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循证医学的运用应当基于实证依据,缺乏实证依据时应当基于专家(专业团体)共识。
第三章临床路径的实施
第八条实施临床路径本科室应当具备以下条件:
(一)具备以病人为中心的服务标准;
(二)临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障;
(三)相关科室有良好的流程管理文本和训练;
(四)关键环节具有质控保障;
(五)具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。
第九条临床路径实施前应当对本科室医务人员进行相关培训,培训容应当包括:
(一)临床路径基础理论、管理方法和相关制度;
(二)临床路径主要容、实施方法和评价制度。
第十条临床路径一般应当按照以下流程实施(流程图见附件4):
(一)经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估;
(二)符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通知相关护理组;
(三)相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的容;
(四)经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录;
(五)医师版临床路径表中的诊疗项目完成后,执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。
第十一条进入临床路径的患者应当满足以下条件:
诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目O
第十二条进入临床路径的患者出现以下情况之一时,应
当退出临床路径:
(一)在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,
需要改变原治疗方案的;
(二)在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;
(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;
(四)其他严重影响临床路径实施的情况。
第十三条本科室设立紧急情况警告值管理制度。
警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况,处于危险边缘的情况,应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。
第十四条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
变异的处理应当遵循以下步骤:
(一)记录。
责任医师应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中,记录应当真实、准确、简明。
(二)分析。
经治医师应当与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施。
(三)报告。
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施,并与本科室相关人员交换意见,并提出解决或修正变异的方法。
(四)讨论。
对于较普通的变异,可以组织科讨论,找出变异的原因,提出处理意见;
也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异,应当上报医务科组织相关的专家进行重点讨论。
第四章临床路径评价与改进
第十五条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据,并上报医院指导评价小组。
医院指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案,并及时上报医院指导评价小组。
第十六条医院定期开展临床路径实施的过程和效果评价。
第十七条临床路径实施的过程评价容包括:
相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
第十八条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下容:
预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第十九条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下容:
病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十条各部门应当加强临床路径管理与信息系统的衔接。
第五章工作要求
第二十一条提髙认识,加强领导。
实施临床路径管理是公立医院改革的重要容之一,是医院规服务行为、节约医疗资源、降低医药费用的有效抓手,也是今后一段时间我院医疗质量管理的核心工作。
本科室要充分认识开展临床路径管理试点工作的重要意义,严格按照医院工作方案的要求,切实加强组织领导,强化宣传培训,认真组织实施,做好工作评估,确保各项试点工作顺利开展。
第二十二条落实责任,务效。
本科室要结合工作实际,认真选择有代表性的专业病种,并按照卫生部、国家中医院管理局下发的各病种临床路径、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规》和《国家基本药物目录》等制定详细方案,确定具体工作目标和实施步骤,并严格落实本科室医务人员工作责任,严格奖惩,做到指标到人、责任到人。
加强对本科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核,并纳入科主任、本科医护绩效考核,确保试点工作取得实效。
第二十三条积极探索,及时总结。
临床路径管理是一项全新的管理模式,省外可借鉴的成熟经验很少。
本科室要在试点工作中认真学习,深入研究,加强交流,大胆探索,勇于创新,不断总结,及时研究解决工作中遇到的困难和问题,为研究建立临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。
二O—二年四月六日
附中风专科:
缺血中风、出血中风临床路径表单
缺血中风(脑梗死)临床路径[中风科]
2012年月
姓名
性别年龄住院号时问
执行人
入院途径
□急诊室□门诊□转科口转院
时期
入院第1天
目标
确认诊断、评估病惜、选择治疗方案
主要诊疗工作
1、询问病史并做体格检查。
2、釆集中医四诊信息
3、神经功能缺损程度评定、危险性评估、实施溶栓应用评估等
4、进行康复功能评定:
综合评定表(包括(Brunnstrom分级.改良Ashworshx饮水试验、
失语症筛查).ADL能力评定.智能认知评定(MMSE.GCS).心理评定(HRSD、HRSA))。
5、阅读彩像学结果,确认诊断:
初步诊断:
中医诊断:
缺血性中风
中经络中脏腑
闭证脱证
□风痰阻络口痰热腑实口元气败脱
□气虚血瘀□痰热闭
□阴虚风动口痰蒙清窍
□痰浊瘀阻口其他:
□风火上扰
□其他:
西医诊断:
脑梗塞□急性期□恢复期□后遗症期
□大面积□腔隙性□多发性C3TIA□其他:
□皮层分区(□顶叶□枕叶□瀬叶□额叶)□放射冠□基底节区□小脑□脑干□其他:
鉴别诊断:
(1)中医鉴别诊断:
□口僻□厥证□痉证□痿证□痫证口出血中风
(2)西医鉴别诊断:
□脑出血□脑肿瘤□其他:
6、向恵者及家厲告知病情.需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签宇。
7、书写首次病程记录及住院记录。
8、急危重症患者当日上级医师见诊。
医嗯
长期医矚:
1、护理:
(1)中风病护理常规
(2)分级护理:
□一级护理□二级护理□陪护
(3)视病情:
□吸氧□口腔护理□褂疮护理□必要时吸痰□留置胃管、舉饲
(胃肠减压)□留置尿管.外接无菌引流袋□会阴部护理□翻身拍背口
良姿位摆放□动胯脉置管护理
2、病重或病危通知
3、饮#:
(1)形态方式:
□普伶□半流□全流□昴饲□禁食
(2)营养:
□普食□低盐□低脂□翳尿病饮伶□管饲饮伶□其他:
4、&
测:
病情较重者可重症监护
視病情监测:
T、P、R、BP、SP02、神志.瞳孔、出入量记录。
5、中医辨证:
□风痰阻络:
□气虚血築:
□阴虚风动;
□痰浊築阻;
□风火上扰:
□痰热腑实;
□痰热闭;
□痰蒙清窍;
□元气败脱:
口其他:
6、口服中药汤剂
□风痰阻络-口真方白丸子/口化痰通络方加减/口解语丹加减/口半夏白术天麻汤合桃红四物汤加羊减:
□气虚血祭-补阳还五汤;
□阴虛动风-口镇肝熄风汤加滅/口育阴通络汤加滅/口左归丸合地黃饮子加絨:
□痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减:
□风火上扰-天麻钩藤饮加减/口羚角钩雁汤加絨:
□痰热脂实-口桃仁承气汤加减/口星篓承气汤加减/口大承%汤加絨:
□痰热闭-口羚角钩睡汤加絨/口羚羊角汤加减史合漾服或舉饲安宫牛黃丸:
□痰横清窍-口涤痰汤加减/口涤痰汤配合灌服或鼻饲合香丸加絨:
□元气败脱-参附汤/合生脉散加减。
口痰瘀互阻-丹苇中风汤口其他:
7、静滴中药制剂
血塞通针口丹参针口疏血通针口天麻素针口川時嗪针口醒脑针口
灯盏花口血栓通口红花针口其他:
8、口服中成药
(1)醒脑再适丸口脑得生口步长脑心通口大活络胶囊口安宫牛黄丸口
(2)自制专科特色用药:
□丹苇中风丸□丹药中风颗粒□其他:
9、西医药物治疗(包括基础病治疗):
(1)抗脑水肿、降颅压治疗口(颅高压者选用1-2种):
甘霍醇口甘油果赭口速尿口權皮质激素口
(2)抗血小板聚集治疗口(选用1种):
阿司匹林口奥扎格雷口
(3)神经营养治疗□(选用1一2种):
甲链胺口VitBl口其他□:
(4)脑保护治疗口(视病情可选用1种〉:
神经节昔脂口甲氯芬酹•口毗拉西坦口乙酰谷酰胺口胞二磷胆緘口
依达拉奉口
(5)改善循坏治疗口(逸用1种):
西丁口丁咯地尔口
(6)抗礙药物□:
低分子肝素口法华林口肝素口
(7)溶栓治疗□:
尿激酶口链澈酶口
(8)调节血压:
依那普利口氨氯地平口硝苯地平缓释片口倍他乐克口代文口
其他:
(9)调节血脂:
辛伐他丁口血脂康口阿托伐他丁口其他口:
(10)预防并发症:
预防感染口(视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原则):
氢节西林口头抱类口阿奇霉素口哌拉西林舒巴坦口其他□:
防治应激性溃疡口(视病情选用1一2种护冒药):
奥美拉哇口法莫替丁口其他□:
(11)饭静口(视病情可选用1种):
鲁米那口安定口阿普哇仑口枣仁安神胶囊口其他□:
(12)降肌力口(视病情可选用1种):
盐酸乙哌立松口巴氯芬口其他□:
(13)抗癲痫:
卡马面平口安定口丙戊酸钠口其他□:
(14)病情平稳者早期康复
临时医嘱:
1、血常规+血型、凝血功能、电解质、血橢.血脂、肝肾功能、
2、尿常规+沉渣、大便常规+腹血
3、头颅CT/MRI
4、TCD
5、胸片
6、血管功能评价(颈动脉B超)
I、ECG
8、选查:
□骨密度CJCSF检查□血钙□血胡□心酶谱□脇岛素功能dCRP
9、康复功能评定
10、ADL能力评定
II、选评:
智能认知评定口(MMSECkGCSD)
心理评定口(HRSD口、HRSAD)
12.中医康复治疗(视病情决定项目、穴位数、部位、频次X时问):
U)石氏中风单元疗法□醒脑开窍针法口
(2)柔筋通痹散外敷+醋疗口
(3)中药熏蒸(洗)口
⑷普通针灸口(穴位数:
穴)
(5)溫针口(穴位数:
(6)电针口(穴位数:
(7)头针口(部位数:
)
(8)穴位注射口(穴位数:
(9)推拿按•摩疗法口(部位:
(10)中药贴敷口
(11)其他□:
13、颈动脉灌注治疗口
14、高压氧治疗口药氧疗法口
15、物理治疗(視病情决定项目.频次X时问):
⑴偏瘫肢体综合训练口⑵关节松动训练口
⑶减重支持系统训练口(4)平衡功能训练口
(5)电动起立训练口(6)全身肌力训练运动疗法口
(7)器械训竦运动疗法口
(8)低频治疗(神经肌肉电倒激.经皮神经电刺激.功能性电刺激等)口
(9)中频治疗(干扰电疗法、正弦调制中频治疗等)口
仃0)小脑电剌激术口
16、作业治疗(視病情决定项目.频次X时问):
⑴功能性作业疗法口⑵日常生活能力训练口
(3)自助具的巨置和使用口(4)夹板的配置和使用口
⑸感知觉和认知疗法口⑹职业评测与训练口
⑺其他□:
17、言语治疗(視病情决定项目.频次X时问):
⑴呼吸训练口⑵构音改善训练口
⑶纠正异常发音训练口⑷语音训练口
⑸音量训练口⑹交流训练口
⑺交流辅助工具的应用口⑻指导例读训竦口
(9)Schuell刺澈法口
(16其他□:
1&
呑咽障碍治疗:
呑咽功能障碍训练口
19、义肢矫形(視病情决定项目):
⑴手托口⑵眉托口(3)AFO口⑷KFO口⑸其他□:
20.心理治疗(視病情决定项目):
(1)音乐疗法口
(2)精神支持疗法口⑶行为疗法口
⑷其他□:
护理
1、监测生命体征,保持呼吸道通畅,。
2、评估皮肤的异常,评估二便情况,保持大便通畅。
3、注意并发征护理。
4、加强营养及饮伶护理。
5、注意安全护理,防止误吸、磕碰、挣倒等。
6、注意患者姿势■体位指导。
J进行康复预防意识教育。
8、注意多同患者沟通,了解患者心理情况,满足其生理需求。
9、对于瘫痪患者,斂会患者家属如何劄身,以使患者更舒服。
10、对于有呑咽障碍的患者,教会正确的喂伶/进伶的方法。
健康裁育
对象:
□病人□家属
容:
□疾病进展教育□诊断检查教育□治疗教育□预防斂育
变异
□无□有原因:
1、
2、
3、
5、
6、
监察
责任护士签名:
医师签名:
缺血中风(脑梗死)临床路径
入院第2-3天
目标
神经功能状态评估,避免并发症,记录并告知患者检查结果,积极康复治疗
1、病情为重者继续重症监护
2、釆集中医四诊资料
3、上级医师查房
4、继续评估功能及病情:
病情转归:
□平稳□好转□加重
5、进一步明硝诊断:
中经络中脏脇
□气虚血笊□痰热闭
□痰浊瘀阻
□风火上扰口其他:
脑梗塞□急性期□恢复期□后遗症期
□大面积□腔隙性□多发性CJTIA□其他:
□皮层分区(□顶叶□枕叶□顯叶□额叶〉□放射冠□基底节区□小脑□脑干□其他:
(1)中医鉴别诊断:
(2)西医鉴别诊断:
□脑出血□脑肿瘤□其他:
6、进一步绸助桧查并追访检查结果:
选查:
□颈动脉彩超□血钙□骨密度□血胡□心酶谱ocse检查□心,脏彩超□血气分析□细菌培养$药敏试验□其他:
7、治疗方案调整:
(1)中医治疗:
辩证治疗:
□风痰阻络-口真方白丸子/口化痰通络方加减/口解语丹加减/口半夏白术天麻汤合桃红四仙汤加羊滅:
□气虚血縫-补阳还五汤;
□庚虛动风-口镇肝熄风汤加絨/口育阴通络汤加减/口左归丸合地黄饮子加滅:
□痰迪瘀阻-半夏白术天麻汤加减:
□风火上扰-天麻钩藤饮加减/口羚角钩藤汤加絨:
□痰热腑实-口桃仁承气汤加减/口星篓承气汤加减/口大承气汤加减;
□痰热闭-口羚角钩藤汤加减/口羚羊角汤加减史合滾服或鼻饲安宫牛黃丸:
□痰蒙清窍-口涤痰汤加减/口涤痰汤配合溝服或鼻饲合香丸加减;
□元%败脱-参附汤/合生脉散加减。
口痰瘀互阻-丹苇中风汤□其他:
□专科待色用药(□丹苇中风颗粒□其他□柔筋通痹散外敷+醋疗)
□待色治疗(□石氏中风单元疗法□颈动脉灌注治疗口中药药氧赛化)
(2)□西药治疗EIPT治疗EIOT治疗□义肢矫形□心理治疗□其他:
8、上级医师向患者及家属进一步告知病悄.需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情
况并签字。
9、完咸病程记录。
长期医嘱:
(1)中风科:
(2)视病情:
口吸氧口口腔护理□褥疮护理□必要时吸痰□留置胃管、鼻饲(胃
肠减压)□留置尿管.外接无菌引流袋□会阴部护理□飜身拍背□良姿位摆放
□动挣脉置管护理
2、饮伶:
□普伶□半流□全流□鼻饲□禁食
□普金□低盐□低脂□翳尿病饮食□管饲饮伶□其他:
3、1测:
T、P、R、BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。
4、西医药物治疗(包括基础病治疗):
甘霍醇口甘油果猾口速尿口檣皮质激素口
甲舘胺口VitBlD其他□:
(4)脑保护治疗口(视病情可选用1种):
神经节昔脂口甲氯芬酯口毗拉西坦口乙酰谷酰胺口胞二磷胆碱口
(6)改善循环治疗口(选用1种):
低分子肝素口法华林口肝素口
依那普利口氨氮地平口硝苯地平缓释片口倍他乐克口代文口
辛伐他丁口血脂康口阿托伐他丁口
氮节西林口头抱类口左氧簸沙星口阿奇窖素口哌拉函林舒巳坦口其他□:
防治应激性渍疡口(视病情选用1一2种护胃药):
典美拉哇口法莫替丁口其他□:
(11)镇静口(视病情可选用1种):
鲁米那口安定口阿普坐仑口枣仁安神胶囊口其他□:
盐酸乙哌立松口巴氯芬□其他□:
卡马丙平口安定口丙戊酸钠口其他□:
(15)病情平稳者早期康复
临时医囑:
1、选查:
□骨密度CJCSF检查□血钙□血酮□心酶谱□胰岛素功能CJCRP
2、中医倉复治疗(视病惜决定项目、穴位数、部位、频次X时问):
(1)石氏中风单元疗法□醒脑开窍针法口
(3)中药熏蒸(洗)□
.穴)
穴〉
(7)头针口(穴位数:
(8)穴位注射口(穴位数:
(9)推拿按摩疗法口(部位:
(10)中药贴敷口
(11)苴他□:
3、颈动脉灌注治疗口
4、高压氧治疗口
5、物理治疗(视病情决定项目.频次X时问):
⑴偏瘫肢体综合训练口
(2)关节松动训练口
(7)器械训练运动疗法口
(8)低频治疗(神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激.功能性电刺激等)口
(10)小脑皑剌激术口
(16苴他□:
6、作业治疗(视病情决定项目、频次X时问):
(3)自助具的史置和使用口(4)夹板的配置和使用口
⑸感知就和认知疗法口⑹职业评測与训练口
7、言语治疗(视病情决定项目、频次X时问):
⑶纠正异常发音训煤口⑷语音训练口
(7)交流编助工具的应用口⑻指导阅读训练口
(9)Schuell刺激法口
(10)其他□:
8、呑咽障得治疗:
吞咽功能障碍训练口
9、义肢娇形(视病情决定项目):
⑴手托口⑵肩托口(3)AF0口⑷KF0口⑸其他□:
10、心理治疗(视病情决定项目):
⑴音乐疗法口
(2)務神支持疗法口⑶行为疗法口
7、进行康复预防意识教育。
9、对于瘫痪患者,教会患者家属如何楣身,以使患者更舒服。
俊康教育
□疾病进展教育□诊断检查教育□治疗教育□预防教育
□无□有
原因:
1、2、
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