3糖尿病分级诊疗服务技术方案Word文档下载推荐.docx

3糖尿病分级诊疗服务技术方案Word文档下载推荐.docx

《3糖尿病分级诊疗服务技术方案Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《3糖尿病分级诊疗服务技术方案Word文档下载推荐.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；

糖尿病足）。

（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。

（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。

2.下转至基层医疗卫生机构的标准

（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。

（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。

（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。

（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：

①血糖达标：

FPG<

7.0mmol/L；

餐后2小时血糖<

10.0mmoL/L；

②血压达标：

<

140mmHg/80mmHg；

③血脂达标：

LDL-C<

2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。

三、糖尿病患者的筛查、诊断与评估

（一）糖尿病筛查

对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。

对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。

首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。

65岁以上老年人每年至少筛查1次。

空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。

条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。

（二）2型糖尿病高危人群

1.年龄≥40岁。

2.有糖调节受损（IGR）史。

3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。

4.静坐生活方式。

5.一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。

6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。

7.高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。

8.血脂异常HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。

9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。

10.有一过性类固醇糖尿病病史者。

11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者。

12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。

糖尿病风险评分表

评分指标

分值

年龄（岁）

20-24

25-34

4

35-39

8

40-44

11

45-49

12

50-54

13

55-59

15

60-64

16

65-74

18

体重指数（kg/m2）

22

22-23.9

1

24-29.9

3

≥30

5

腰围（cm）

男性<

75，女性<

70

男性75-79.9，女性70-74.9

男性80-84.9，女性75-79.9

男性85-89.9，女性80-84.9

7

男性90-94.9，女性85-89.9

男性≥95，女性≥90

10

收缩压（mmHg）

110

110-119

120-129

130-139

6

140-149

150-159

≥160

糖尿病家族史（父母、同胞、子女）

无

有

性别

女性

男性

2

注：

判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。

（三）糖尿病诊断

由专科医生确诊，对不能确诊的患者提出进一步诊查建议。

经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病的诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院

测定空腹血糖

空腹血糖<

5.6mmol/L其它情况空腹血糖≥7.0mmol/L

排除糖尿病执行葡萄糖耐量试验糖尿病确诊

排除糖尿病糖尿病确诊

（四）糖尿病患者初次评估

糖尿病初次评估项目表

病史

·

年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）

饮食、运动习惯、营养状况、体重变化；

儿童和青少年要了解生长发育情况

是否接受过糖尿病教育

复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况

DKA发生史：

发生频率、严重程度和原因

低血糖发生史：

糖尿病相关并发症和合并症史

微血管并发症：

糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感

觉性包括足部损伤；

自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）

大血管并发症：

心血管病、脑血管病、外周动脉疾病

合并症：

高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症

其他：

心理问题、口腔疾病

体格检查

身高、体重、BMI、腰围、臀围

血压、心率、心电图

眼底检查

甲状腺触诊

皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）

详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、

震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）

实验室检测

HbA1c：

如果没有2～3个月内的结果，需要测定

在1年之内没有如下结果，需要测定

血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯

肝功能

尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值

血清肌酐和计算的GFR

1型糖尿病、血脂异常症和年龄>

50岁的妇女需测定血清TSH

DKA：

糖尿病酮症酸中毒；

糖化血红蛋白；

BMI：

体重指数；

LDL-C：

低密度脂蛋白胆固醇；

HDL-C：

高密度脂蛋白胆固醇；

GFR：

肾小球滤过率；

TSH：

促甲状腺激素

四、糖尿病患者的治疗

（一）治疗目标

综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。

帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。

建议患者戒烟、限酒。

具体目标见下表：

糖尿病患者的控制目标

血糖

糖化血红蛋白

7.0%（需个别化考虑）

空腹（餐前）血糖

4.4-7.0mmol/L

非空腹时血糖

10.0mmol/L

血压

收缩压/舒张压

140mmHg/80mmHg

血脂

LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<

2.6

合并冠心病<

1.8

HDL-C（mmol/L）

男性>

1.0，女性>

1.3

TG（mmol/L）

1.7

TC（mmol/L）

4.5

体重指数

BMI（kg/m2）

24.0

尿白蛋白/肌酐
比值

（mg/mmol）

2.5（22mg/g），女性<

3.5（31mg/g）

尿白蛋白排泄率

μg/min

20（30mg/24小时）

主动有氧运动

（分钟/周）

≥150

（二）健康干预。

1.健康体检

（1）体检内容主要包括：

身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。

（2）建议管理对象每年体检一次。

2.行为干预

（1）合理膳食。

指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。

（2）适量运动，控制体重。

（3）戒烟限酒。

（4）保持心理平衡。

（三）药物治疗

根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。

个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。

具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》。

2型糖尿病患者的降糖药物治疗

用药情况

未用降糖药

单纯口服降糖药

1种

2种

3种

4种及以上

单纯胰岛素

胰岛素+1种口服降糖药

胰岛素+2种口服降糖药

胰岛素+≥3种口服降糖药

五、糖尿病患者的管理

（一）糖尿病患者分类管理标准

1.常规管理：

血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。

2.强化管理：

已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。

（二）糖尿病分类管理方式与内容

1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。

2.随访的内容和频次如下：

2型糖尿病患者随访内容和频次

随访内容

常规管理

强化管理

症状

3个月1次

每2个月1次

身高、体重和体质指数

生活方式指导

血压

空腹和餐后血糖

1个月1次

1个月至少1次

常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;

根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。

（三）患者自我管理

1.成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。

2.自我管理小组管理指标：

（1）血糖知晓率。

（2）血糖防治知识知晓率。

（3）药物的治疗作用及副反应知晓率。

（4）患者就医依从性和医嘱执行率。

（5）干预行为执行率。

（四）患者并发症及合并疾病的检查

检查项目

针对的

并发症

合并疾病

频率

检查地点

体重/身高

肥胖

每月一次

社区

腰围

高血压

空腹/餐后血糖

每月两次

（一次空腹

一次餐后）

糖化血红蛋白a

每半年一次

一次在社区，一次在二级及以上医院

尿常规

糖尿病肾病

总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯

高脂血症

每年一次

尿白蛋白/尿肌酐b

二级及以上医院

肌酐/血尿素氮

肝功能

肝功能异常

促甲状腺激素c

甲状腺功能异常

必要时进行

心电图

心脏大血管并发症

眼：

视力及眼底

糖尿病视网膜病变

足：

足背动脉搏动

糖尿病足

神经病变的相关检查

周围神经病变