内镜室质量管理制度.docx

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内镜室质量管理制度

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内镜室质量管理制度

　　篇一：

内镜室质量管理标准与措施

　　内镜室质量管理标准与措施

　　一、标准

　　1、诊疗操作按照相关消化内镜技术操作规范和流程执行。

　　2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

　　3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

　　4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

　　5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

　　二、措施

　　1、操作医师必须了解相关病史把握检查的适应症、相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备：

如心理、胃肠道等。

　　2、每天工作结束后必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒。

接污袋、口垫等用具应为一次性一人一用。

每天监测使用消毒剂的有效浓度每季度进行生物学监测并记录。

　　3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

　　4、对个别高危病员必须进行此检查应在临床科室做好充分的现场抢救准备征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

　　5、检查前必须履行告知义务签署检查知情同意书和相关医疗文书。

　　6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。

出现医疗纠纷经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

　　篇二：

内镜室管理及质量控制

　　内镜室管理及质量控制

　　一、内镜室管理

　　1内镜室的布局应合理，要符合20xx卫生部内镜清洗与消毒规范。

2内镜室人员要岗前培训。

　　3内镜室作业程序。

　　a操作规程：

　　1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜）每例按操作规程操作

　　2、内镜清洗与消毒规程：

每例内镜诊疗后按规程清洗消毒

　　b记录登记：

　　1、内镜清洗消毒登记：

设登记本，每例按要求登记备查

　　2、内镜室消毒灭菌效果监测：

设登记本，按以下具体要求登记：

　　a消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：

登记备查，不低于2%

　　b储镜柜每周清洁消毒一次：

登记备查

　　c消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：

登记备查

　　d活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：

登记备查消毒后的内镜细菌总数　　灭菌后内镜及附件合格标准为：

无菌；

　　e内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。

正常小于500cFu/ml；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ml；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。

登记备查

　　3、内镜诊疗登记：

设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统

　　计工作量并上报。

　　4、内镜使用维护登记：

设登记本每天按要求登记

　　5、内镜诊疗质控及分析：

设质控本按要求登记备查，月有小结分析

　　6、科室继续教育（业务学习）：

设业务学习本按要求记录备查

　　7、科室疑难病例讨论记录：

设疑难病例讨论本按要求记录备查

　　8、科室医院感染培训记录：

设院感培训本按要求记录备查

　　9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：

设记录本按要求记录备查

　　10、科室会议记录：

设记录本记录备查

　　11、科室谈话及好人好事登记：

设记录本记录备查

　　12、科室政治学习记录：

设记录本按要求记录备查

　　c职责及制度：

　　1、内镜室工作制度

　　2、内镜室清洗消毒灭菌制度

　　3、疑难病会诊制度

　　4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：

　　5、其它：

内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。

　　二、质控措施

　　a质量目标

　　1、术前准备：

　　①诊断性内镜：

如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率

　　达80%（肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。

不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察）以下。

胃镜检查者术前只少要空腹4小时以上才行检查，以确保胃排空。

　　②治疗性内镜：

除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图，血常规等检查。

　　2、操作：

电子结肠镜检查插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上；胃镜插镜成功率达99%以上；

　　3、主要疾病的误漏诊：

消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生；

　　4、活检率：

对质控中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），报告中要说明之。

　　5、治疗内镜：

成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。

　　b质控措施

　　c诊断性内镜质控措施

　　1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如ekg、b超等）有权重新要求临床医生重填申请单；

　　2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。

　　3、内镜检查“告知”：

签署内镜诊疗知情同意书。

　　4、术前准备：

包括病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握病人病情；

　　5、术中的质控：

严格操作规程，插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查。

附活检指征（a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者，结直肠溃疡性病变者；b.所有粘膜隆起性病变（除外血管瘤、曲张静脉）；c.所有粘膜单发糜烂性病变；d.所有粘膜浸润性病变；e.所有萎缩性病变者f.所有可疑性病变，特别是疑为恶性者。

活检取材：

溃疡性病变原则于其四周钳取；隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取；糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取；浸润性病变于其不规则粘膜处钳取；萎缩性病变于其病灶最明显处钳取；活检一般4~6块，最少2块以上）。

发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或主任会诊，会诊者以在报告上签字为证。

高危病人检查应由高年资医生进行。

检查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。

　　6、术后质控：

a.向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至清醒为止；b.按要求填发报告（字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做过病检者原则上胃镜报告

　　与病理结果一起拿）。

c.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

　　7、每月一次内镜小结。

　　8、成立质控管理小组，主任担任组长，其他医务人员为组员，实行全员全程（指从接诊病人开始到追踪随访）质控。

　　篇三：

内镜室管理制度

　　医技科室管理制度——内镜室的工作制度

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　　1、内镜室应实施在院长领导下的科主任负责制，医护人员都必须在有关规章制度下，有条不紊地进行工作。

　　2、内镜室应设负责医师（或主任）及护士长（或护理小组负责人），共同管理好内镜室的日常工作。

　　3、内镜室工作应严格按“诊疗护理常规”及卫生部、上海市卫生局颁布的有关质控标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。

　　4、内镜室负责医生的职责

　　1）在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断与治疗工作。

　　2）与护士（或护理小组负责人）一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度。

　　3）对下级医生和进修医师的带教工作。

　　4）负责内镜检查与治疗的质量控制；严格执行内镜检查的预约登记和消毒制度。

　　5）制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。

　　6）交待有关的医疗建议，解答患者询问。

　　7）检查及治疗后做好随访工作，不断总结经验，提高诊断水平。

　　5、内镜室护士的职责

　　1）协助做好内镜检查操作前患者与器械准备工作。

　　2）配合医生完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观察患者病情的变化，发现异常情况应及时报告并协助医师处理病人。

　　3）负责内镜及附件的清洗、消毒工作。

　　4）收发内镜申请报告、检查报告及有关资料的登记和归档工作。

　　5）内镜室环境应保持整齐、清洁；工作期间，严禁家属及无关人员入室观看；医护人员在工作时间应集中精力作好本职工作，不做、不讲与工作无关的事情。

　　6）全部检查结束后将各种物品归位，用含氯消毒液擦拭各平面，清洗弯盘、活检钳，并打包消毒。

　　医技科室管理制度——内镜室的工作制度

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　　6、内镜室应每周安排一次例会，布置、总结工作。

　　7、内镜室应保持好各类资料，如：

病人的申请单、内镜报告、内镜图像；消毒检测报告、器械维护记录、检查人数、疾病分类等，并输入电脑予以保存。

门诊病人签字的知情同意书应与申请单一起保存；病房病人签字的知情同意书应保存于病案中，将复印件留存于胃镜室。

　　8、内镜室应制定设备、仪器维修制度，每月月底例行检查内镜室所有登记设备；列出需报废、更换、购置的清单；及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正常进行。

　　9、内镜检查的申请制度

　　1）内镜检查必须严格执行申请、预约制度（急诊除外）。

申请单必须写明病史、体检（必须测量血压）与相关辅助检查结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料，并按《上海市内窥镜消毒管理实用手册》要求送相关化验。

　　2）内镜室在接受申请时，必须按“诊疗常规”要求审查有否该项目检查的禁忌症，从源头上杜绝发生事故的隐患。

　　10、内镜检查的“告知”制度

　　1）必须告知病人为什么要做内镜检查，在诊断上能解决什么问题以及它的局限性。

　　2）告知病人内镜检查及治疗可能产生的并发症及医生会采取得措施。

　　3）支气管镜检查必须由本人（或委托人）签写“内镜检查同意书”。

　　4）胃镜检查的高危人群、肠镜检查者、喉镜检查者以及合并其他脏器病变的患者进行内镜检查时，必须由本人（或受委托人）签写“内镜检查告知书”。

　　下列为内镜手术的高危人群，应作为预防并发症的重点：

　　年龄≥65岁

　　重症病人

　　伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾疾病患者

　　医技科室管理制度——内镜室的工作制度

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　　有凝血机制障碍者

　　疑难、复杂的内镜手术

　　有神经精神疾病者

　　11、检查前的准备

　　1）内镜检查必须作局部或静脉麻醉，麻醉前应询问有否药物过敏史，静脉麻醉必须由麻醉医师进行，且必须在配备监护和抢救治疗设备的情况下进行。

　　2）术者在检查前核对检查者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情。

　　3）每一检查台必须配备一名护士，检查前确保各种设备、器械性能良好。

　　内镜检查前病人的准备

　　病人进行内镜检查前必须由临床医师进行诊察并完成相关的化验检查（如血清学肝炎指标的检查：

如乙肝三抗、alt等），对疑有结核的病人进行支气管镜、喉镜检查时，应作痰抗酸杆菌检查，血液学病原菌检测的有效期