I额镜的使用法解读Word格式.docx
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I额镜的使用法解读Word格式.docx
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II、前鼻镜检查法
观察鼻腔各部分的结构,为鼻科基本的检查方法。
【相关解剖】
鼻腔由鼻前庭和固有鼻腔构成,二者以鼻阈为界。
鼻前庭表面为皮肤,生有鼻毛,并富于皮脂腺和汗腺。
固有鼻腔表面为粘膜覆盖,有内、外、顶、底四壁,内侧壁为鼻中隔,其前下方是鼻出血的好发部位,称“易出血区”;
外侧壁有上、中、下三个鼻甲及上、中、下三个鼻道,以中鼻甲游离缘水平为界,其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟或嗅裂,其下方鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙称为总鼻道。
【器械及药物】
光源、额镜、前鼻镜、枪状镊、棉片、1%麻黄素、喷雾器。
1、戴额镜,对光。
2、握持前鼻镜:
左手执前鼻镜,以拇指及食指捏住前鼻镜的关节(或拇指附于关节处,食指附于受检者鼻尖),前鼻镜之一柄贴于掌心,余三指握于另一柄上司前鼻镜的开闭。
右手扶持受检者的下颌部或头顶以调整其头位。
3、放入前鼻镜:
将前鼻镜的两叶合拢,与鼻腔底平行伸入鼻前庭,切勿超过鼻阈,以免引起疼痛。
然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开,抬起鼻翼,扩大鼻前庭。
4、第一位置观察:
使受检者头位稍低,观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分及总鼻道的下段。
在下鼻甲萎缩者,可直接看到鼻咽部。
5、第二位置观察:
瞩受检者头部逐渐后仰到30°
,观察鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。
6、第三位置观察:
使受检者头部逐渐后仰至约60°
,观察鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂、中鼻道的前下部以及鼻顶。
图1鼻镜的使用法
(1)正确的持法
(2)错误的持法(3)鼻腔的检查
7、撤出前鼻镜:
观察完毕后,将两叶微张开,轻轻撤出前鼻镜。
1.前鼻镜伸入鼻前庭的深度切勿超过鼻阈,以免引起疼痛或损伤鼻中隔粘膜引起出血。
2.撤出前鼻镜时切勿将两叶合拢,以免夹住鼻毛引起疼痛。
3.检查过程中可视需要将受检者的头部左右转动,以便能详细检查鼻腔内壁和外壁。
4.如下鼻甲肿大妨碍检查,可用1%麻黄素棉片贴附于下鼻甲内侧面3~5分钟,或以1%麻黄素喷雾鼻腔1~2次,以收缩鼻粘膜,便于观察。
1.额镜对光:
1分(操作规范并能熟练对光1分;
动作正确但不够熟练0.5分;
光线不能聚焦到鼻孔内0分)
2.握持前鼻镜姿势:
1分(姿势正确1分;
姿势不正确0分)
3.前鼻镜深入鼻前庭深度:
1分(深度适宜1分;
放置过浅以致暴露不满意者0.5分;
超过鼻阈引起疼痛者0分)
4.前鼻镜两叶张开的方向:
1分(上下张开1分;
左右张开0分)
5.三个位置观察:
5分
(1)第一位置观察:
1.5分(能正确描述观察所见1.5分;
能正确描述部分观察所见0.5~1分;
基本不能描述或描述错误者0分)
(2)第二位置观察:
(3)第三位置观察:
2分(能正确描述观察所见2分;
能正确描述部分观察所见0.5~1.5分;
1.撤镜动作:
1分(自然撤出1分;
夹住鼻毛者0分)
III、后鼻镜检查法(间接鼻咽镜检查法)
观察鼻腔后段、后鼻孔及鼻咽部的结构。
鼻咽部前方为鼻中隔的后缘及后鼻孔,两侧壁有咽鼓管咽口(约在下鼻甲后端后方约1cm处),咽口后上方有一隆起,称咽鼓管圆枕,圆枕后上方有一凹陷区,称咽隐窝,是鼻咽癌的好发部位。
鼻咽顶部与后壁交界处有淋巴组织团块,称腺样体。
光源、额镜、间接鼻咽镜、压舌板、酒精灯(或类似的加温设备)、喷雾器、1%丁卡因。
1.戴额镜,对光。
2.瞩受检者正坐,头微前倾,张口,用鼻呼吸。
3.检查者左手持压舌板,压下舌前2/3,右手持加温而不烫的间接鼻咽镜(或称后鼻孔镜),镜面向上,由张口之一角送入,置于软腭与咽后壁之间。
4.第一位置观察:
镜面向上向前,观察软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、三个鼻甲及鼻道的后段。
5.第二位置观察:
将镜面移向左右,观察咽鼓管咽口、咽隐窝、咽鼓管圆枕等结构。
图2间接鼻咽镜检查法及所见鼻咽部象
6.第三位置观察:
将镜面移向水平,观察鼻咽顶部及腺样体。
1.检查前须将间接鼻咽镜加温,以防镜面起雾,影响观察,其温度以接近体温为宜,置入口腔前须以手背试其温度,以防烫伤。
2.瞩受检者用鼻自然呼吸,避免用口呼吸,以免软腭上抬而影响观察。
3.检查时压舌板不宜超过舌前2/3,镜体应避免触及受检者咽后壁或舌根,以免引起恶心而影响检查。
4.若咽反射过于敏感以致检查不能合作者,可先用1%丁卡因表面麻醉,待数分钟后再检查。
1.额镜对光:
光线不能聚焦到口咽部0分)
2.间接鼻咽镜加温:
1分(能正确加温1分;
无加温或加温后未用手背试其温度者0分)
3.压舌板的使用:
1分(压舌板放置位置正确1分;
压舌板放置过深或过浅以致不能配合检查者0分)
4.间接鼻咽镜放置位置:
1分(间接鼻咽镜能正确地置于软腭与咽后壁之间者1分;
间接鼻咽镜反复触及舌根或咽后壁造成恶心以致无法完成检查者0分)
5.第一位置观察:
6.第二位置观察:
7.第三位置观察:
2分(能正确描述观察所见2分;
IV、口咽部检查法
观察口咽部的结构。
口咽位于鼻咽以下、舌骨延线水平以上,前方经咽峡与口腔相通,咽峡由悬雍垂、软腭游离缘、前后腭弓、舌背所围成,前、后腭弓之间为扁桃体窝,腭扁桃体位于其中。
每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴组织,称咽侧索。
咽后壁粘膜下有散在的淋巴滤泡。
【器械】
光源、额镜、压舌板。
1.戴额镜,对光。
2.瞩受检者正坐,头微前倾,张口。
检查者手持压舌板,压下舌前2/3处,使舌背低下。
3.观察咽部粘膜变化,注意有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物等。
4.观察两侧扁桃体的形态、大小、隐窝情况及腭舌弓、腭咽弓的变化。
扁桃体的大小分三度:
在腭咽弓以内为Ⅰ度,超出腭咽弓为Ⅱ度,接近或达到口咽部中线为Ⅲ度。
5.观察两咽侧索有无红肿。
6.观察咽后壁形态,注意有无淋巴滤泡增生。
1.压舌板不宜超过舌前2/3处,以免引起恶心而影响观察。
2.咽部粘膜色泽可与硬腭粘膜进行对比,以判断有无充血。
3.检查时切勿在受检者由于恶心的一瞬间迅速“完成”,因为该情况下的咽部粘膜色泽、前后腭弓的位置、扁桃体的大小都不代表真正的情况。
2分(操作规范并能熟练对光2分;
动作正确但不够熟练1分;
光线不能聚焦到口咽部0分)。
2.压舌板使用正确:
2分(压舌板放置位置正确2分;
压舌板放置过浅以致不能完全暴露口咽各部分者1分;
压舌板放置过深以致造成恶心无法完成检查者0分)。
3.对咽部粘膜情况的观察:
2分(描述正确2分;
部分正确1分;
描述错误0分)。
4.对扁桃体的观察:
5对咽侧索及咽后壁的观察:
V|、间接喉镜检查法
观察喉咽部及喉腔的结构。
喉咽(也称下咽)位于舌骨延线水平以下,前方通喉腔,下端在环状软骨下缘平面连接食管。
在会厌前方,舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间,左右各有一会厌谷,两侧杓会厌襞的外下方有梨状窝,两侧梨状窝之间、环状软骨板之后方为环后隙。
喉腔以声带为界分为声门上区、声门区和声门下区三个部分:
声门上区位于声带上缘以上,其前壁为会厌,两侧壁为杓会厌襞(又称披裂),后壁为环状软骨,其中室带以上部分称喉前庭,室带与声带之间的部分称喉室;
声门区位于两声带之间;
声门下区位于声带下缘以下至环状软骨下缘以上。
光源、额镜、间接喉镜、酒精灯(或类似的加温设备)、纱块、喷雾器、1%丁卡因。
2.瞩受检者正坐,头稍后仰,张口,将舌伸出,平静呼吸。
3.检查者用纱块包裹舌前1/3部,以左手拇指(在上方)和中指(在下方)捏住舌前部并拉向前下方,食指推开上唇抵住上列牙齿,以求固定。
4.右手持加温而不烫的间接喉镜由受检者左侧口角伸入咽部,镜面朝向前下方,镜背紧贴悬雍垂前面,将软腭推向上方,观察镜中影像。
5.观察喉咽部:
调整镜面角度和位置以观察舌根、舌扁桃体、会厌谷、会厌舌面及游离缘、喉咽后壁、喉咽侧壁、梨状窝等结构。
6.观察喉腔:
瞩受检者发“衣”声,使会厌上举,观察会厌喉面、杓会厌襞(披裂)、杓间区、室带、声带及其闭合情况;
瞩受检者深吸气,使声带充分外展,观察声门下区。
图3间接喉镜检查法及所见图象
1.检查前须将间接喉镜加温,以防镜面起雾,影响观察,其温度以接近体温为宜,置入口腔前须以手背试其温度,以防烫伤。
2.间接喉镜中所见的影像为喉部的倒像,即喉镜中所示的前部实为喉的后部,但左右并不颠倒。
3.检查中应随时调整镜面角度和位置,以求对喉腔及喉咽部作完整的检查。
要养成依序检查的习惯,方不致遗漏。
4.若咽反射过于敏感以致检查不能合作者,可先用1%丁卡因喷雾咽部作表面麻醉,待数分钟后再检查。
5.部分受检者因舌体厚而短、舌系带过短、会厌过长或呈婴儿型以及过分紧张以致动作不协调等原因,导致检查不成功。
若病情需要,可改用纤维喉镜或直接喉镜检查。
2.左手拉舌:
1分(操作规范及熟练1分;
操作规范但不熟练0.5分;
操作不规范0分)。
3.间接喉镜加温:
无加温或加温后未用手背试其温度者0分)。
4.右手持镜姿势及放置位置:
1分(持镜姿势及位置放置正确1分;
持镜姿势或位置放置不正确0.5分;
持镜姿势及位置放置均不正确0分。
5.喉咽部观察:
3分(能准确描述喉咽部所见3分;
能部分描述喉咽部所见1~2分;
描述完全错误0分)。
6.喉腔观察:
3分(能准确描述声带及室带情况3分;
能部分描述声带及室带情况1~2分;
VI、鼓膜检查法
观察鼓膜的表面结构及其活动度。
鼓膜为一宽约8mm、高约9mm、厚约0.1mm的椭圆形灰白色半透明薄膜,其前下方朝内倾斜,与外耳道底约成45o角,婴儿鼓膜的倾斜度更为显著,与外耳道底约成35°
角。
正常鼓膜有以下标志:
前上部有一灰白小突起,名锤骨短突;
自锤骨短突向下,微向后到鼓膜中部,有呈白色条纹状的锤纹;
在锤骨柄末端鼓膜成一浅凹,名鼓脐;
自锤骨柄末端向下向前达鼓膜边缘有一个三角形反光区,名光锥;
在锤骨短突前、后皱襞以上的部分为鼓膜松驰部,前、后皱襞以下为鼓膜紧张部。
为了便于描述,将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四个象限。
光源、额镜、耳镜(或电耳镜)、鼓气耳镜。
1.检查方法
(1)徒手检查法
①戴额镜,对光。
②受检者侧坐位,被检耳朝向检查者。
③检查者一手将耳廓向后、上、外方轻轻牵拉,使外耳道变直,另一手食指将耳屏向前推压,使外耳道口扩大,以便观察鼓膜。
婴幼儿外耳道呈裂隙状,检查时应向下牵拉耳廓,方能使外耳道变直。
④若单手检查,查左耳时,左手从耳廓下方以拇指和中指夹持并牵拉耳廓,食指向前推压耳屏;
查右耳时,左手从耳廓上方以同法牵拉耳廓及推压耳屏。
(2)耳镜检查法
1戴额镜、对光及受检者的姿势同上。
2根据外耳道的宽窄选用口径适当的耳镜。
3双手检查时,用左手牵拉耳廓使外耳道变直,右手将耳镜轻轻置入外耳
道内,耳镜管轴方向应与外耳道长轴一致,以便观察鼓膜。
④单手检查时,牵拉耳廓及持镜动作均由左手完成,腾出右手进行操作。
(3)鼓气耳镜检查法
鼓气耳镜是在耳镜的一侧开一小孔,通过一细橡皮管使小孔与一橡皮球相连,在耳镜底部安装一放大镜,借以密封之。
检查步骤如下:
②选用适当大小的鼓气耳镜置入外耳道内,注意使耳镜与外耳道皮肤紧贴,耳镜管轴方向应与外耳道长轴一致。
③反复挤压及放松橡皮球,使外耳道内交替产生正负压,同时观察鼓膜向内外的活动度。
(4)电耳镜检查法
电耳镜是自带光源和放大镜的耳镜,因此检查时不需戴额镜和对光,受检者可在任何体位下接受检查。
利用电耳镜可更方便地观察鼓膜的细微改变。
2.检查内容
(1)鼓膜的表面标志:
如光锥、锤骨短突、锤纹、前后皱襞、紧张部、松弛部等。
(2)鼓膜的色泽:
如灰白、充血、混浊等。
(3)鼓膜的形态:
如内陷、外凸、增厚、萎缩、穿孔、钙斑、瘢痕、液平等。
(4)鼓膜活动度。
图4鼓膜的表面标志
1.鼓膜检查时,应注意牵拉耳廓的方向以使外耳道变直,否则不能窥及鼓膜。
2.使用耳镜时,其前端抵达外耳道软骨部即可,勿超过软骨和骨部交界处,以免引起疼痛。
3.无论采用上述何种方法,从一个方向均只能窥及鼓膜的一个部分,欲察看鼓膜的全貌,必须随时调整受检者的头位,或将耳镜的方向向上、下、前、后轻轻移动,方能看到鼓膜的各个部分。
4.初学时宜从正常鼓膜开始检查,将鼓膜的正常标志牢记于心,若正常标志发生改变,则提示有病变发生。
在鼓膜的各标志中,以光锥最易辨别,可先找到光锥,然后相继观察锤骨柄及短突、前后皱襞,区分松弛部与紧张部。
5.鼓膜松弛部的穿孔较为隐蔽,易为胆脂瘤上皮所覆盖而不易辨识,应特别注意。
1.牵拉耳廓:
1分(牵拉耳廓方向正确1分;
方向不正确0分)。
2.辨认鼓膜表面标志:
5分(光锥、鼓膜脐、锤纹、锤骨短突、前后皱襞5个标志每辨认1个记1分)。
3.区分紧张部与松弛部:
2分(能正确区分紧张部与松弛部2分;
不能区分者0分)。
4.辨认异常鼓膜(如充血、穿孔、内陷等):
2分(能辨认出异常鼓膜2分;
部分辨认出异常鼓膜1分;
不能辨认异常鼓膜0分)。
VII、音叉试验
初步了解受检者听力是否正常,并初步鉴别听力损失的性质。
【相关生理】
声音通过空气传导和骨传导两种途径传入内耳。
空气传导的路径是:
声波—外耳—鼓膜—听骨链—前庭窗—外淋巴—内淋巴—corti器。
骨传导即声波直接经颅骨震动使外淋巴发生相应波动,并激动耳蜗corti器产生听觉。
正常情况下,以空气传导为主,骨传导无实用意义,但骨传导在耳聋鉴别诊断中甚为重要。
音叉一套。
1.选用合适的音叉,常用频率为256Hz或512Hz的音叉。
2.林纳试验(RinneTest,RT):
又称气骨导比较试验。
将振动的音叉臂置于被检者外耳道口约1cm处,以检查气导,至被检者不能听到声音后,立即移动音叉,使音叉柄部末端接触乳突部的鼓窦区以检查骨导,如果此时被检者仍能听到声音,则表示骨导大于气导(BC>AC),称为林纳试验阴性(-)。
重新振动音叉,并检查骨导,至被检者不能听到声音后立即移音叉检查气导,若此时被检者仍能听到声音,则表示气导大于骨导(AC>BC),称为林纳试验阳性(+)。
若气导与骨导相等(AC=BC),以“(±
)”示之。
正常听力:
气导大于骨导约1~2倍,传导性耳聋为骨导大于气导,感音神经性耳聋则气导大于骨导,但气导、骨导时间均较正常耳缩短。
3.韦伯试验(WeberTest,WT):
又称骨导偏向试验。
把振动的音叉柄部放在被检者颅骨的中线上,询问被检者何侧听到声音。
正常人两耳听到音叉声音是相等的;
传导性耳聋,声音偏向患侧或耳聋较重侧;
感音神经性耳聋,声音偏向健侧或耳聋较轻侧。
4.施瓦巴赫试验(SchwabachTest,ST):
又称骨导比较试验。
把振动音叉的柄部放在被检者的乳突部鼓窦区,至听不到声音时,立即移至检查者的鼓窦区(检查者的听力必须正常),如此时检查者仍能听闻,则表示被检者的骨导比正常人缩短,反之则为延长。
被检者与检查者骨导时间相等;
传导性耳聋,骨导时间延长;
感音神经性耳聋,骨导时间缩短。
不同类型耳聋的音叉试验结果见附表。
附表音叉试验结果比较
音叉试验
传导性耳聋
感音神经性耳聋
林纳试验(RT)
韦伯试验(WT)
施瓦巴赫试验(ST)
(—),(±
)
→病耳
(+)
→健耳
(—)
5.盖莱试验(Gelletest,GT):
用于检查其镫骨底板是否活动。
方法:
将鼓气耳镜置于外耳道内,当橡皮球向外耳道内交替加、减压力的同时,将振动音叉的叉柄底部置于鼓窦区。
若镫骨活动正常,受试者感觉到随耳道压力的变化一致的音叉声强弱变化,为阳性(+),反之为阴性(-)。
耳硬化或听骨链固定者为阴性。
1.音叉检查时只能手持音叉柄,勿持叉臂。
2.敲击音叉时,可将叉臂向第一掌骨外缘、肘关节或膝关节等处轻轻敲击,使其振动,动作要迅速,用力要适当,如用力过猛,或敲击硬物,可产生泛音,影响检查结果。
3.检查气导时,两叉臂末端应与外耳道口在同一平面,且距被检者外耳道口约1cm处。
4.检查骨导时,应将叉柄末端底部压置于颅面上或乳突区,亦可置于上切压处。
5.音叉试验只能初步鉴别耳聋为传导性或感音神经性,但不能准确判断听力损失的程度,无法进行前后比较。
1.音叉选用:
2分(能根据试验目的选用合适的音叉2分;
气骨导比较试验选用128Hz或1000Hz以上频率的音叉0分)。
2.林纳试验:
2分(操作规范且熟练2分;
操作规范但不熟练1分;
操作错误0分)。
3.韦伯试验:
4.施瓦巴赫试验:
5.记录:
2分(能正确记录结果2分;
记录部分正确1分;
记录完全错误0分)。
VIII、纯音听力计检查法
了解受检者的听敏度,鉴别听力损失的性质,初步判断耳聋的病变部位。
【相关知识】
纯音听力计是通过音频振荡发生不同频率及不同强度的纯音,以测试听觉范围内不同频率的听敏度,判断有无听觉障碍及听觉障碍的程度,对耳聋的类型和病变部位作出初步判断。
纯音听力的结果是受试者自己判断是否听到耳机发出的声音,以每个频率能听到的最小声音为听阈,将各频率的听阈在听力坐标图上连线,即听力曲线。
普通纯音听力计的纯音频率范围为125~10000Hz。
250Hz以下为低频段;
500~2000Hz为中频段,又称言语频率;
4000Hz以上为高频段。
超高频范围为800O~16000Hz(一般听力计不能达到10000Hz以上频率)。
隔音室、纯音听力计、记录纸。
1.检查外耳道及鼓膜,必要时清除外耳道耵聍。
2.测试气导听阈:
受检者戴好气导耳机,检查从1000Hz开始,以后按2000Hz、4000Hz、6000Hz、8000Hz、250HZ、500Hz的顺序进行,最后再对1000Hz复查一次。
3.测试骨导听阈:
将骨导耳机置于受试耳乳突区,也可将骨导耳机置于前额正中,测试步骤和方法与气导相同。
4.描绘听力图:
将以上测得的各频率气、骨导听阈用特定的符号记录在记录纸上,并连成曲线,即为纯音听力曲线(听力图)。
目前大部分纯音听力计可自动打印听力图。
5.阈上听功能测试:
根据病情需要,尚可做SISI试验、双耳交替响度平衡试验、音衰试验等检查,以判断有无重振,鉴别耳蜗与蜗后病变。
【结果分析】
1.正常听力:
各频率气导和骨导听阈都在25dB以内,且气骨导差≤10dB。
图5传导性聋听力曲线图6感音神经性聋听力曲线
2.传导性聋:
各频率骨导听阈正常或接近正常,气导听阈提高,气骨导差>10dB。
3.感音神经性聋:
气、骨导听力曲线呈一致性下降(即听阈提高),特别严重者,只有部分或个别频率有听力,称岛状听力。
4.混合性聋:
气导和骨导听阈都提高,即气骨导听力都下降,但有气骨导差存在。
5.耳蜗性聋:
SISI试验得分≥70%,或双耳交替响度平衡试验示有重振。
6.蜗后性聋:
音衰试验音衰值≥30dB。
图7混合性聋听力曲线
1.两耳气导听阈差值≥40dB时,测试较差耳气导须在对侧进行掩蔽,以防止“影子曲线”。
2.测试骨导时,对侧耳一般均须加掩蔽。
3.所有测试须在20分钟内完成,否则可因听觉疲劳影响测试的准确性。
IX|、声导抗测试法
客观测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能,鉴别传导性聋、耳蜗性聋、蜗后性聋及非器质性聋,并可粗略估计听敏度。
是临床上最常用的客观听力测试的方法之一。
外耳道压力变化产生鼓膜张力变化,对声能传导能力发生改变,利用这一特性,能够记录鼓膜反射回外耳道的声能大小。
中耳导抗仪(临床习惯称为声阻抗仪)是根据等效容积原理工作,由导抗桥和刺激信号两大部分组成。
导抗桥有3个小管被耳塞引入密封的外耳道内:
上管发出220Hz或226HZ85dB的探测音,以观察鼓膜在压力变化时的导抗动态变化,并以强度为40~125dB、刺激频率为2
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