静脉治疗护理技术操作规范Word格式.docx

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下列缩略语适用于本文件。

CVC：

中心静脉导管（centralvenouscatheter）

PICC：

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）

PN：

肠外营养（parenteralnutrition）

PORT：

输液港（implantablevenousaccessport）

PVC：

外周静脉导管（peripheralvenouscatheter）

二、基本要求

1、静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。

2、实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训。

3、PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。

如院级、省级、国家级PICC专科护士。

4、应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。

三、操作程序

（一）基本原则

1、所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。

2、穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用了的医疗器具不应重复使用。

3、易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。

4、静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。

5、操作前后应执行医务人员手卫生规范（WS/T313）的规定，不应以戴手套取代手卫生。

严格掌握“洗手五时刻”、手卫生原则、正确的洗手方法。

6、置入PVC时宜使用清洁手套。

置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则，即戴一次性帽子、口罩，穿无菌手术衣，戴无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾。

7、PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。

8、穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。

9、消毒时应以穿刺点为中心由内向外擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺，避免吹、散等动作。

10、置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，因其会影响消毒效果；

不得在穿刺部位使用抗菌油膏，因其可促发霉菌感染和细菌耐药。

（二）操作前评估

1、评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。

2、评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。

3、一次性静脉输液钢针用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。

（1）钢针的适用范围：

①静脉输注刺激性小的溶液和药物；

②输液量少，输液治疗小于4h；

③单次抽血检查的患者。

（2）腐蚀类药物如阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成药液外渗。

4、外周静脉留置针用于短期静脉输液治疗，不得用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。

5、PICC适用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。

（1）任何性质的药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物；

（2）耐高压注射导管：

可耐受最大压力：

300psi，最大速度5mL/sec，且不

受加压注射次数的限制。

6、CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射剂（耐高压导管除外）。

7、PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。

PORT不可以用于血液动力学监测。

（三）穿刺

1、PVC穿刺

（1）包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。

PVC穿刺应按以下步骤进行：

①取舒适体位，说明穿刺目的及注意事项；

②选择穿刺静脉，皮肤消毒；

③穿刺点上方10-15cm扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察，见回血后降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再次进入少许；

④如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止血带；

⑤选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、时间、操作者签名，敷贴应透气、无菌、牢固、易于观察。

PVC穿刺时应注意以下事项：

①宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉；

②成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；

③小儿不宜首选头皮静脉，因为一旦发生药液渗漏，出现疤痕，影响头发生长、影响美观；

④接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；

⑤一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；

⑥应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。

2、PICC穿刺

PICC穿刺应按以下步骤进行：

①核对确认置管医嘱，查看相关化验报告；

②确认已签署置管知情同意书；

③取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45o-90o，对患者在操作过程中需要配合的动作进行指导；

④以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm，铺巾，建立最大化无菌屏障；

⑤用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；

⑥在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；

⑦抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、时间、操作者签名；

⑧通过X线片确定导管尖端位置；

⑨应记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。

PICC穿刺时应注意以下事项：

①接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管；

②宜选择肘中或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；

新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；

③有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；

放疗部位不宜进行置管。

（4）应用

1、静脉注射

（1）应根据药物及病情选择适当推注速度。

（2）注射过程中，应注意患者的用药反应。

①应随时听取患者的主诉，如患者有无心慌、胸闷等；

②观察注射部位局部情况：

穿刺部位有无渗出、外渗等；

③观察患者药物不良反应（皮疹、发热等），及时报告医生进行处理。

（3）推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。

①刺激性药物：

高渗透压药物如氨基酸等；

②腐蚀性药物：

长春新碱、阿霉素、表阿霉素等；

③观察回血：

用带有少量生理盐水的注射器回抽，只要看到回血，马上用生理盐水冲管，确保导管在静脉内。

2、静脉输液

（1）应根据药物及病情调节滴速。

（2）输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。

（3）输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。

3、PN

（1）宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。

（2）配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。

（3）宜现用现配，应在24h内输注完毕。

（4）如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注。

（5）输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。

（6）应使用单独输液器匀速输注。

（7）单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。

（8）在输注的PN中不应添加任何药物，应使用单独输注器，保证肠外营养液的稳定性。

（9）应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。

4、密闭式输血

（1）输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。

①了解患者血型：

输血前通过与患者交谈、查阅病历、化验单、血交叉单，了解患者ABO、Rh血型；

②了解患者输血史及不良反应史，采取针对性预防措施。

输血前通过与患者交谈或查阅病历，了解患者有无输血史以及输血不良反应史，如过敏、发热、溶血、细菌污染反应等。

曾有过输血不良反应史的患者要有针对性预防措施。

（2）输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注。

①输血前核对（三查十对）：

两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常；

②输血时核对：

两名医护人员携带病历共同到患者床旁，核对姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型等。

（3）输血起始速度慢，15min内输血滴速不超过20滴/分，应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。

（4）血液制品不应加热，但为存在冷凝集现象的患者输血或大量快速输血时，要使用专用的输血加温装量，把血液适当升温后使用，不可使用微波炉、热水浴加热。

（5）血液制品不应随意加入其他药物。

（6）全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完，血小板的输注时间应在患者能够耐受的情况下尽可能快速输注。

（7）输血过程中应对患者进行监测，密切观察病情变化和输血不良反应。

（8）输血完毕应记录，空血袋应送至输血科低温保存24h。

（五）静脉导管的维护1、冲管及封管

（1）经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水3-5mL确定导管在静脉内；

经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。

（2）PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及以上注射器或一次性专用冲洗装置，小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管。

（3）给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。

①给药前后建议使用生理盐水冲管，药物与生理盐水存在配伍禁忌时，可改用5%葡萄糖注射液；

②脉冲式冲管，即冲一下，停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净。

（4）输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水2-5mL正压封管。

（5）肝素盐水的浓度：

PORT可用100U/mL，PICC及CVC可用0-10U/mL。

肝素盐水的配置：

肝素钠注射液12500U/支。

①浓度为100U/mL的肝素盐水配制：

1.6mL肝素钠加入100mL生理盐水；

②浓度为10U/mL的肝素盐水的配制：

0.16mL肝素钠加入100mL生理盐水。

（6）连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次。

PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。

PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。

2、敷料的更换

（1）应每日观察穿刺点有无出血、渗血、渗液及分泌物；

观察穿刺点及周围皮肤有无红、肿、热、痛等反应，有无水疱、破溃等。

（2）无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；

若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；

穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。

（六）输液（血）器及输液附加装置的使用

1、输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。

2、输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。

3、输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。

4、使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；

连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。

6、输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。

7、经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位用力擦拭各种接头（或接口）的横切面及外围，擦拭时间不少于15秒。

（七）输液（血）器及输液附加装置的更换

1、输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。

2、用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器应4h更换一次。

3、输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换，更换时应保持输液装置和附加装置的密闭、完整，防止血液流失，降低微生物侵入。

4、外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头应随外周静脉留置针一起更换；

PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；

肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。

出现以下情况应立即更换输液接头：

输注血液制品后；

从导管中抽取培养样本之前；

接头中有血液或残留物；

疑似被污染时。

（八）导管的拔除

1、外周静脉留置针应72h-96h更换一次。

2、应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除；

当留置导管不再需要时，应考虑尽早拔除。

3、PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。

4、静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭。

（1）拔管前，了解导管的型号和材料以及插入时的长度。

（2）拔管时，预防空气栓塞，指压法按压穿刺点。

（3）拔管后，用无菌敷料密闭式加压覆盖24h。

四、静脉治疗相关并发症处理原则

（一）静脉炎

1、应拔除PVC，可暂时保留PICC；

及时通知医师，给予对症处理。

2、将患肢抬高、制动，避免受压，必要时，应停止在患肢静脉输液。

3、应观察局部及全身情况的变化并记录。

（二）药物渗出与药物外渗

1、应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，根据药物外渗的标准分级，给予对症处理。

2、观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。

（三）导管相关性静脉血栓形成

1、可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。

2、应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。

（四）导管堵塞

1、静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因（分为药物堵塞和血液堵塞），不应强行推注生理盐水。

2、确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。

（五）导管相关性血流感染

可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统；

暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录，中心血与外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关血流感染。

（六）输液反应

1、发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，根据输液反应类型（空气栓塞、肺水肿、发热反应、过敏反应）给予对症处理，并保留原有药液及输液器。

2、应密切观察病情变化并记录，及时上报输液不良反应。

（七）输血反应

1、发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，根据输血反应类型（容量负荷过重、溶血反应、发热反应、过敏反应）通知医生和输血科值班人员给予对症处理，保留余血及输血器。

2、应密切观察病情变化并记录。

3、若为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。

4、做好输血不良反应上报。

五、职业防护

（一）针刺伤防护

针刺伤防护操作按GBZ/T213执行。

（二）抗肿瘤药物防护

1、配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在Ⅱ级或Ⅲ级垂直层流生物安全柜内配制。

2、使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。

在储存、转运、配置和给药的任何区域都需要备有溢出处理箱，确保应急时使用。

3、配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；

宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；

可佩戴护目镜；

配药操作台面应垫防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。

4、给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；

静脉给药时宜采用全密闭式输注系统。

5、所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。

（1）必须放在合适的容器中并封口，保证不发生泄漏。

（2）容器必须标识醒目，以表示细胞毒性废弃物的存在，显示其有毒的特性。

6、抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：

（1）操作者应穿戴个人防护用品；

（2）应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应先用洗涤溶液后用清水，清洗顺序为从污染最轻到污染最重区域；

（3）如药液不慎溅在皮肤用肥皂和清水冲洗；

溅入眼睛内，应立即用生理盐水反复冲洗至少15分钟；

（4）记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。