妇产科临床路径单Word下载.docx
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3.切口愈合良好;
4.少量阴道出血。
(十一)有无变异及原因分析。
1.孕妇原因延期手术;
2.子宫复旧不良,并发阴道流血过多;
3.并发产褥感染;
4.切口延期愈合。
二、计划性剖宫产临床路径表单
适用对象:
患者姓名:
住院日期:
第一诊断为首选治疗方案符合:
子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:
74.1)性别:
年龄:
_门诊号:
_住院号:
年月曰出院日期:
年月曰标准住院日:
<9天
时间
住院第1天
住院第2天(手术日)
□
询问孕期情况、既往病史与体格检查完成产科入院记录
常规辅助检查
上级医师查房与分娩方式评估确定诊断和手术时间
完成上级医师查房记录、术前小结签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成麻醉科“麻醉知情同意书”完成“术前准备”向孕妇及家属交代术前注意事项
长期医嘱:
产科常规护理
n级护理
普食
听胎心1次/4-6小时胎心监护1-2次/日
重
点
医
嘱
病情变异记录
护士
签名
医师
临时医嘱:
血常规、尿常规凝血功能孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、毒等感染性疾病筛查
胎儿超声及脐带血流检查拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术明晨禁食水明晨留置尿管常规备皮抗菌药物皮试
必要时配血、备血
入院介绍(介绍病房环境、设施和设备)入院护理评估
静脉取血
指导孕妇到相关科室行超声等检查
术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮)
术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水
□无□有,原因:
白班
小夜班
大夜班
手术(剖宫产术)
完成手术记录上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房向孕妇及家属交代术后注意事项确定有无手术并发症
确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访)
剖宫产术后常规护理
I级护理
禁食水12小时后流食
测血压:
1次/15分钟,2小时血压平稳后,改为每日两次。
观察宫底及阴道出血情况尿管引流接无菌袋
会阴擦洗2/日
乳房护理
静脉输液1次/日
抗菌药物
缩宫素
剖宫产新生儿护理常规:
1/日
新生儿抚触新生儿油浴脐部护理
临时医嘱:
□低流量吸氧
□维生素Ki5mgim
□注射卡介苗及乙肝疫苗
(术后)
为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
随时观察产妇情况
帮助产妇早开奶、早吸吮
术后心理护理及生活护理
健康教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视
□无□有,原因:
主要诊疗工作
住院第3天(术后第1日)
医师查房,进行手术及手术切口评估,
确定有无手术并发症及手术切口感染
儿科医师查房
完成日常病程记录
完成上级医师查房记录
腹部切口换药(必要时)
住院第4日(术后第2日)
医师查房,进行手术及手术切口评估,确
定有无手术并发症及手术切口感染
完成日常病程记录和上级医师查房记录
排气后半流食
测血压1次/日
观察宫底及阴道出血情况
缩宫药物
剖宫产新生儿护理常规
新生儿抚触1/日
新生儿洗浴1/日
脐部护理
拔除留置导尿管
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
长期医嘱:
半流食或普食
t、.ff•11-川r
理
工
作
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□剖宫产术后常规护理
□n级护理
□半流食或普食
□普食
□乳房护理
□抗菌药物
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
足跟血筛查或听力筛查(有条件实施)
夜间巡视
胎膜早破行阴道分娩临床路径
(2009年版)
、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程
O42伴Z37)
根据《临床诊疗指南一妇产科学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社,2009年)
1.主诉有阴道流液。
2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。
3.石蕊试纸测pH值>7。
4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。
(三)治疗方案的选择。
著,人民卫生出版社,2009年)
1.观察临产征象。
3.剖宫产。
(四)标准住院日4-5天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
042伴Z37胎膜早破(足
月)疾病编码。
2.无阴道分娩禁忌症。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特
殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)入院后第1天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)凝血功能;
(3)血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、
梅毒等)(孕期未做者)。
2.根据患者病情可选择项目:
肝肾功能、电解质、
应蛋白,心电图、B超等。
(七)药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》
(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗
菌药物的选择,用药时间为阴道流液12小时后。
2.宫缩诱导药物:
胎膜早破12-24小时内未自然临产者,
应积极引产,终止妊娠。
(八)分娩方式的选择。
1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。
2.有剖宫产指征者行剖宫产。
(九)产后住院恢复1-3天。
血常规、尿常规。
2.产后用药:
预防性抗菌药物,按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
1.一般状况良好。
2.无感染征象。
)变异及原因分析。
1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠,若为剖宫产则进入
剖宫产临床路径。
2.实施本路径时,若产程中、引产中及治疗过程中出现
剖宫产指征(如胎儿窘迫、难产等),即退出路径。
3.有感染者退出路径。
4.引产至阴道分娩结束时间不确定,跨度可为1-3天,
故标准住院天数存在变异
病情
二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单
患者姓名:
第一诊断为胎膜早破(足月)
拟12-24小时内临产
性别:
_年龄:
年月曰出院日期:
住院第1-2天
询问病史、查体、完成初步诊断
完善检查
完成病历书写
上级医师查房与分娩方式评估
向孕妇及家属交代阴道分娩注意事
项、签署相关医疗文书
观察临产征兆及产程进展
胎儿监护
破膜12-24小时未临产者引产
入院时破膜超过24小时未临产者立即引产
接生
产前常规护理
胎膜早破护理常规一〜二级护理
抗生素治疗(必要时)
血常规、尿常规
凝血功能
血型、感染性疾病筛查(孕期未查者)心电图、B超、肝肾功能、电解质、C反应蛋白(必要时)
胎心监护
□会阴部清洁并备皮
□阴道分娩心理护理
□测体温、脉搏4次/日
(ICD-10:
042伴Z37)
门诊号:
住院号:
年月曰标准住院日:
4-5天
住院第3-4天
(产后第1-2天)医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变)确定有无感染完成日常病程记录和上级医师查房记录
产后第3天
(出院日)
医师查房,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录
开出院医嘱
通知产妇及家属,交待出院后注意事项
阴道分娩后常规护理普食
观察宫底及阴道出血情
况
会阴清洁2次/日
抗生素治疗(必要时)促子宫收缩药物(必要
时)
会阴清洁2次/日会阴切口护理观察产妇情况指导产妇哺乳产后心理、生活护理健康教育测体温2次/日观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
出院指导
新生儿护理指导
出院手续指导及出院教育
变异记录
护士签名
医师签名
自然临产阴道分娩临床路径
、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程
第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)
O80.0伴Z37)
根据《妇产科学》(高等医学院校统编教材,第七版,
1.孕龄》37周。
2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。
3.临床检查除外臀位和横位。
(三)分娩方式的选择。
阴道分娩(包括阴道手术助产)
(四)标准住院日2-4天。
080.0伴Z37孕足月头
位自然临产编码。
(1)血常规、尿常规、凝血功能;
(2)血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、
梅毒等)(孕期未做者);
肝肾功能、电解质,心电
图、B超等。
1.宫缩诱导药物:
用于宫缩乏力时造成的产程延长。
2.镇静药:
根据产妇状态酌情。
3.分娩镇痛:
酌情。
(八)产后住院恢复1-3天。
1.复查的检查项目:
酌情使用促进子宫复旧药物。
(九)出院标准。
1.产后恢复良好。
2.会阴伤口愈合良好。
(十)变异及原因分析。
1.产程中若出现剖宫产指征(如胎儿窘迫、头位难产等),
转入剖宫产临床路径,退出本路径。
2.阴道手术助产者,可适当延长住院时间。
3.产后出现感染、出血等并发症,导致住院时间延长。
日期
主要
医帅
、自然临产阴道分娩临床路径表单
适用对象:
第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)患者姓名:
性别:
_年龄:
_门诊号:
住院日期:
—年月日出院日期:
—年月
询问病史、查体、完成初步诊断
上级医师查房与分娩方式评估向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书观察产程进展(包括产程图)产程处理
胎心监测接生
产后观察
□产时常规护理
□一级护理
□普食
ICD-10:
080.0伴Z37
_住院号:
日标准住院日:
2-4天
住院第2-3大(产后1-2天)
医帅查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变)完成日常病程记录和上级医师查房记录
住院第4天
医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录检查会阴伤口,适时拆线开出院医嘱
通知产妇及家属
向产妇交待出院后注意事项
血常规、尿常规、凝血功能血型、感染性疾病筛查(孕期未查者)
心电图、B超、肝肾功能、电解质(必要时)
会阴部清洁并备皮阴道分娩心理护理产程中监测体温、脉搏、血压产后护理(体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等)
新生儿护理
阴道分娩后常规护理
观察宫底及阴道出血情况会阴清洁2次/日乳房护理
促子宫收缩药物(必要时)
□复查血常规、尿常规(必要时)
会阴清洁2次/日会阴伤口护理观察产妇情况指导产妇哺乳产后心理、生活护理健康教育
测体温2次/日
观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理
□出院指导
□新生儿护理指导
□出院手续指导及出院教育
卵巢良性肿瘤临床路径
、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程
第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD-10:
D27)
行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-3:
65.22/65.24
/65.25/65.29/65.4/65.6)
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.妇科检查提示。
2.盆腔超声提示。
1.手术方式:
卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。
2.手术途径:
经腹腔镜或开腹。
(四)标准住院日为W10天。
1.第一诊断符合ICD-10:
D27卵巢良性肿瘤疾病编码。
2.符合手术适应证,无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进
入路径。
1.所必须的检查项目:
感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
盆腔超声、心电图、胸部X片。
MRI检查,肠道、泌尿系造影,心、肺功能测定等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(八)手术日为入院第3-5天。
全麻或腰硬联合麻醉。
2.术中用药:
麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。
3.输血:
视术中情况而定。
4.病理:
术后石蜡切片,必要时术中冰冻切片。
(九)术后住院恢复W7天。
根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和
电解质平衡治疗。
3.抗菌药物使用:
(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
1.病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
1.因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长。
2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
4.术后病理提示为恶性肿瘤,则转入相应的路径治疗。
二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单
住院日期:
D27
行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-:
365.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6)
性别:
门诊号:
—日出院日期:
二年_月_日标准住院日:
W10天
住院第2天
询问病史及体格检查
开检查单
上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期
上级医师查房
完成术前准备与术前评估术前讨论,确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
向患者及家属交代病情、围手术期注意事项
签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
住院第3-5天(手术日)手术
手术标本常规送石蜡组织病理学检查
术者完成手术记录
完成术后病程记录上级医师查房
向患者及家属交代病情及术后注意事项
□妇科二级护理常规
□一级护理
□饮食
□明日流质饮食
□患者既往基础用药
□保留腹腔引流管,记引流量
(酌情)
□血、尿、大便常规
□术前医嘱:
常规准备明日在全麻
□留置导尿,记尿量
□肝肾功能、电解质、血糖、
或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开
凝血功能、血型、感染性疾
腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除
□今日在在全麻或腰硬联合麻
病筛查、血清肿瘤标记物
术
醉下经腹腔镜或开腹行卵巢
□宫颈TCT或巴氏涂片
□手术野皮肤准备
肿瘤剥除术或附件切除术
□盆腔超声、胸片、心电图
□配血
□心电监护、吸氧(必要时)
□必要时行腹部超声,盆腔CT
□术前禁食水
□补液,维持水电平衡
或MRI,肠道及泌尿系造影,
□阴道准备
□酌情使用止吐、止痛药物
心、肺功能测定(必要时)
□肠道准备
□其他特殊医嘱
□抗生素
□导尿包
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
入院宣教
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
□术前宣教、备皮等术前准备□通知患者晚22时后禁食水
主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名
时间II(术院第4-6日)
住院5-7日
(术后第2-3日)
住院第6-10天
□上级医师查房
□观察病情变化
□完成病历书写
□注意腹腔引流量
□注意观察体温、血压等
□拔除腹腔引流管(酌情)
□拔除导尿管
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
重点医嘱
□流质饮食
□可停留置导尿管临时医嘱:
□换药
□补液、维持水电解质平衡
□二级护理
□半流质饮食(根据情况)
□停腹腔引流记量
□停尿管接袋记量临时医嘱:
□复查血常规
□复查血肿瘤标记物(术前异常者)
□全休4周
□禁盆浴和性生活1个月
护理
工作
□观察患者情况
□指导术后患者功能锻炼
□指导术后患者功冃匕锻炼
□指导患者术后康复
□出院宣教
□指导患者办理出院手续
2
子宫腺肌病临床路径
、子宫腺肌病临床路径标准住院流程
第一诊断为子宫腺肌病(ICD-10:
N80.003)
行子宫切除术(ICD-9-CM-3:
68.3/68.4/68.5)
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人
民卫生出版社)
1.症状:
痛经、月经量增多等。
2.妇科检查:
子宫增大、压痛等。
3.辅助检查:
盆腔B超及血CA125等提示。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医
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