手术科室医疗质量检查表完整资料docWord格式文档下载.docx
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4.在班医师佩戴胸牌,挂牌上岗。
4.有无挂牌上岗现象;
5.临床路径:
有本科的临床路径、严格按临床路径执行(入经率≥50%、入组完成率≥70%)、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平;
完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计)。
5.查看有无临床路径及履行临床路径制度。
6.单病种管理:
按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括:
(一)急性心肌梗死、
(二)急性心力衰竭、(三)社区获得性肺炎—住院、成人、(四)脑梗死、(五)髋关节置管术、膝关节置管术、(六)冠状动脉旁路移植术、(七)围术期预防感染、(八)社区获得性肺炎—住院、儿童、(九)剖宫产、(十)慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院、(十一)围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件(单病种质量指标)。
6.是否按规定对单病种和病人进行管理。
7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7.是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。
8.对资格许可授权实行动态管理,至少每两年复评一次。
8.是否对资格许可授权实行动态管理(至少每两年复评一次)。
9.每月进行技术一次三基培训与考核。
9.是否按要求进行三基培训与考核。
10.落实病人安全目标(1.严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的正确性。
2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确、执行医嘱。
3.严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、手术部位及术式错误。
4.严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基础要求。
5.提高用药安全。
6.建立临床试验室“危急值”报告制度。
7.防范与减少患者跌倒事件发生。
8.防范与减少患者压疮发生。
9.主动报告医疗安全(不良)事件。
10.鼓励患者参与医疗安全)。
11.甲级病历率≥90%。
12.科室病历一级质控率100%。
制度落实情况
1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均<
2小时;
②危重患者立即检诊和实施诊疗措施;
③普通患者由值班医师处理并报告上级医师;
④危重抢救患者由科(副)主任参与诊疗。
1.抽查运行病历记录是否符合要求
2.按时完成住院病历和各项记录:
①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;
②入院24小时内完成患者的入院记录:
手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成;
③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录;
⑤8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录;
⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按时完成记录
3.落实三级医师查房制度;
①住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房;
②主治医师1次/日;
③副主任医师及以上2次/周;
④每位患者至少2次副主任医师以上查房(入院24小时内出院或死亡除外);
⑤按规范实行三级医师查房。
3.询问住院患者或陪护家属,了解查房制度落实情况;
查运行病历;
现场查看三级医师查房过程。
4.落实会诊制度:
①常规会诊24小时内完成;
②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场;
③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外)。
4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。
5.落实值班和交接班制度:
①科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态,并进行床旁交接班;
②一、二线班实行坐班制;
③三线班有切实联系到达方案;
④值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上,并签名;
⑤夜班有处置需记录。
5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况,查交接班记录本,查一、二、三线医师值班和联系方式情况。
6.落实转诊制度:
①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批;
②转院患者需科主任或医务科审批。
6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否达到要求。
7.输血制度执行情况符合要求,输血安全事故为0。
处置需记录。
7.随机抽查归档输血病历,检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。
诊断规范
1.①诊断依据须符合诊断标准;
②一般病例由主治医师确诊;
③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊;
④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊;
⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因(1周内完成讨论,特殊情况除外);
⑥非本科疾病诊断不明时,须由专科医师会诊确定;
⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准;
⑧诊断性治疗由科主任审批。
1.抽查运行病历,并检查科室死亡病例讨论记录本是否达到要求。
2.①普通病例3日内确诊;
②疑难病例原则上7日内确诊,7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论;
③参加疑难病例讨论的人员有三级医师;
④讨论记录规范。
2.抽查运行病历,并检查疑难病例讨论记录本是否达到要求。
3.①必须做的常规检查须入院后三天内完成,②必须的特检5天内完成;
③危急重患者的必要检查急诊完成。
3.抽查运行病历是否符合要求
4.诊断质量:
①入出院诊断符合率≥95%,②手术前后诊断符合率≥95%
4.抽查科室相关资料是否达标。
治疗规范
1.①一般病例治疗方案由副主任医师制定;
②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定;
③非本科疾病治疗效果不佳时,须由专科医师会诊确定治疗方案;
④重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定;
⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录。
1.抽查运行病历是否符合要求。
2.①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入;
②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。
③高值耗材必须签署知情同意书,并有相关审批手续。
2.抽查相关资料(科室或医务科)是否符合要求。
3.①修改治疗方案应有上级医师指示;
②因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师;
③主要治疗措施应在确诊后及时实施。
3.抽查运行病历是否符合要求。
4.①合理用药;
②合理检查;
③将药物不良反应记录于病程中。
4.抽查运行病历(抗菌药物、临床应用指导原则)是否符合要求。
5治疗质量:
①非计划再次手术发生率;
②择期手术患者医院感染发生率。
5.检查相关资料是否达标。
抢救规范
1.①各科室有危重患者抢救制度;
②有本科室常见危重病抢救常规或流程;
③抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备处于应急状态、设备药品完好率100%。
到科室现场查看是否符合要求。
2.①有抢救任务时,值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师;
②二线医师10分钟内到达现场;
③重大抢救由科主任直接指导;
④需要会诊讨论及时实施;
⑤抢救须有主治医师以上人员参加;
⑥及时落实危急值处理。
抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救,查看危急值登记本是否符合要求。
3.①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施;
②对患者的生命体征的监护3分钟内实施;
③急诊检验指标立即监测并及时报告结果;
④抢救用血时,血液30分钟内到位;
⑤抢救手术在手术方案确立后1小时内实施。
抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。
4.抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的,应当在抢救结束后6小时内据实补记、并注明。
抽查运行病历是否按时限要求完成。
5.抢救质量:
急危重症抢救成功率(≥80%)
检查相关资料是否达标
手术规范
1.落实手术分级管理制度和手术准入制度:
①手术者符合分级管理要求;
②择期手术术前应用上级医师查房意见;
③手术方案有上级医师审批意见;
④重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录,新开展的手术在科主任填写(手术审批单)签署同意意见后报医务处备案或审批;
⑤记录符合(病历书写基本规范)要求。
抽查不同级别医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度,查手术医师资格,查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见,查Ⅲ级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况。
查看手术医师资格是否符合要求;
术前是否有上级医师查房或审批;
三级及以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录是否符合规定,术前讨论执行是否符合要求。
2.落实卫生部办公厅关于(手术安全核查记录)的通知。
抽查有手术的运行病历有无手术安全核查,核查是否有缺漏,核查表有缺陷。
3.考核术前准备:
①术前讨论;
②术前诊断;
③手术适应症及风险评估;
④麻醉与输血选择,⑤术前小结;
⑥术者术前查看患者。
抽查术后运行病历是否符合要求。
4.严格执行术前谈话和签字制度;
①当日术前术后交接患者应有书面交班;
②手术同意书有患者或其授权人签署意见并签字、经治医师和术者签名。
5.①术中更改手术方案或出现紧急情况,应报上级医师或紧急会诊决定,并通报患者家属签字认可;
②抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施;
③禁止擅自实施非本科室手术。
抽查术后运行病历或现场抽查是否符合要求。
6.①三级以上手术必须实施术中监护;
②手术后生命体征不稳定者,必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。
抽查手术运行病历或现场抽查是否符合要求。
7.①择期手术住院3日内实施(特殊病例除外)②急诊手术当日实施;
③按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。
抽查运行病历是否符合要求。
8.术前预防性用药合理规范,按围手术期合理用药要求。
抽查运行病历是否符合《抗菌药物使用原则》要求。
围手术期管理规范
1.术前完成的检查,血常规、尿常规、血型、免疫八项、电解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等。
2.①手术方案合理;
②麻醉合理满意;
③术中正确处理意外情况;
④术中术后进行生命指征监测。
3.①术后医嘱下达及时、规范;
②病情观察及时、严密、认真记录;
③及时发现并发症并规范合理的处理。
4.①术后引流管管理符合规范;
②术后复查血、尿常规、科室特殊检查;
③有术后并发症处理预案。
抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。
5.①手术质量1.清洁手术切口甲级愈合率≥97%;
②清洁手术切口感染率≤1.5%。
查当年各月统计资料。
6.有明确的质量与安全指标、建立手术质量管理数据库,包括①住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;
②手术后并发症例数③手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)④围手术期预防性抗菌药物的使用⑤单病种过程(核心)质量管理的病种。
原因分析:
整改意见:
质控人员签字:
日期:
整改措施:
科室负责人签字:
改进评价:
科室负责人签字:
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