护理质量管理体系Word格式.docx

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（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。

3、工作制度：

（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。

（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。

（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。

（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

二、护理质量管理目标

1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）

2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分）

3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分）

4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%

5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）

6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）

7、护理人员"

三基"

理论考试合格率100%

8、一人一针一管执行率100%

9、常规器械灭菌合格率100%

10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%

11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分）

12、护理严重差错发生率0

13、病房整洁、安静、舒适、安全。

各项护理规章制度完善

三、护理质量控制方案

一.指导思想

为了更好的提高医院整体服务水平，为广大群众服务，切实抓好医院的服务质量，特别是新的医疗事故处理条例颁布后，对医院的医疗护理质量提出了更高的要求，这就要求医院对如何抓好护理质量，要有明确的思路，要有切实可行的方案。

医疗护理质量是医院永恒的主题，是医院赖以生存和发展的根本，本着救死扶伤，实行革命的人道主义的精神，以病人为中心，以现代护理观为指导的工作信念、宗旨、目标和方针为指导，为病人提供优质、高效的护理服务，培养优秀的护理专业人才。

二.质量控制指标

1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）

2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分）

3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分）

4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%

5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）

6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）

7、护理人员"

8、一人一针一管执行率100%

9、常规器械灭菌合格率100%

10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%

11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分）

12、护理严重差错发生率0

13、病房整洁、安静、舒适、安全。

各项护理规章制度完善。

三、护理质量控制与管理试行

1、严格遵守《中华人民共和国护士执业管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》，健全和不断完善各种护理规章制度和技术操作规程，履行岗位职责。

2、建立护理质控网络。

成立护理质量控制组：

护理质量管理小组组长担任组长，护理骨干任组员。

落实护理质量管理监督制度、护理质量管理检查制度、护理质量管理方法。

3、依法加强科室医务人员执业活动的监督管理、质量督查。

4、督查内容以质量管理标准、护理质量控制指标为主。

5、督查形式：

采用不定期和定期检查方法，每月不定期检查。

6、每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改进。

7、每月综合质量检查结果与评先树优挂钩，并进行质量教育。

四、护理质量效果评价

一、责任制度护理效果评价

责任制护理计划完成率=已开展责任制护理病人数/应开展责任制护理病人×

100%

护理计划合格率=护理计划合格分数/护理计划抽查总分数×

责任制护理开展率=已开展责任制护理病房数/全院病房总数×

责任制护理计划实施合格率=护理计划实施合格数/抽查病人总数×

二、特级护理、一级护理合格率

特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病人数×

三、急救物品完好率

急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数×

四、基础护理合格率

基础护理合格率=基础护理合格人数/抽查基础护理人数×

五、褥疮发生率

褥疮发生率=发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数×

六、消毒隔离合格率

无菌物品灭菌合格率=合格物品件数/被抽查的总件数×

七、护理差错发生率

护理差错发生率=护理差错次数/治疗、处置总次数×

八、陪住率

陪住率=陪住总人数/住院总人数×

九、输液反应率

输液反应率=输液反应次数/输液总次数×

十、输血反应率

输血反应率=输血反应次数/输血总次数×

五、护理安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

护士长应定期巡查病房，合理排班。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程,保障病人的治疗护理安全。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序，

5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理：

病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名。

13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

15、做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

六、护理差错事故管理报告制度

1、病室差错事故登记报告由护士长负责，各科室备有差错事故登记本，认真作好登记报告工作。

2、发生一般差错，当事人及时向护士长汇报发生经过、原因和结果，由护士长立即通知医生采取积极的补救措施，并在当月填写护理差错登记报表交院办公室，并及时报院领导。

3、发生严重差错事故后，除按上述步骤操作外，还要将该病人的标本、化验结果、药品、器械、病史记录等，妥善保管，不得销毁或涂改。

对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；

封存的现场实物由科内保管。

4、对护理差错做到五个不放过：

（1）未查清原因不放过。

（2）未查清事情经过不放过。

（3）没有处理结果不放过。

（4）当事人、科室护士未吸取教训不放过。

（5）未订立防范措施不放过。

6、根据差错事故的性质、情节、本人态度，结合有关规定，作出相应处理。

7、发生重大差错事故，科室对当事人必须进行分析差错原因分析，提出整改措施，强化护理安全教育，以使相关人员吸取教训。

七、护理缺陷防范措施

1、常见的护理缺陷

（1）违反护理规范、常规。

（2）执行医嘱不当。

（3）工作不认真，缺乏责任感。

（4）护理管理不善造成的缺陷。

2防范措施

（1）对护理人员加强责任心教育，预防发生缺陷。

（2）发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和管理程序。

（3）严格贯彻操作规程和各项查对制度。

（4）提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养。

（5）抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。

（6）保证临床护理教学质量，防止见习护士发生护理缺陷。

（7）完善护理记录书写，加强病案保管。

（8）建立护理缺陷登记报告制度，发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。

（9）发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

（10）护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是，重在总结教训、接受教育。

八、护理质量管理与持续改进

为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进。

1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理小组，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。

2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准；

完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况；

健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。

3、完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4:

1。

4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入，对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作；

加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。

5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理小组在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，每月进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。

6、科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。

如：

输液反应的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案等。

7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；

落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；

对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；

为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；

密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。

8、进一步加强供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求；

完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录；

完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评；

定期召开供应室质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。