口腔门诊病历书写模板乳牙治疗病历书写Word文档下载推荐.docx

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下前牙松动半年

患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石III。

，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5nun,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5。

。

下颌前牙区牙齿松动1-11°

余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

慢性牙周炎

32-42牙周脓肿

牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

牙周序列治疗

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龊下超声刮治,手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。

全口喷砂，抛光，上药。

卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。

牙外伤、松牙固定

上前牙外伤撞击1小时。

患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。

上颌前牙区牙冠完整。

11松动1°

龈缘少量出血，叩（+）,冷热诊反应迟钝。

X：

未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

11牙震荡

患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙随活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。

2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。

去除橡皮障，调合。

近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。

外伤冠折

右上前牙外伤断折伴疼痛2小时

患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

12牙冠切1/3斜折，可见醵髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+）,牙龈未见撕裂及其他异常。

X线示：

12未见根折影像及其他异常

12冠折露髓

一次性RCT+桩冠修复

处理：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镰钛锂Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测量仪探测根管长度**mmo手用K锂+机用镰钛锂预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

％次氯酸钠+墓锚水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿,吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暫封有+玻璃离子双封。

拍术后片恰填。

调颌。

前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。

智齿冠周炎

左下磨牙后区胀痛一周

患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。

未行治疗，来院就诊。

■

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。

左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48,袋内有脓液溢出。

X检查：

48垂直阻生影像，融合根，左下7远中邻面未见舗坏。

48冠周炎；

阻生齿

局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。

?

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿

48盲袋內生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。

局部上碘甘油。

抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。

冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻

冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。

•••

48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。

48盲袋内生理盐水及双負水交替冲洗，致冲洗液清亮。

医嘱:

抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。

冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙

48区域现无不适，要求拔牙

48部.

柿分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。

48阻生齿

48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。

起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。

拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。

舗齿（浅踊）

左下后牙窝沟色黑数年

患者数年前即发现左下后牙窝沟鱼黑，无法自行刷除，无痛。

今来院

37面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。

温测同对照牙。

余未见异常。

37浅舗

树脂充填

1

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去舗，洞底质硬，备洞,氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。

调合，抛光。

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。

踊齿（中曙）

左下后牙有洞数月

患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。

数月前进食时部分牙体剥脱，可见齬洞，今来院要求充填

患者自述无高血压、心脏病、犍尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

37面可见齬洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。

余未见异常。

37中舗

酹齿（深鶴）

右下后牙进食嵌寒痛一周。

患者发现右下后牙謡洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

46合面明，嶠洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊

（一），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入嶠洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

X线示冠部透射影，未达髄腔，根尖未见明显异常。

46深鶴

1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

而深舗只要刺激不进入齬洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机核去腐反应迟钝,牙髄活力测试迟钝。

而深犒无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。

去净腐质时极其敏感。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去齬，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。

急性牙做炎

左下后牙夜间痛、自发痛3天

患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至颓部，现因剧痛难忍就诊。

左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解。

46合面明显犒洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩

（一），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

46冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。

46急性牙髄炎

1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2、三叉神经痛：

它有板击点，很少有夜间发作。

3、急性上颌窦炎：

疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；

上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

根管治疗；

充填后做冠修复。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镰钛锂Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

手用K锂+机用镰钛锂预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

）

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

根充后修复

根充后一周复诊，修复

患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗

46牙稳，暂封良好，叩（-）

治疗设计：

（

高嵌体或冠修复

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后选择高嵌体修复。

征得患者同意后,牙齿比色，拍照。

去除暂封材料，氯己定窝洞消毒，流体树脂封闭。

嵌体牙体预备，取模，临时嵌体修复。

备牙后注意事项，电联复诊时间。

复诊戴牙

46临时嵌体固位良好。

去除临时嵌体，试戴瓷嵌体，患者满意后处理嵌体：

氢氟酸酸蚀嵌体表面90s,冲洗吹干，95绻酒精内超声震荡90s,吹干。

涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。

牙体处理：

酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。

牙体及嵌体涂布粘结剂（义荻嘉VaHolinkN系统），双固化水门汀涂布嵌体组织面，安敖就位嵌体，粘固，光固化。

调合，抛光，拍照。

戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。

慢性牙髓炎

左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日

患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，偶有一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睦觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。

36颌面可见一近远中向裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+—），牙龈未见明显异常。

36牙隐裂，慢性牙髄炎。

RCT+全冠修复

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镰钛Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测疑仪探测根管长度**mmo手用K锂+机用镰钛锂预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

％次氯酸钠+墓馅水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿,吹干。

根管內滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封，降合。

急性根尖周炎

左下后牙肿痛三天。

患者左下后牙齬洞数年，无不适感，三天前进食后疼痛，初始咀嚼轻疼痛，现疼痛加重伴肿涨来诊。

36齬深及骸，无探痛；

松动2度；

叩痛+++,根尖部红肿，扪痛，有波动感；

左侧面颊部水肿；

体温38度。

余牙检查无特殊情况。

X线示36冠部透射影像达髓腔，根尖未见明显异常。

36急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩一，温度刺激引起长时间剧痛。

应急止痛，根管治疗后修复治疗

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。

去除腐质开筱，揭净髓顶，机用银钛Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测量仪探测根管长度*枷01。

手用K锂+机用幾钛锂预备根管，％次氯酸钠+蒸韬水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。

丁香油棉球开放。

抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。

开髓后复诊，疼痛消失

患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。

36根尖原肿胀区消肿，无波动感。

36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1。

根管内无新鲜渗出。

去除棉球，％次氯酸钠+蒸镭水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

810nm激光根管内照射消毒，诜必泰冲洗，隔湿，吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。

慢性根尖周炎危性发作

左上前牙肿痛一周咬合加重三天

左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。

近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。

一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。

近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。

22牙色灰暗，近中邻面深謡洞，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（++）,—度松动。

对应颊侧粘膜红肿，压痛（+）,触诊有波动感。

拍片示：

2根尖低密度影

22慢性根尖周炎急性发作

I

22RCT+冠修复

去除腐质开聽，揭净筱顶，机用银钛Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测量仪探测根管长度*枷0]。

手用K锂+机用線钛锂预备根管，％次氯酸钠+蒸锚水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。

棉球开放。

降合。

开聽后复诊，疼痛消失

[

去除棉球，％次氯酸钠+蒸馆水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

慢性根尖周炎（脓肿）

右上门牙反复肿痛半年

患者约半年前首次发觉右上门牙牙銀处肿胀，伴咬合不适，口服消炎药物后脓包及痛疼消退。

近半年期间反复肿胀。

约一周前右上门牙再次肿胀疼痛，遂来我院就诊。

右上门牙约五年前曾有外伤史，疼痛半月，未行其他治疗。

11牙体色灰，唇侧根尖处可见痿管，扪痛，叩不适，牙稳。

X线示11根尖周透射影像,直径约*。

M慢性根尖周脓肿（有痿型）

1,与慢性根尖肉芽肿鉴别：

（1）,牙龈无痿管。

（2）,X线片显示：

根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

•?

3,与根尖羹肿鉴别：

（1）X线片显示：

根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；

（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

11根管治疗后冠修复。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镰钛锂Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,10社K锂+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封讦+玻璃离子双封。

慢性根尖囊肿

左上门牙变色两年

患者约十余年前外伤伤及左上门牙，未行治疗，近两年发觉左上门牙色泽转灰，影像美观，遂来院就诊。

21冠部未见齬损，牙体色灰黑，冷热诊

（一），叩

（一），牙齿无松动，X线：

根尖大面积阴影，圆形，约*lcm,周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

21根尖囊肿

与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。

无牙龈痿管2.X示：

根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别1。

牙体有疾患，牙髓坏死，有痿管。

2.X示根尖病变不规

则，边界不清。

根管治疗、充填。

复诊视羹肿恢复情况行羹肿切除术及根尖切除术。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，21碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镰钛锂Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,10#K锂+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

贴面修复

前牙间隙，影响美观

患者自述前牙间隙，影响美观自信，来院要求修复。

13-23散在间隙，左侧共，右侧，双侧牙体及牙龈缘不对称。

叩（-）,牙稳，牙龈色泽尚可。

前牙深覆合覆盖，侧方组牙功能合。

X线示未见明显异常。

13-23错颌畸形（牙列疏松）

正畸；

贴面；

冠修复

病史采集，拍摄口内照及模型制取。

口外白蜡设计，Mock-up导板制作。

患者对贴面蜡型设计满意，交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，行13-23贴面方案。

13-23唇侧贴面预备，牙本质比色，硅橡胶取模。

导板下临时贴面制作，精修抛光，唇侧点酸蚀，流体树脂粘结。

备牙后注意事项，电联复诊时间，不适随诊。

临时贴面固位良好，13-23未见明显异常不适

拆除临时贴面，抛光牙面，试戴糊剂试戴瓷贴面，患者满意。

处理贴面及牙面，氢氟酸酸蚀贴面90s,冲洗吹干，95%酒精内超声宸荡90s,吹干。

牙体处理：

酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。

牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉VariolinkN系统），双固化水门汀涂布贴面组织面，安放就位贴面，粘固，光固化。

戴牙后注意事项，定期复诊。

釉质发育不全（涂氟）：

牙面黄斑发现数月

患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并偶尔有剥脱现象，现来我院就诊要求涂氟防舗治疗

患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。

前牙唇面、切端部分釉质剥脱，见黄褐色斑块

釉质发育不全

建议：

药物治疗

征得患儿家长同意后，处理：

小毛刷清洁牙面，隔湿，吹干，