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84次/分R:
20次/分BP:
90/60mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。
全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。
双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
视力正常。
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。
无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。
咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。
颈部对称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。
胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。
肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。
叩诊心浊音界正常。
心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。
腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧张,无反跳痛。
Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。
肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。
脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。
颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。
双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。
双下肢查体见专科情况。
神经系统见专科检查。
专科查体:
额纹无增深、变浅。
双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,四肢肌力肌张力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。
双侧腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。
霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
辅助检查
无(检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号)
初步诊断:
医师签名:
年月日
首次病程记录
2015-02-038:
50
病例特点
1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。
2、该患儿为足月顺产第一胎,出生时“脐带绕颈”在家自然分娩,生后“缺氧”史。
1岁半仍不会走路,2岁时走路剪刀步态,脚尖着地,6岁时就诊于当地某医院,行“双下肢矫形术”病情有明显改善,后家长未予康复治疗,至今未再诊治,现患儿双上肢精细活动功能稍差,双下肢活动功能障碍,智力稍差,吐字不清.
3、双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。
双上肢无明显畸形,精细活动功能稍差。
双髋、双膝关节无明显畸形,左下肢外旋、“跟形足”畸形,右足轻度内翻畸形。
可扶站、扶走,但姿势异常。
右踝关节背伸5度、跖屈40度。
左踝关节背伸40度、跖屈40度。
内收肌角70度。
腹壁反射正常,双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射亢进,跟腱反射阴性,踝阵挛阴性。
双侧霍夫曼氏征未引出,双侧巴宾斯基征阳性,双侧克尼格征阳性。
初步诊断:
小儿脑性瘫痪
双下肢矫形术后
诊断依据:
2、查体:
双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。
腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射亢进,踝反射阴性,踝阵挛阴性。
鉴别诊断:
1、精神运动发育落后:
婴儿时期肌张力低下,运动发育落后,但随年龄增长,患儿无肌肉痉挛、强直等症状,其精神运动发育整体延迟,患儿对周围的人或事物表现漠然,不关心。
2、脊肌萎缩症:
脊髓运动神经元变性引起,婴儿生后6个月内发病,表现四肢无力,肌萎缩、肌张力低下,腱反射缺失,可见舌肌萎缩,多在2岁内死亡。
3、进行性肌营养不良症:
先天性肌营养不良,患儿出生后即进行性肌无力,关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容,血清cpk增高,肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;
Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病,表现运动发育迟缓,肌张力和肌力低下,并进行性加重。
Gower症阳性、25%合并智力低下,并有肌源性肌萎缩,病程早期Cpk显著增高。
4、婴儿瘫后遗症:
此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍,主要有发热病史,出现软瘫,感觉无障碍,可以排除。
5、脑肿瘤:
多有颅内压增高症状,头痛、恶心、呕吐,眼底视盘水肿、视力减退。
脑室造影、CT、MRI、扫描可显示病变部位和范围,可以排除。
6、脑积水:
为进行性病变,头大不成比例,囟门扩大,颅缝增宽,伴有颅内压增高征象。
智力发育迟缓。
X线及CT、MRI扫描可鉴别。
诊疗计划
1、二级护理。
2、普食。
3、完成相关辅助检查。
4、择期手术治疗。
2014-11-0810:
00李xx副主任医师查房记录
李xx副主任今日查房询问病情基本同前。
查体:
(阳性体征),介绍治疗情况,目前存在的问题,问题分析,治疗计划改变,下一步治疗。
医师签名:
2014-11-0908:
30
日常病程记录内容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。
2.病情变化、症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现分析发生变化原因,有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。
3.辅助检查结果分析4.采取的诊疗措施及效果。
医师查房、会诊意见。
2014-09-1809:
10术前小结
简要病情:
患者成X、女、岁。
主因“主诉”入院。
入院时扶行,剪刀步态,抱入病室。
双眼斜视,脊柱生理弯曲存在,双侧尖足畸形,右踝关节背伸-15度、跖屈40度。
左踝关节背伸-20度、跖屈40度。
肌张力、肌力情况详见(小儿脑瘫专科病历副页)。
内收肌角40度。
全身深、浅感觉正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射、踝反射亢进,踝阵挛阳性。
双侧霍夫曼氏征阴性,双侧巴宾斯基征阳性。
术前诊断:
手术指征:
患儿双下肢外展困难,双侧尖足。
一般情况良好,心肺功能无异常,各项常规检查无明显异常,无手术禁忌。
手术方式:
双下肢肌力平衡调节术
麻醉方式:
全麻
注意事项:
术前抗菌素皮试,术前30分钟静滴抗菌素,备石膏绷带、外展杆。
术中注意无菌操作、轻柔操作、严格止血,已向患儿家长交代病情,讲明手术的必要性和风险,患儿家长同意手术,对可能出现的危险表示理解,已签署手术知情同意书。
手术定于2014年09月19日13:
00进行。
手术者xx医师已查看患者,患者一般情况良好,无咽痛,无咳嗽、咳痰。
根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断,无手术禁忌,准备手术。
医师签字:
手术记录
姓名:
性别:
科室:
病房:
床号:
病历号:
手术日期:
手术时间:
术中诊断:
手术名称:
麻醉方法:
手术指导者:
手术者:
一助:
二助:
手术经过、术中发现的情况及处理:
患者仰卧于术
签名:
2010-03-1313:
30术后首次病程记录
患者术前诊断为,今日8:
30在静脉全麻下手术,术中见双侧内收肌,股四头肌,小腿三头肌肌张力增高至3级。
。
术中“Z”字延长双侧跟腱,切断长收肌。
双侧长腿石膏托外固定。
术中出血约10毫升,未输血,输液500毫升。
回病房时血压100/75mmhg。
术后继续补液1000毫升。
注意腹股沟切口引流情况,观察血压,脉搏及呼吸情况,已将手术情况告知患者亲属。
出院记录
入院日期:
2014-
出院日期:
年龄:
4住院天数:
11
入院情况:
入院诊断:
1.
2.
诊疗经过:
入院予以完善常规检查,并指导功能训练,同时予以中医手法按摩治疗。
经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。
出院诊断:
出院情况:
患者一般情况良好,无发作。
T:
℃,P:
58次/分,R:
18次/分,BP:
110/80mmHg。
双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),颈软无抵抗、强直。
四肢肌力、肌张力适中,双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。
出院医嘱:
3.
4.
王XX
一
般
项
目
岁科室:
外科病历号:
工作单位(住址):
联系人:
地址:
同上电话:
医
方
告
知
小儿脑性瘫痪痉挛型双下肢瘫
双下肢肌力平衡调节术麻醉方式:
硬膜外
拟手术日期:
年月日手术医师:
可能发生的手术意外与并发症:
1.麻醉意外,出现呼吸心跳骤停,经积极抢救无效死亡。
2.术中、术后恶心呕吐,误吸导致上呼吸道感染,吸入性肺炎,甚至窒息。
3.术中副损伤,伤及血管、神经、肌腱等。
4.术中、术后并发水电解质紊乱,肝衰竭,肾衰竭,心脑血管意外等,严重者造成生命危险。
5.术后患肢石膏托外固定,并发骨筋膜室综合症,皮肤压疮、坏死、感染,石膏断裂等。
6.术后切口感染,延期愈合,不愈合,甚至脓肿形成,需二次手术处理。
7.此次手术只为矫正双下肢外展不良、屈膝、尖足畸形。
术后需配合康复治疗。
8.术后患者卧床时间长,可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症,严重者危及生命。
9.医学为不完整科学,不除外出现其他不可预见意外情况。
患
双
签
字
经过医师的详细告知,我已充分了解并愿意承担手术可能面临的上述风险,我同意医院为我施行手术。
患者签名:
患者亲属签名(关系)年月日
经过充分了解手的相关情况,我决定拒绝手术,并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险可能面临的上述风险。
手术知情同意书
罗贤性别:
男年龄:
26科室:
五病区病历号:
1500004住址:
治疗前诊断:
隐源性癫痫部分发作
治疗名称:
头部、体部微创治疗
静脉全麻
拟治疗日期:
2015年04月25日治疗医师:
夏卫
可能发生的意外与并发症:
1.麻醉意外,过敏性休克,出现呼吸心跳骤停,经积极抢救无效死亡。
2.治疗中、治疗后恶心呕吐,误吸导致上呼吸道感染,吸入性肺炎,甚至窒息。
3.治疗中副损伤,伤及重要脏器、血管、神经、肌腱等。
4.治疗中、治疗后并发水电解质紊乱,肝衰竭,肾衰竭,心脑血管意外等。
5.治疗后创口感染,延期愈合,不愈合,甚至脓肿形成。
6.此次治疗只调节中枢神经功能。
治疗后需配合规范、系统的药物治疗。
7.医学为不完整科学,不除外出现其他不可预见意外情况。
经过医师的详细告知,我已充分了解并愿意承担治疗可能面临的上述风险,我同意医院为我施行治疗。
经过充分了解治疗的相关情况,我决定拒绝治疗,并且愿意承担因不施行治疗而面临的健康风险可能面临的上述风险。
夏卫
治疗知情同意书
微创治疗知情同意书
四肢神经触激治疗麻醉方式:
全麻
年月日治疗医师:
1.麻醉意外,出现呼吸心跳骤停,经积极抢救无效死亡。
2.治疗中、治疗后出现恶心呕吐,误吸,导致上呼吸道感染,吸入性肺炎,并发一过性咽喉肌瘫痪,导致吞咽困难,呼吸困难,营养不良甚至窒息等。
3.治疗中副损伤,伤及血管、神经、肌腱等,局部出血、感染。
4.治疗中、治疗后并发水电解质紊乱,肝衰竭,肾衰竭,心脑血管意外等,严重者造成生命危险。
5.治疗区一过性酸胀不适,局部麻木感、疼痛,肌张力下降,肌力下降,全身乏力,“流感”症状。
6.此次治疗只是降低肌张力。
治疗后需配合系统、规范的康复治疗。
7.治疗后患者卧床时间长,可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症,严重者危及生命。
8.医学为不完整科学,不除外出现其他不可预见意外情况。
经过充分了解相关情况,我决定拒绝治疗,并且愿意承担因不施行治疗而面临的上述风险。
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