★镍及其化合物□
17、★钾及其化合物□
18、★钠及其化合物□
19、锶及其化合物□
20、钽及其化合物□
21、★铊及其化合物□
22、★锡及其化合物□
23、钨及其化合物□
24、钒及其化合物□
25、★锌及其化合物□
26、锆及其化合物□
27、铟及其化合物□
28、钇及其化合物□
有机类
1、★烷烃类化合物□
2、烯烃类化合物□
3、★混合烃类化合物□
4、★脂环烃类化合物□
5、★芳香烃类化合物□
6、多苯类化合物□
7、★多环芳烃类化合物□
8、★卤代烷烃类化合物□
9、★卤代不饱和烃类化合物□
10、★卤代芳香烃类化合物□
11、★醇类化合物□
12、★硫醇类化合物□
13、★烷氧基乙醇类化合物□
14、★酚类化合物□
15、脂肪族醚类化合物□
16、苯基醚类化合物□
17、醇醚类化合物□
18、★脂肪族醛类化合物□
19、★脂肪族酮类化合物□
20、酯环酮和芳香族酮类化合物□
21、醌类化合物□
22、★环氧化合物□
23、★羧酸类化合物□
24、酸酐类化合物□
25、★酰基卤类化合物□
26、★酰胺类化合物□
27、★饱和脂肪族酯类化合物□
28、不饱和脂肪族酯类化合物□
29、★卤代脂肪族酯类化合物□
30、★芳香族酯类化合物□
31、★异氰酸酯类化合物□
32、★腈类化合物□
非
1、硼及其化合物□
2、★无机含碳化合物□
3、★无机含氮化合物□
4、★无机含磷化合物□
5、★砷及其化合物□
6、★氧化物□
7、★硫化物□
8、硒及其化合物□
9、碲及其化合物□
10、★氟及其化合物□
11、★氯及其化合物□
12、碘及其化合物□
33、脂肪族胺类化合物□
34、乙醇胺类化合物□
35、★肼类化合物□
36、★芳香族胺类化合物□
37、硝基烷烃类化合物□
38、★芳香族硝基化合物□
39、杂环化合物□
40、有机物定性□
农药类
1、★有机磷农药□
2、★有机氮农药□
3、★有机氮农药□
其他化合物
1、药物类化合物□
2、炸药类化合物□
3、生物类化合物□
粉尘类
1、★总粉尘□
2、★呼吸性粉尘□
3、★粉尘中游离二氧化硅□
4、★粉尘分散度□
5、★石棉纤维□
备注
二、物理因素(已认证的√)
1、★高温□
2、高气压□
3、低气压□
4、★手传振动□
5、★噪声□
6、★照度□
7、★紫外辐射□
8、★高频电磁场□
9、★超高频辐射□
10、★微波辐射□
11、★工频电场□
12、激光辐射□
13、通风(风速、风量、风压)□
注:
★为重点检测项目;
其他为一般检测项目。
附件2:
XX市安监局职业卫生服务机构审核意见
申请技术服务
业务范围
第一类:
□①金属、非金属矿采选业和工程建筑业;
□②冶金、建材;
;
□③化工、石化及医药;
□④轻工、纺织、烟草加工制造业;
□⑤机械、设备、电器制造业;
□⑥电力、燃气及水的生产和供应业;
□⑦运输、仓储、科研、农林、公共服务业
□丙级
审查内容
审查结果
提交的申请材料是否符合要求
□是□否
是否具有独立法人资格
3
注册资金、固定资产是否满足条件
4
是否已取得职业卫生技术服务机构资质
工作场所面积是否符合要求
经培训合格的专职技术人员的数量是否满足要求
7
是否有专职技术负责人和质量控制负责人,技术负责人的技术职称和工作经验是否符合要求
8
是否通过实验室计量认证
9
是否有违法行为记录
审核意见:
审查部门(盖章)
年月日
附件3
职业卫生技术服务机构资质申请技术评审通知书
编号:
(申请单位名称):
经审查,你单位年月日提交的职业卫生技术服务机构资质申请材料符合有关要求。
我局将于至期间,组织评审组对你单位进行技术评审,请做好相关准备工作。
市安监局(盖章)
年月日
附件4
职业卫生技术服务机构资质申请不予技术评审通知书
经审查,你单位年月日申报的职业卫生技术服务机构资质申请资料不符合要求,不予组织技术评审。
具体意见如下:
附件5
职业卫生技术服务机构技术评审程序
第一条市安监局设立市级职业卫生专家库(以下简称专家库),由专家库专家承担丙级机构资质认可的技术评审工作。
第二条从事技术评审的专家应当具备下列条件:
(一)具有相关专业的高级专业技术职称任职资格;
(二)具有连续5年以上相关工作经验;
(三)熟悉相关法律、法规、标准和规范;
(四)具有良好的职业道德和专业素质;
(五)身体健康,能够胜任技术评审工作。
专家库专家任期5年,可连聘连任。
第三条专家库专家不得参加与本人有利害关系的机构资质认可的技术评审工作。
被评审的机构不得聘请专家库专家为顾问。
专家库专家不得参加被评审机构的可能有碍技术评审公正的活动。
第四条市安监局应当对专家库专家进行定期复审,并根据资质认可工作的需要,及时进行调整。
第五条市安监局应当从专家库中随机抽取相关专业的3至7名专家组成评审组,对申请单位进行技术评审工作。
评审组应当满足技术评审工作的需要,由检测、评价、质量管理、卫生工程等方面的专家组成。
专家对所承担的工作任务负责。
专家组组长由市安监局确定,并对技术评审工作负总责。
技术评审包括申请材料技术审查和现场技术考核,技术评审应当在60个工作日内完成。
第六条评审组应当对申请材料作出技术审查结论;
技术审查合格的,再组织现场技术考核。
技术审查不合格的,将申请材料退回市安监局。
第七条现场技术考核时间为3天。
市安监局应当及时与申请单位联系,确定现场技术考核日期,制定现场技术考核计划,备齐现场技术考核所需的考核盲样、考核试题、有关资料和表格,采取严格的保密措施,并于现场考核前交接给评审组。
第八条市安监局应当提前将现场技术考核时间、评审组及有关人员名单告知申请单位。
市安监局应当根据工作需要派员对现场技术考核工作进行监督。
第九条现场技术考核前应当组织召开评审组成员参加的预备会,会议内容包括:
(一)宣布评审组成员名单和评审组组长;
(二)介绍申请单位基本情况,宣布申请材料技术审查结论;
(三)提出现场考核工作的公正、客观、保密等要求,评审组全体成员签署保密和公正性声明;
(四)介绍现场考核的目的、范围、依据及考核原则和判定标准,并介绍本次考核的计划和日程表;
(五)确定评审组成员分工,明确评审组成员职责;
(六)听取评审组成员有关工作建议,解答评审组成员提出的疑问。
第十条评审组应当依据机构资质认可条件和标准,按照现场技术考核计划,对申请单位进行现场技术考核。
丙级资质认可技术评审项目和判定标准由国家安全监管总局制定。
申请丙级资质的机构应优先申请认证的职业病危害因素检测项目见附录1。
第十一条现场技术考核程序和内容如下:
(一)交接模拟评价试题、考核盲样。
评审组到达考核现场后,与申请单位进行考核盲样和职业病危害评价模拟试题的交接,办理交接手续。
(二)召开首次会议。
参加会议人员包括评审组成员和申请单位负责人及相关人员。
会议由市安监局监督员主持,会议程序及内容如下:
1.宣布评审组组长和成员名单,对现场技术考核提出要求;
2.申请单位介绍本单位参会人员;
3.评审组组长介绍现场考核的目的、依据、范围、方法等,介绍现场考核分工、日程安排,宣读保密和公正性申明;
4.申请单位负责人宣读签署的承诺书;
5.申请单位汇报职业卫生技术服务工作情况;
6.确定申请单位的现场考核配合人员;
7.确定考核意见反馈时间和末次会议时间、地点。
(三)考核专业技术能力。
1.书面考试。
参加书面考试的人员包括评价人员、检测人员、质量管理人员,参加考试人数不少于以上人员总数的60%。
考试方式为闭卷考试,考试时间为60分钟,满分为100分,60分以上(含60分)者为合格。
2.模拟评价。
申请单位应当组织评价人员完成模拟评价,并在36小时内向评审组提交模拟评价报告。
3.盲样考核。
申请单位应当独立完成样品的检测,并在36小时内向评审组提交检测报告。
4.检测人员操作技能考核。
按照评审组指定的考核题目,申请单位检测人员独立完成现场采样、检测和实验室分析。
(四)审查资料。
评审组按照分工对以下资料进行审查:
1.申请单位的法人资格;
2.相关部门设置和负责人任命文件;
3.专业技术人员、技术负责人、质量控制负责人的名单、聘用证明、培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明等材料;
4.职业卫生技术服务质量管理体系文件及运行情况;
5.仪器设备的购置凭证;
6.检测原始记录及检测报告;
7.职业病危害评价(模拟)报告书及原始记录;
8.教育培训证明文件或记录;
9.应当审查的其他有关资料。
(五)审查实验室等工作场所。
主要内容包括:
1.仪器设备种类、数量、运行状态;
2.仪器设备计量检定、放置、标识、使用记录;
3.实验室等工作场所的面积、布局、环境及警示标识设置;
4.标准溶液及化学试剂的配制标识与使用记录;
5.样品管理;
6.需要审查的其他有关内容。
(六)召开评审组会议。
参加会议人员包括评审组成员及相关人员。
会议由评审组组长主持,会议程序及内容如下:
1.现场考核专家按照考核工作分工分别报告考核情况,提出考核意见;
2.编制现场技术考核报告;
3.作出现场技术考核结论。
现场技术考核结论分为“通过”、“整改后通过”、“整改后复审”和“不通过”。
其中,对“整改后通过”和“整改后复审”的,下达资质认可现场技术考核整改通知单。
(七)反馈考核意见。
评审组就现场技术考核情况与申请单位负责人进行沟通,反馈考核意见。
(八)召开末次会议。
参加会议的人员包括评审组成员和申请单位负责人及相关人员。
1.评审组组长通报现场技术考核工作总体情况;
2.评审组组长宣读现场技术考核结论;
3.申请单位负责人发言。
第十二条现场技术考核结论为“整改后通过”和“整改后复审”的,申请单位应当在接到整改通知之日后,按照评审组的时间要求完成整改,并将整改报告提交市安监局。
市安监局在接到申请单位的整改报告后,组织评审组完成资料复核或现场复审,并由评审组提出复核或复审意见。
第十三条评审组根据申请材料技术审查和现场技术考核的情况,提出资质认可技术评审结论并编制完成技术评审报告,技术评审报告由评审组组长签字后连同现场技术考核原始记录、现场技术考核报告(包括整改复核或复审意见)及有关资料报市安监局。
技术评审结论分为“建议批准”和“建议不批准”。
第十四条市安监局自接到技术评审报告等资料之日起15个工作日内,经过综合审查并报局领导同志审定后,作出是否批准的决定。
第十五条决定予以认可的,申请单位凭《职业卫生技术服务机构资质申请技术评审通知书》、申请单位介绍信、领取人身份证到市安监局领取《职业卫生技术服务机构资质证书》;
决定不予认可的,由市安监局向申请单位下达《职业卫生技术服务机构资质认可不予批准通知书》。
职业卫生技术服务机构丙级资质认可技术评审项目和判定标准
一、技术评审项目
考核项目
考核内容
考核结果
具体内容
1.组织机构
法人资格
★具有法人资格
注册资金和固定资产
★注册资金300万元以上,固定资产200万元以上
计量认证
★取得省级及以上人民政府计量行政部门颁发的计量认证证书
部门设置
质量管理部门
*评价部门
*检测检验部门
岗位设置、职责
*技术负责人、质量控制负责人
质量监督员、设备管理员、内审员、样品管理员、档案管理员
评价人员、检测人员
授权签发人
经费保障
台账及经费保障措施
依法执业
★没有违法行为记录
2.人员
技术负责人
★技术负责人具有与所申报业务相适应的中级以上专业技术职称和1年以上工作经验,且不得外聘
经培训合格
专业技术人员
★经培训合格的职业卫生评价与检测专职技术人员不少于10名,专业技术人员不得同时在两个以上(含两个)职业卫生技术服务机构从业
中级以上技术职称或相关专业大学本科以上学历的专业人员不少于专业技术人员总数的40%
*检测人员不少于4名,且中级以上技术职称或相关专业大学本科以上学历的不少于1名
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