中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案文档格式.docx

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（三）、药事组存在问题：

1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。

2、煎药室布局不太合理，屋后有露沟影响整体环境。

3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。

4、查阅相关资料，并抽查上年度处方10，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。

5、抽查50西药处方（含麻、精处方药品处方20），有10不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。

6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。

（四）、护理组存在问题：

1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：

科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论容。

2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教容不突出。

3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。

4、科室护理人员对科室本年度优质护理服务工作计划不能完全掌握。

（五）、检验、输血组存在问题：

1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。

2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；

病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装置这些基本配套设施。

3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。

4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室质控品。

5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设置，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。

（六）、影像组存在问题：

1、机房面积小，不达标。

2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。

3、疑难病例讨论深度不够。

4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。

5、科室有详细的操作规但未严格落实。

（七）、感控组存在问题：

1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。

2、医疗废物管理不规，科室医疗废物登记本项目设置不规，重量与暂存点不一致。

3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。

4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。

5、清创包剪刀有黑色污渍。

6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。

（八）、临床科室建设方面存在问题

1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。

2、继续教育做得不够。

3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。

4、诊室、治疗室场地狭小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。

责任人：

全安院长，望初书记，钟敏财务科主任。

整改期限：

2016年6月30日前。

2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。

全安院长，望初书记，副院长，先平副院长，钟敏财务科主任。

3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设置要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。

新院的建设要考虑病人的切身需求，设置方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。

全安院长，望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

2016年12月31日前。

（二）、专科建设方面：

一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。

全安院长，望初书记，副院长，钟敏财务科主任。

二、转变思想观念，走出去请进来。

1、我院针灸科今年2月份已与市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。

2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。

3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。

4、根据我院中医重点专科的需求添置必要的现代化中医诊疗设备。

全安院长，望初书记，副院长，唐光武科主任，王辉科主任。

（三）、药事方面：

1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。

全安院长，望初书记，副院长，先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。

全安院长，副院长，先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。

药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。

全安院长，副院长，先平副院长，龙艳科主任。

4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。

5、组织处方权医生和药师进行处方规化学习。

重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规的处方，并将此类处方打回原处。

6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。

全安院长，望初书记，副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。

（四）、护理方面：

1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。

全安院长，黄敏总护士长。

立即整改。

2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。

全安院长，黄敏总护士长

3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责容，将二者容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。

4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。

全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育容。

6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。

全安院长，茂清副院长，智慧科主任，喻新耀科主任。

2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购置报告，申请购置二级医院必备仪器设备及洗眼装置和感应龙头基本设施。

全安院长，茂清副院长，伟副院长，智慧科主任，王辉科主任。

3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。

全安院长，茂清副院长，副院长，智慧科主任，各临床科室科主任。

4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。

血液细胞计数室质控品已经申请质量和稳定性都很好的室质控品，按要求做好所有项目的室及室间质量控制。

全安院长，茂清副院长，智慧科主任。

5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，请LIS工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。

全安院长，茂清副院长，副院长，智慧科主任。

6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。

（六）影像方面：

1、机房面积因受场地限制短期以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。

全安院长，茂清副院长，伟副院长，复军科主任，喻新耀科主任。

2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。

全安院长，茂清副院长，副院长，伟副院长，复军科主任，喻新耀科主任。

3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中高级医师参与影像科疑难病例讨论。

全安院长，茂清副院长，复军科主任，蒲宝军科主任。

4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。

全安院长，茂清副院长，副院长，复军科主任。

5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规严格落实。

（七）、医院感染管理方面：

1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。

全安院长，副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。

2、临床科室医疗废物登记本眉栏设置按照医疗废物五大分类设置。

医院在医疗废物暂存间添置称重设施，对医疗废物实行称重实事登记，暂存间每天汇总。

全安院长，副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。

全安院长，副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。

5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。

取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。

全安院长，副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。

6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。

（八）临床科室建设方面：

1、加强人才培养和引进，优化人员结构。

对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。

鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。

全安院长，望初书记，副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。

2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。

通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。

全安院长，副院长，各临床科室主任。

3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组

为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组长：

全安院长

副组长：

望初党支部书记

茂清副院长

XX副院长、医务科长

先平副院长、一科主任

伟副院长、外科主任

黄敏（护理部主任）

成员：

肖俊（糖尿病科主任）

鹏（骨伤科主任）

补明秀（妇产科主任）

唐光武（针推科主任）

祁万彬（治未病科主任、质控科主任）

辉（急诊科主任）

易纪清（麻醉科科主任）

智慧（检验、输血科主任）

复军（放射科主任）

蒲宝军（功能科主任）

唐小菊（院感科科长）

钟敏（财务科主任）

龙艳（药剂科主任）

王辉（设备科主任）

喻新耀（后勤科主任）

罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由副院长兼任。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：

制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

2016年5月10日