中医门诊病历文档格式.docx
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入院前2天不慎受凉后,出现咽痛、鼻塞,继而出现咳嗽,呈阵发性非刺激性,较剧烈,痰呈黄绿色,量少,难咯,并感轻度畏寒,全身酸痛不适,无寒战高热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,未予注意,未经任何处理,经休息上述病情无好转,今求诊我院。
既往史:
既往体键。
体格检查:
℃神清神疲,咽红,舌红苔黄,脉浮数,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹部未见异常。
辅助检查:
血常规:
未见异常。
初步诊断:
中医诊断:
感冒
—风热
西医诊断:
急性上呼吸道感染
诊疗计划:
1.避风寒,慎起居。
2.中医治则:
辛凉解表,宣肺清热,方取银翘散加减。
金银花9g连翘9g竹叶6g荆芥9g
牛蒡子9g淡豆9g薄荷3g甘草3g
桔梗12g芦根9g
水煎X3剂水煎服日一剂
3.不适随访。
医生签名:
咳嗽
咳嗽咳痰8天
入院前8天不慎受凉后,出现咽痛、鼻塞,继而出现咳嗽,呈阵发性非刺激性,较剧烈,痰呈黄绿色,量多,易咯,并感轻度畏寒,无寒战高热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,就诊于当地诊所,予“药物口服”(具体用药欠祥),咳嗽咳痰无好转,今求诊我院。
℃神清神疲,咽红,舌红苔黄,脉浮数,双肺呼吸音粗,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹部未见异常。
胸部平片:
双肺纹理增多增粗。
咳嗽
—风热犯肺
急性支气管炎
疏风清热,宣肺止咳,方取桑菊饮加减。
桑叶9g菊花9g杏仁6g连翘9g
薄荷3g桔梗12g芦根9g黄芩9g
水煎X3剂水煎服日一剂
医生签名:
胃痛
上腹胀痛2天
入院前2天饮食不节后,出现上腹胀痛,呈持续性,餐后尤甚,致不思饮食,时有恶心欲吐,无畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹泻黑便等,就诊于当地诊所,予“药物口服”(具体用药欠祥),上述病情无好转,今求诊我院。
℃神清神疲,舌红苔厚腻,脉滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音5次/分,无气过水音。
血淀粉酶:
正常。
B超:
肝胆胰脾肾未见明显异常。
胃痛
—饮食停滞
急性胃炎
1.畅情志,清淡饮食。
消食导滞,和胃止痛,方取保和丸加减。
山楂9g神曲9g莱菔子9g半夏9g
茯苓9g陈皮9g连翘9g甘草3g
厚朴9g槟榔9g
泄泻
入院前2天饮食不洁后,出现腹痛,以脐周为主,呈持续性隐痛,阵发性加剧,同时出现腹泻,呈黄色浠水样,夹有粘液,日10余次,泄后腹痛稍缓解,伴肛门灼热感,时有恶心欲吐,无畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无黑便等,就诊于当地诊所,予“药物口服”(具体用药欠祥),上述病情稍好转,今求诊我院。
℃神清神疲,舌红苔厚腻,脉滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音10次/分,无气过水音。
粪便常规:
脓球(++)。
泄泻
—伤食
消食导滞,方取保和丸加减。
山楂9g神曲9g莱菔子9g半夏9g
茯苓9g陈皮9g连翘9g甘草3g
厚朴9g黄连5g
眩晕
反复头晕视物旋转2天
入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转,较剧烈,伴恶心欲呕,出冷汗,经平卧闭目休息后缓解,之后上述病情反复发作,以改变体位时多发,日3-5次,无头痛意识障碍,无四肢麻木乏力,无耳鸣听力下降,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,就诊于当地诊所,予“药物口服”(具体用药欠祥),上述病情稍好转,今求诊我院。
℃Bp130/80mmHg神清神疲,形体肥胖,舌淡苔白腻,脉弦滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,律齐,腹部未见异常。
神经系统检查:
颅神经未见异常,四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出,小脑征(-)。
颅脑CT:
心电图:
眩晕
—痰浊上蒙
后循环缺血
燥湿化痰,健脾和胃,方取半夏白术天麻汤。
半夏9g白术9g天麻9g陈皮9g
茯苓9g蔓荆子9g生姜3g甘草3g
热淋
尿频尿急尿痛3天
入院前3天不洁性交后,出现小便次数增多,日20余次,每次量少,尿道口灼热刺痛,轻度畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹泻黑便,无腰酸背痛等,就诊于当地诊所,予“药物口服”(具体用药欠祥),上述病情无好转,今求诊我院。
℃神清神疲,舌红苔黄腻,脉滑数,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,肠鸣音5次/分,无气过水音。
正常
尿常规:
WBC(+++)RBC(+)PRO(-)。
中医诊断淋证
—热淋
尿道炎
1.畅情志,得饮水。
清热利湿通淋,方取八正散加减。
木通9g萹蓄9g滑石9g车前子9g
大黄6g栀子8g瞿麦9g甘草3g
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