眩晕病原发性高血压优势病种诊疗方案.docx
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眩晕病原发性高血压优势病种诊疗方案
眩晕病(原发性高血压)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:
参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(中国中医药出版社,2008年8月)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年5月)。
主要症状;头晕目眩,头痛。
次要症状;头如裹,面红目赤,口苦口干,耳鸣耳聋,汗出,腰膝酸软等。
2.西医诊断:
参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南(2010年修订版)》
(1)未应用抗高血压药物情况下,平均收缩压(SBP))≥140mmHg和(或)平均舒张压(DBP))≥90mmHg;
(2)既往有高血压史,目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。
(二)证候诊断
1.肾气亏虚证:
腰脊酸痛(外伤性除外)、胫酸膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。
2.痰瘀互结证;头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛(痛有定处或拒按)、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑,或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。
3.肝火亢盛证:
眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。
4.阴虚阳亢证:
腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。
二、诊疗方案
本方案适用于18岁以上原发性高血压人群,不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
眩晕病(原发性高血压)的辨证论治应以整体观念为指导,标本兼治,强调长期治疗时应以治本为主。
1.肾气亏虚证
治法:
平补肾气,调和血脉。
推荐方药:
补肾和脉方加减。
生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川穹、当归、地龙等。
中成药:
杞菊地黄丸、六味地黄丸(肾阴虚证)、右归丸(肾阳虚证)等。
2.痰瘀互结证
治法:
祛痰化浊,活血通络。
推荐方药:
半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。
生半夏洗、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、当归、枳壳、赤芍、川穹、地龙、郁金等。
中成药;绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。
3.肝火亢盛证
治法:
清肝泻火,疏肝凉肝。
推荐方药:
调肝降压方加减。
柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒桅子、丹皮、菊花、双钩藤(后下)等。
中成药:
牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊等。
4.阴虚阳亢证
治法:
滋阴补肾,平肝潜阳。
推荐方药:
天麻钩藤饮加减。
明天麻、双钩藤(后下)、石决明(先煎)、炒桅子、川牛膝、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。
中成药:
天麻钩藤颗粒、全天麻、清脑降压片等。
(二)静脉滴注中药注射液
瘀血阻络证:
可选择具有活血化瘀功效的中药注射液,如丹参川芎嗪注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。
气虚血瘀证:
可选择具有益气养阴功效的中药注射液,如黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液,配合应用活血化瘀功效的中药注射液。
痰浊壅盛证:
可选择醒脑静注射液。
(三)中医特色疗法
1.膏方
①肝肾阴虚,肝阳上亢证
症状:
眩晕耳鸣,头痛,五心烦热,或肢麻,腰膝酸软,失眠多梦,口干,口苦,舌红,少苔,脉弦细数。
治则:
补益肝肾,平肝潜阳
黄精200玉竹100杞子150首乌200灵芝100
山萸肉200桑葚子150丹参300当归150川芎80
天麻100钩藤200白蒺藜150红花100桃仁100
地龙60白术100茯苓120薏米100黄芪150
六神曲100淮山药200杜仲100牛膝150黄芩100
夜交藤200
黄酒300g、木糖醇300g、阿胶100g、龟板胶100g、鳖甲胶100g、羚羊角粉10g
②痰湿阻滞证
症状:
头晕头重,胸脘满闷,恶心欲呕,心悸时作,肢体麻木,胃纳不振,尿黄,便溏不爽。
舌淡红,苔白腻,脉沉缓。
治则:
健脾化痰,活血潜阳
党参150制半夏150白术150茯苓200薏苡仁150
胆南星100陈皮120川朴120丹参300当归100
红花100赤芍100枳实120竹茹100地龙100
车前子100天麻100泽泻200钩藤100白蒺藜100
甘草100砂仁60木香100生姜100鸡内金100
六神曲100谷麦芽100
生晒参100g、黄酒300g、木糖醇200g、阿胶100g
③阴阳两虚证
症状:
头昏目花视糊,心悸气短,间有面部烘热,腰酸腿软,四肢清冷,便溏纳差,夜尿频数,遗精,阳痿。
舌淡红或淡白,质胖,脉沉细或弦细。
治则:
滋阴温阳,活血化瘀
黄精200山萸肉200玉竹100麦冬200黄芪300
仙灵脾120仙茅120桂枝100丹参300川芎100
红花100桃仁1000泽兰150益母草200潼蒺藜120
白蒺藜120杜仲150天麻100泽泻200桑寄生200
山药200熟地200茯苓200白术100鸡内金100
六神曲100肉桂60枸杞200菟丝子120川断100
西洋参50g木糖醇300g阿胶120g、龟板胶100g、鳖甲胶100g
2.针灸疗法
可选内关、列缺、太冲为主穴,酌配三阴交、曲池、阳陵泉等穴,每日针1~2次。
3.耳穴压豆
(1)常用穴:
耳背沟、肝、心、交感、肾上腺:
备用穴:
耳神门、耳尖、肾。
常用穴每次取3~4穴,酌加备用穴,以7mmX7mm的胶布,将王不留行籽贴于所选之穴,贴紧后并稍加压力,使患者感胀痛及耳廓发热。
每隔2天换贴1次,每次一耳,双耳交替,15次为一疗程。
(2)肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下;痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。
耳穴定位:
肾:
在对耳轮下脚下缘:
枕:
在对耳屏后上方;皮质下:
在对耳屏的内侧面;脾点:
耳甲腔后上方,在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。
(3)操作流程:
①将胶布剪成0.5cmXO.5cm的小方块,将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央各用。
②然后用75%酒精棉球消毒耳廓,将贴有药子的胶布对准穴位贴压。
③贴压后用手指按压穴位半分钟,嘱患者每天自行按压5次,每次10分钟,局部微热微痛为宜。
④每次贴一只耳朵,下次轮换对侧,症状较重者可双耳同时贴。
4.穴位敷贴
(1)肾气亏虚症:
吴茱萸散(吴茱萸1份,清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。
痰湿奎盛证:
吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。
肝火亢盛证:
清肝散(吴茱萸1份,黄连6份,清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。
肝阳偏亢伴有头晕者,以吴茱萸、川穹题粒剂各3g,混匀,白醋调成糊状,每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴,2周为1个疗程;肝阳偏亢伴头痛明显者,以决明子log焙干研末,以绿茶水调成糊状,贴敷两侧太阳穴,干后更换。
(2)生大黄2g、生石决明5g、午膝5g、冰片0.5g诸药为末,过600目筛,适量凡士林调为糊状,等分4份,均匀涂于自粘性无菌敷料上,贴于双侧穴位上,每日1次,每次贴6小时,次日对时更换,15日为1疗程,可以连续2个疗程或以上。
肝阳上亢证:
曲池、风池、合谷、太冲;风痰上扰证:
曲池、合谷、丰隆、太溪;肝肾阴虚证:
曲池、合谷、足三里、三阴交;阴阳两虚证:
曲池、足三里、气海、涌泉;气虚血瘀证:
曲池、合谷、气海、丰隆。
5.中药足浴
(1)夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。
上药制成煎剂,用时加温至50℃左右,浸泡双足、两足相互搓动,每次浴足20~30分钟,每日2次,10~15天为1个疗程。
(2)钩藤20g、吴茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g,水煎取药液1500ml,加入食醋1OOml,每天足浴30分钟左右,每日一次,十天为一疗程。
(3)钩藤I5g、野菊花I0g、稀签草30g、夏枯草2Og、川牛膝20g、赤芍20g、川穹15g、葛根20g、花椒10g,浸泡1小时后,大火煮开,小火再煮30分钟,后下钩藤,连水带药倒人盆中,水温40℃~45℃,赤足泡药中,浸过踝部,双足互搓,每次30分钟,每天1次,10次为1疗程,间隔3天,做第二疗程。
6.推拿按摩疗法
便秘者可予穴位按摩,取穴:
中脘、天枢、大横、关元、肝俞、脾俞、胃俞、大肠俞、长强。
手法:
一指禅推法、摩法、按法、揉法。
失眠者取穴:
晴明、印堂、攒竹、鱼腰、太阳、迎香、风池、百会、神门、足三里。
手法:
按法、推法、摩法,一指禅推法。
7.运动疗法
可根据患者的体质、病情,选择散步、太极拳、经络保健操等多种形式指导患者的运动治疗方法。
(四)其他疗法
1.养生调摄方法见表1.
2.设备治疗法:
根据病情需要和临床症状,可配备多功能艾灸仪和针灸器具(针灸针、艾条、刮痧板、拔火罐等),可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。
3.情志疗法:
重视情志调理,心境平和,选择合理生活方式。
措施目标
1.修体态
减重:
减少热量,膳食平衡。
增加运动,体质指数保持20~24kg/m2
2.节饮食
膳食食盐:
北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在6g以下。
减少膳食脂肪:
总脂肪﹤总热量的30%,饱和脂肪﹤10%,增加新鲜蔬菜400~500g/d,水果100g,肉类50~100g,鱼虾蛋50g,蛋类每周3~4个,奶类250g/d,少吃糖类和甜食。
3.适劳逸
增加及保持适当体力活动;一般每周运动3~5次,每次持续20~60分钟。
如运动后自我感觉良好,且保持理想体重,则表明运动力量和运动方式合适。
4.畅情志
保持乐观心态,提高应急能力:
通过宣传和咨询,提高人群自我防病能力。
提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动,增加老年人社交机会,提高生活质量。
5.忌烟酒
戒烟;限酒:
不提倡饮酒(特别是高度烈性酒),尽可能戒酒;如饮酒,男性每日饮酒精量不超过25g,即葡萄酒﹤100~150ml,或啤酒﹤250~500ml,或白酒﹤25~50ml,女性则减半,孕妇不饮酒。
6.常随诊
门诊健康教育和照顾受试者利益;主动热情服务、最大限度保护受试者利益、及时处理可能的严重不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防治知识、随时帮助病人解决医疗有关问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。
表1防治眩晕(原发性高血压)的调摄法
(五)内科基础治疗
参照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》,合理控制多重心血管危险因素。
(六)中医特色护理调摄
1.内服中药
(1)中药与西药的服药时间应间隔1~2小时左右,肾气亏虚证中药宜温服,肝火亢盛证宜凉服。
(2)眩晕伴有呕吐者宜姜汁滴舌后服,并采用少量频服。
(3)遵医嘱服用调节血压的药物,密切观察患者血压变化情况。
2.注射给药
静脉滴注扩血管药应遵医嘱调整滴速,并监测血压、心电图、肝肾功能等变化,指导患者在改变体位时要动作缓慢,预防体位性低血压的发生,如出现头晕、眼花、恶心等应立即平卧。
3.中药药枕
将夏枯草、菊花、草决明和晚蚕砂匀量装入布袋制成枕芯枕于头部,通过药物的发散作用以达到清肝明目、息风化痰之功效。
4.健康指导
(1)生活起居
①病室保持安静,舒适,空气新鲜,光线不宜过强。
②眩晕轻者可适当休息,不宜过度疲劳。
眩晕急性发作时,应卧床休息,闭目养神,减少头部晃动,切勿摇动床架,症状缓解后方可下床活动,动作宜缓慢,防止跌倒。
③为避免强光刺激,外出时佩戴变色眼镜,不宜从事高空作业。
④指导患者自我监测血压,如实做好记录,以供临床治疗参考。
⑤指导患者戒烟限酒。
(2)饮食指导
指导患者正确选择清淡、高维生素、高钙、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食。
①肾气亏虚证:
饮食宜富营养,如甲鱼,淡菜,银耳等,忌食煎炸炙烤及辛辣烟酒。
日常可以黑芝麻、核桃肉捣烂加适当蜂蜜调服。
②痰瘀互结证:
少食肥甘厚腻、生冷荤腥。
素体肥胖者适当控制饮食,高血压患者饮食不宜过饱,急性发作呕吐剧烈者暂时禁食,呕吐停止后可给予半流饮食。
可配合食疗,如荷叶粥等。
③肝火亢盛证:
饮食以清淡为主,宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等,禁食辛辣、油腻及过咸之品。
④阴虚阳亢证:
饮食宜清淡和富于营养、低盐,多吃新鲜蔬菜水果,如芹菜、萝卜、海带、雪梨等,忌食辛辣烟酒、动物内脏等。
可配合菊花泡水代茶饮。
(3)情志调理
①多与患者沟通,了解其心理状态,进行有效针对指导。
②肝阳上亢情绪易激动者,讲明情绪激动对疾病的不良影响,指导患者学会自我情绪控制。
③眩晕较重,心烦焦虑者,减少探视人群,给患者提供安静的休养空间,鼓励患者听舒缓音乐,分散心烦焦虑感。
④多与患者介绍有关疾病知识及治疗成功经验,增强患者信心,鼓励患者积极面对疾病。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证侯学评价
采用《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年5月)的证候评分标准,动态观察证候变化,重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解(证候计分下降≥50%)
2.病病情评价
推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版(WorldHealthOrganizationQualityofLifeAssessment)和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分,采用《中国高血压防治指南(2010年修订版)进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估,并指导诊断措施及预后判断。
降压目标:
年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病<130/80mmHg;60~69岁<140/9OmmHg,如能耐受,还可进一步降低;70~79岁<150/90mmHg,如能耐受,还可进一步降低:
肾功能受损蛋白尿<1g/d者<l3O/85mmHg;肾功能受损蛋白尿>1g/d者<l25/75mmHg。
(二)评价方法
推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效,采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。
1.肱动脉血压
单纯收缩期高血压:
根据偶侧SBP平均值下降>10mmHg以上作为疗效判定,分别计算治疗有效率和血压达标率。
治疗有效;SBP下降>10mmHg;降压达标:
SBP 单纯舒张期高血压: (1)显效: DBP下降≥10mmHg并降至<85mmHg,或降低20mmHg以上; (2)有效: DBP下降<10mmHg但降至<85mmHg;(3)无效: 未达到上述标准。 双期高血压: 参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准,综合判定。 2.动态血压负荷值和昼夜节律 监测24h、日间、夜间的SBP和DBP,日间和夜间的SBP负荷、DBP负荷,24h平均动脉压(24hmeanbloodpressure,24hMAP),心率。 定义 (1)降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内的平均血压得到的差值。 (2)24hMAP=24hSBP/3+24hDBP。 (3)根据脉压=平均SBP-平均DBP,计算24pp。 (4)负荷值为血压高于正常的次数百分率,以血压负荷值>30%作为诊断血压升高的指标之一。 (5)动态血压昼夜节律;血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示,即(日间平均值-夜间平均值)/日间平均值,以<10%为血压昼夜节律异常。 血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/(和)夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥10%,为正常构型血压节律;否则为血压非规律变化,即非构型血压节律。 3.早期肾功能改变 肾功能受损蛋白尿>1g/d的肾功能正常,或与治疗前比较肾功能好转/无变化,尿微量白蛋白﹤300mg/L或转阴;肾功能受损蛋白尿﹤1g/L者的肾功能正常,或与治疗前比较肾功能好转/无变化,尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级(即由300mg/降至100mg/L、50mg/L、20mg/L或阴性)。
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