医疗机构增设文档格式.docx

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口04．06心脏大血管外科专业口08．01小儿普通外科专业

口04．07烧伤科专业口08．02小儿骨科专业

口04．08整形外科专业口08．03小儿泌尿外科专业

口04．09重症监护（外科）口08．04小儿胸外科专业

口08．05小儿神经外科专业

口08．06其他

口05．妇产科

口05．01妇科专业

口05．02产科专业口09．儿童保健科

口05．03计划生育专业口09．01儿童生长发育专业

口05．04优生学专业口09．02儿童营养专业

口05．05生殖健康与不孕症专业口09．03儿童心理卫生专业

口05．06其他口09．04儿童五官保健专业

表1-2诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

口09．05儿童康复专业口16．传染科

口09．06其他口16．01肠道传染病专业

口16．02呼吸道传染病专业

口10．眼科口16．03肝炎专业

口16．04虫媒传染病专业

口11．耳鼻咽喉科口16．05动物源性传染病专业

口16．06蠕虫病专业

口11．01耳科专业口16．07其他

口11．02鼻科专业

口11．03咽喉科专业

口11．04其他

口17．结核病科

口12．口腔科口18．地方病科

口12．01口腔内科专业

口12．02口腔颌面外科专业口19．肿瘤科

口12．03正畸专业

口12．04口腔修复专业口20．急诊医学科

口12．05口腔预防保健专业

口12．06其他口21．康复医学科

口13．皮肤科

口13．01皮肤病专业口22．运动医学科

口13．02性传播疾病专业

口13．03其他口23．职业病科

口23．01职业中毒专业

口14．医疗美容科口23．02尘肺专业

口14．01美容外科口23．03放射病专业

口14．02美容牙科口23．04物理因素损伤专业

口14．03美容皮肤科口23．05职业健康监护专业

口14．04美容中医科口23．06其他

口15．精神科

口15．01精神病专业

口15．02精神卫生专业口24．临终关怀科

口15．03药物依赖专业

口15．04精神康复专业口25．特种医学与军事医学科

口15．05社区防治专业

口15．06临床心理专业口26．麻醉科

口15．07司法精神专业

口15．08其他

表1-3诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

口30．医学检验科口50．04儿科专业

口30．01临床体液、血液专业口50．05皮肤科专业

口30．02临床微生物学专业口50．06眼科专业

口30．03临床生化检验专业口50．07耳鼻咽喉科专业

口30．04临床免疫、血清学专业口50．08口腔科专业

口50．09肿瘤科专业

口50．10骨伤科专业

口31．病理科口50．11肛肠科专业

口50．12老年病科专业

口32．医学影像科口50．13针炙科专业

口32．01X线诊断专业口50．14推拿科专业

口32．02CT诊断专业口50．15康复医学专业

口32．03磁共振成像诊断专业口50．16急诊科专业

口32．04核医学专业口50．17预防保健科专业

口32．05超声诊断专业

口32．06心电诊断专业

口32．07脑电及脑血流图诊断专业口51．民族医学科

口32．08神经肌肉电图专业口51．01维吾尔医学

口32．09介入放射学专业口51．02藏医学

口32．10放射治疗专业口51．03蒙医学

口32．11其他口51．04彝医学

口51．05傣医学

口51．06其他

口50．中医科

口50．01内科专业口52．中西医结合科

口50．02外科专业口61．重症监护室

口50．03妇产科专业口99．管理科室

口99．01感染（管理）科

无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

表2人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

生

药剂

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

人员

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

人员

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

术人员

工程技

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

财会

高级会

计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

表3仪器设备情况

名称

数量

数量

（1）伽玛刀

（10）r一照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

大

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

型

（4）头部CT

（13）碎石机

仪

（5）钴一60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

器

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

设

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

备

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

普

通

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

表4上一年业务工作概况

服

务

量

门诊诊

疗人次

急诊诊疗人次

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用

率（％）

家庭病床

（张）

出诊人次

国家拨款

业务

集

捐

贷

其

收入

来源

经常性拨款

专款

资

款

他

（万元）

业务收

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

入分类

人员开支

支出

基本工资

奖金补贴

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计

口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理

口后勤管理口财务管理口人事管理口其他

表5提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件、

证件

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

表6审查、主管领导意见、局长核批

审查

意见

签字：

年月日

主管领导

签字：

局长

核批

表7核准登记事项

执业许可证登记号：

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资金）

职工人数

服务对象：

服务方式：

占地面积：

m2

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

表8核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录签字：

备

注