最新噬血细胞综合征Word格式文档下载.docx
- 文档编号:17431805
- 上传时间:2022-12-01
- 格式:DOCX
- 页数:11
- 大小:28.48KB
最新噬血细胞综合征Word格式文档下载.docx
《最新噬血细胞综合征Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新噬血细胞综合征Word格式文档下载.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
HPS可以看作细胞因子病(cytokine disease),或巨噬细胞激活综合征。
作为免疫应答的反应性T细胞(Th1和Tc)和单核吞噬细胞过度分泌淋巴、单核因子〔巨噬细胞增生的诱导因子(PIF)〕激活巨噬细胞。
恶性细胞亦可直接刺激组织细胞,或由肿瘤细胞产生释放细胞因子(如γ-干扰素),诱发临床综合征,称之为副新生物综合征(para-neoplastic syndrome)。
高细胞因子血症作为血细胞减少和器官衰竭的中间机制。
CD+4T细胞分泌诱导巨噬细胞增生的因子(PIF)为HPS的始动因素。
IFNγ和TNF-α引起骨髓造血抑制,IFN-γ、TNFα和IL-1导致发热、肝功能异常、高脂血症及凝血障碍。
可溶性白介素2受体(sIL-2R)的过度增高结合IL-2可作为抑制正常免疫反应的“阻断因子”导致继发性免疫缺陷状态。
目前认为HPS患者血细胞减少有多种因素参与:
①噬血细胞增多,加速血细胞的破坏;
②血清中存在造血祖细胞增殖的抑制性物质,骨髓内粒系和红系前体细胞和巨核细胞进行性减少,归因于抑制性单核因子和淋巴因子的产生,诸如γ-干扰素、肿瘤坏死因子(TNF)和白介素-1以及造血生长抑制因子的产生。
HPS的发病机制:
①存在免疫调节障碍或免疫失衡;
②淋巴和单核因子持续产生,作为免疫应答的反应性T细胞分泌淋巴因子可活化巨噬细胞,尤其如γ-干扰素不仅能抑制造血,而且亦能活化巨噬细胞,淋巴因子GM-CSF亦激活巨噬细胞;
③遗传因素影响机体对感染的反应方式,如家族性噬红细胞性淋巴组织细胞增生症和X联淋巴增殖综合征的儿童可发生类似的血液学异常;
④存在单克隆性T细胞增殖,在EB病毒相关噬血细胞综合征(EBV-AHS)的患者采用PCR法检测10/11例呈TCRγ链重排,亦有报道TCRβ基因的单克隆性重排,显示EB病毒感染T细胞引起单克隆增殖的可能,或许是末梢T细胞“肿瘤”的一种特殊类型。
EBV-AHS患者EBV整合入宿主T细胞染色体基因组造成单克隆T细胞增生(从良性到新生物前期或明显的恶性增殖)伴异常的T细胞。
为何异常的T细胞反应导致组织巨噬细胞的吞噬行为改变,可能由T细胞过度分泌的淋巴因子所介导。
噬血细胞综合征按其病因,除儿童期发病的家族性HPS(FHL)之外,可分为原发性(原因不明)或继发性,继发性HPS常见病因为感染、药物、红斑狼疮、实体瘤和血液系肿瘤及免疫缺陷等,故一旦HPS诊断确定,应严格探究潜在疾患。
感染相关的HPS(IAHS)中多见病毒(尤其是EB病毒)和细菌感染,血液肿瘤多见于恶性淋巴瘤,已报道可引起HPS的恶性淋巴瘤有外周T细胞淋巴瘤,NK细胞淋巴瘤,血管中心型淋巴瘤,成人鼻T细胞淋巴瘤,大细胞性淋巴瘤(T-和B-细胞型),Ki-1阳性大细胞淋巴瘤(即间变性大细胞淋巴瘤),免疫母细胞淋巴结病样T细胞淋巴瘤和进展性NK细胞白血病。
潜在性疾患有:
感染①病毒(EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、登革热病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒、乙肝病毒、副流感病毒Ⅲ等);
②细菌(伤寒杆菌、不动杆菌、大肠杆菌、布氏杆菌、结核杆菌、金黄色葡萄球菌、β-溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪链球菌、肺炎球菌);
③支原体;
④真菌(念珠菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌);
⑤立克次体(恙虫病、Q热等);
⑥原虫(利什曼原虫、疟原虫);
新生物骨髓增生异常综合征(MDS)、急性非淋巴细胞白血病、T或B细胞淋巴瘤、“组织细胞”淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、毛细胞白血病、转移性癌肿、胃癌、恶性畸胎瘤等。
免疫介导性疾病系统性红斑狼疮、脂膜炎、类风湿性关节炎、结节病、炎性肠病等。
免疫缺陷状态免疫抑制剂和(或)细胞毒药物治疗、脾切除、艾滋病、X-联淋巴增生综合征。
其他坏死性淋巴结炎、成人Still病、慢性肾衰、肾移植后、饮酒过量等。
噬血细胞综合征通常是某种疾病的中间状态,在某一阶段该疾病有噬血细胞综合征的表现.
病理
骨髓涂片中出现体积较大的噬血组织细胞,吞噬物为形态完整的白细胞,有核红细胞,成熟红细胞及血小板,亦可为不完整的细胞及细胞碎片等,碱性磷酸酶染色阳性率及积分正常或增高。
吞噬性组织细胞增多累及骨髓、淋巴结窦状隙和髓索、脾红髓、肝血窦和门脉区,偶可浸润其他器官,如肺、心、肾上腺、中枢神经系统、肾、子宫和胃。
临床表现
家族性噬血细胞综合征
发病年龄一般早期发病,70%发生于1岁以内,甚至可在生前发病,出生时即有临床表现。
多数在婴幼儿期发病,但也有迟至8岁发病者。
成年发病亦不能排除家族性HPS。
在同一家族中,其发病年龄相似。
症状体征,症状多样,早期多为发热、肝、脾肿大,有的有皮疹、淋巴结肿大和神经症状。
发热持续,亦可自行退热;
肝脾肿大明显,且呈进行性;
皮疹无特征性,常为一过性,往往出皮疹时伴高热;
约有一半病人有淋巴结肿大,有的有巨大淋巴结。
中枢神经系统的症状一般在病程晚期出现,但也可发生在早期,表现为兴奋性增高、前囟饱胀、颈强直、肌张力增强或降低、抽搐等。
亦可有第VI或第VII对颅神经麻痹、共济失调偏瘫或全瘫、失明、意识障碍、颅内压增高等。
肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致,但难与感染鉴别。
继发性噬血细胞综合征
感染相关性噬血细胞综合征(IAHS)
严重感染引起的强烈免疫反应,淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象,本病常发生于免疫缺陷者,由病毒感染所致者称病毒相关性HPS(VAH),但其它微生物感染,如细菌、真菌、立克次体、原虫等感染也可引起HPS。
其临床表现除有HPS的共同表现(如前所述)外,还有感染的证据。
骨髓检查有淋巴组织细胞增生,并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞现象。
肿瘤相关性噬血细胞综合征
本病分为两大类:
一类是急性淋巴细胞白血病(急淋)相关的HPS,急淋在治疗前或治疗中可能合并有感染或没有感染伴发的HPS。
除急淋外,纵隔的精原细胞瘤(mediactinalgermcelltumor)也常发生继发性HPS。
第二类是淋巴瘤相关的HPS(lymphoma-associatedhemophagocytic,syndrome,LAllS),淋巴瘤常为亚临床型,没有淋巴瘤的表现,故往往误诊为感染相关性HPS,特别容易误诊为EB病毒相关性淋巴瘤。
实验室和其他检查
血象
多为全血细胞减少,以血小板减少为明显,白细胞减少的程度较轻;
观察血小板的变化,可作为本病活动性的一个指征。
病情缓解时,首先可见到血小板上升;
而在病情恶化时,亦首先见到血小板下降。
骨髓象
骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象,噬血现象不明显,常表现为反应性组织细胞增生,无恶性细胞浸润,应连续多次检查骨髓,以便发现吞噬现象。
该病的极期除组织细胞增多外,有多少不等的吞噬性组织细胞,主要吞噬红细胞,也可吞噬血小板及有核细胞。
晚期骨髓增生度降低,这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别。
有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞,胞体延长如马尾或松粒状,这可能是HPS的一种特殊类型的淋巴细胞。
高细胞因子血症
在家族性HPS及继发性HPS的活动期常见下列因子增多:
IL-l受体拮抗因子、可溶性IL-2受体(sIL-2)、γ-干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子(TNF)等。
血脂
可见甘油三酯增多,可在疾病的早期出现,脂蛋白电泳常见极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高,高密度脂蛋白胆固醇降低。
当病情缓解时,脂蛋白胆固醇可恢复正常。
肝功能
转氨酶及胆红素可增高,其改变的程度与肝受累的程度一致。
在全身感染时,可有低钠血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多。
凝血象
在疾病活动时,常有凝血异常,特别是在疾病活动期,有低纤维蛋白原血症,部分凝血活酶时间延长,在有肝受损时,其凝血酶原时间可延长。
脑脊液
中等量的细胞增多(5-50×
106/L),主要为淋巴细胞,可能有单核细胞,但很少有噬血细胞,蛋白增多,但有的即使有脑炎的临床表现,其脑脊液亦可能正常。
免疫学检查
家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低。
影像检查
部分病人胸片可见间质性肺浸润,晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常,其改变为陈旧性或活动性感染,脱髓鞘,出血,萎缩或(及)水肿。
有时亦可通过CT检查发现脑部钙化。
诊断
诊断标准:
①发热超过1周,高峰≥38.5℃;
②肝脾肿大伴全血细胞减少(累及≥2个细胞系,骨髓无增生减低或增生异常);
③肝功能异常(血LDH≥正常均值+3SD,一般≥1000U/L)及凝血功能障碍(血纤维蛋白原≤1.5g/L),伴高铁蛋白血症(≥正常均值+3SD,一般≥1000ng/ml);
④噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥3%,或和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。
鉴别诊断
鉴别诊断最容易混淆的是家族性HPS与继发性HPS,特别是与病毒相关性HPS的鉴别,因为病毒感染不但与病毒相关性HPS有关,在家族性HPS患者,也常有病毒感染,而且家族性HPS也常由病毒感染而诱发。
家族性HPS为常染色体隐性遗传病,常问不到家族史,更增加了诊断的难度。
一般认为,在2岁前发病者多提示为家族性HPS,而8岁后发病者,则多考虑为继发性HPS。
在2~8岁之间发病者,则要根据临床表现来判断,如果还难肯定,则应按家族性HPS处理。
其次要与恶性组织细胞病(恶组)相鉴别,二者在骨髓片上很难鉴别,但HPS要比恶组常见得多。
但如临床上呈暴发经过、严重肝功能损害、骨髓中组织细胞恶性程度高,特别是肝、脾或其他器官发现异常组织细胞浸润,则先考虑为恶组为宜;
否则应诊断为HPS。
并发症
出血、感染、多脏器功能衰竭和DIC。
治疗
原发性HPS或病因不明未检出明显潜在疾患者除加强支持治疗和并发症的治疗外,目前尚无特效治疗,根本性治疗是同种异体造血干细胞移植。
继发性HPS应作病因探索,治疗应以基础病与HPS并重。
a.化学疗法:
常用的化疗药物有细胞毒性药物,如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用,亦可应用反复的血浆置换,或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用。
有的应用VP16、肾上腺皮质激素,鞘内注射氨甲煤呤(MTX)及头颅照射治疗取得良好效果。
有的主张在缓解时,应用上述药物小剂量维持治疗。
b.免疫治疗:
有人用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果,同样,用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)亦可诱导缓解。
c.造血干细胞移植:
尽管上述化疗可使病情缓解,有的可缓解9年,但仍不能根治家族性HPS。
Fisher等(1986)首先报告用骨髓移植治愈家族性HSP患者,在2000年上海举行的国际小儿血液肿瘤学术研讨会上,日本学者Imashukn报告5例由EBV所致的HPS,应用造血干细胞移植,随后用环胞菌素A加VP16,大大改善了本病的预后。
d.治疗方案:
国际组织细胞协会1994年提出一个治疗家族性HPS的方案(HLH94):
地塞米松每日10mg/m2与VP16每周150mg/m2,连用3周,第4周起减量,第9周起VP16每2周用药1次,并加用环胞菌素A每日5~6mg/kg口服,共用1年。
有神经症状者,前8周每2周鞘内注射MTX1次。
如果是家族性HPS,争取做异基因造血干细胞移植。
如果为非家族性HPS,则在8周治疗后根据病情停止治疗。
继发性HPS针对病因进行相应治疗。
对HPS或高细胞因子血症的治疗对策为:
①类固醇疗法或大剂量甲基强的松龙冲击;
②静脉滴注大剂量丙种球蛋白(多用于VAHS);
③抑制T细胞活化的特异性抑制剂环孢菌素A或联用G-CSF治疗VAHS,或抗胸腺细胞球蛋白;
④直接拮抗细胞因子的抗TNF抗体和IL-1受体拮抗剂;
⑤为抑制或减少淋巴因子的供应源可采用化疗。
包括CHOP、CHOPE方案或缓慢静滴长春新碱。
屡已报道应用依托泊甙(VP16)治疗原因不明的重症HPS、EBV-AHS或LAHS奏效。
预后分析表明,对于不易与MH鉴别的HPS患者启用化疗是必需的;
⑥骨髓扫荡性(根治性)治疗和异基因骨髓移植(allo-BMT)或外周血干细胞移植治疗FHL或耐化疗的LAHS或EBV-AHS病例,优于常规化疗和免疫抑制治疗。
肿瘤相关性噬血细胞综合征治疗方案决定于疾病的类型,如HPS发生于治疗前的免疫缺陷患者,则治疗主要是抗感染及抗肿瘤;
如果HPS发生于化疗后,而肿瘤已缓解则应停止抗肿瘤治疗,同时抗感染,加用肾上腺皮质激素及VP16;
对进展迅速的MAHS则应针对细胞因子所致的损害进行治疗,可用前述HLH94方案。
预后
Kaito等报道住院期间的危险因素为总胆红质增加(P=0.0001)、血小板进行性减少(P=0.0015)、贫血(P=0.002)和血清ALP增高(P=0.005)。
与死亡相关的危险因素为年龄&
gt;
30岁,存在弥散性血管内凝血(DIC)(FDP&
10μg/ml),铁蛋白(&
500ng/ml)和β2微球蛋白(&
3.0μg/ml)增高,贫血(Hb&
lt;
100g/L)伴血小板减少(&
100×
109/L)和黄疸。
此外,无淋巴结肿大与预后不良显著相关(P=0.022)。
作者指出具有HPS危险因素的患者应该积极化疗和支持治疗。
Imushuku,等认为高细胞因子血症,如IFN-γ增高与HPS的严重度相关。
Ishii等强调血清TNF浓度&
50pg/ml生存期最短。
Ohga指出血清IFN-γ值为反映HPS病情发展的最敏锐的指标。
Fujiwara等检测小儿HPS32例,其中IFN-γ值29/32例、IL-6值31/32例、sIL-2R值30/32例增高,认为这三项的异常增高是HPS的预后指标。
由单核/巨噬细胞由来的TNF-α、IL-1β值增高,分别见于9/16例,5/27例。
HPS预后不良,取决于潜在疾患的严重性及细胞因子暴(cytokinestorm)的强度,约有半数病例死亡。
呈暴发性经过者病情急剧恶化,4周内死亡。
生存者1~2周血细胞数恢复,肝功能恢复需较长时间(3~4周)。
Kaito等报道HPS患者34例中14例生存,20例(58.5%)死亡,20例死亡者中13例(65%)为原因不明的HPS患者。
Wong等报道40例东方人群反应性(R)HS,其中18例(45%)死于RHS或潜在疾病的并发症。
Cline报道HPS23例中57%死亡。
血液恶性疾患患者中,合并HPS和不合并HPS组平均生存期分别为7个月、48个月,呈显著性差异。
T/NK-LAHS患者预后绝对不良。
主要死亡原因为出血、感染、多脏器功能衰竭和DIC。
Elizabeth等报道52例伴VAHS的致死性传染性单核细胞增多症(IM),认为继发于EB-VAHS的骨髓损害(组织细胞吞噬血细胞和骨髓坏死)在导致IM死亡中起主要作用,死因为继发感染和出血
EB病毒
EB病毒(epstein-barrvirus,EBv),又称人类疱疹病毒(Humanherpesvirus4(HHV-4))。
是epstein和barr于1964年首次成功地将burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株,并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒,故名。
引起传染性单核细胞增多症,并与伯基特(Burkitt)淋巴瘤、鼻咽癌以及多种淋巴瘤的发生有密切关系。
病毒简介
EB病毒是Epstein和Barr于1964年首次成功地将Burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株,并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒,认为该病毒是多种恶性肿瘤(如鼻咽癌)的病因之一,它主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。
在中国南方鼻咽癌患病人群中检测到有EB病毒基因组存在。
形态特征
EB病毒的形态与其他疱疹病毒相似,圆形、直径180nm,基本结构含核样物、衣壳和囊膜三部分。
核样物为直径45nm的致密物,主要含双股线性DNA,其长度随不同毒株而异平均为17.5×
104bp分子量108。
衣壳为20面体立体对称,由162个壳微粒组成。
囊膜由感染细胞的核膜组成,其上有病毒编码的膜糖蛋白,有识别淋巴细胞上的EB病毒受体,及与细胞融合等功能。
此外在囊膜与衣壳之间还有一层蛋白被膜。
致病性
EB病毒仅能在B淋巴细胞中增殖,可使其转化,能长期传代。
被病毒感染的细胞具有EBv的基因组,并可产生各种抗原,已确定的有:
EBv核抗原(EBna),早期抗原(ea),膜抗原(ma),衣壳抗原(vca),淋巴细胞识别膜抗原(lydma)。
除lydma外,鼻咽癌患者EBna、ma、vca、ea均产生相应的lgG和lgA抗体,研究这些抗原及其抗体,对阐明EBv与鼻咽癌关系及早期诊断均有重要意义。
EB病毒长期潜伏在淋巴细胞内,以环状DNA形式游离在胞浆中,并整合在染色体内。
EB病毒在人群中广泛感染,根据血清学调查,我国3~5岁儿童EB病毒vca-lgG抗体阳性率达90%以上,幼儿感染后多数无明显症状,或引起轻症咽炎和上呼吸道感染。
青年期发生原发感染,约有50%出现传染性单核细胞增多症。
主要通过唾液传播,也可经输血传染。
EB病毒在口咽部上皮细胞内增殖,然后感染B淋巴细胞,这些细胞大量进入血液循环而造成全身性感染。
并可长期潜伏在人体淋巴组织中,当机体免疫功能低下时,潜伏的EB病毒活化形成得复发感染。
人体感染EBv后能诱生抗EBna抗体,抗ea抗体,抗vca抗体及抗ma抗体。
已证明抗ma抗原的抗体能中和EBv。
上述体液免疫系统能阻止外源性病毒感染,却不能消灭病毒的潜伏感染。
一般认为细胞免疫(如t淋巴细胞的细胞毒反应)对病毒活化的“监视”和清除转化的B淋细胞起关键作用。
由EBv感染引起或与EBv感染有关疾病主要有传染性单核细胞增多症、非洲儿童淋巴瘤(即burkitt淋巴瘤)、鼻咽癌。
传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症是一种急性淋巴组织增生性疾病。
多见于青春期初次感染EBv后发病。
临床表现多样,但有三个典型症状为发热、咽炎和颈淋巴结肿大。
随着疾病的发展,病毒可播散至其他淋巴结。
肝脾脏大、肝功能异常,外周血单核细胞增多,并出现异型淋巴细胞。
偶尔可累及中枢神经系统(如脑炎)。
此外,某些先天性免疫缺陷的患儿中可呈现致死性传染性单核白细胞增多症。
非洲儿童淋巴瘤
多见于5~12岁儿童,发生于中非新几内亚和美洲温热带地区呈地方性流行。
好发部位为颜面、腭部。
所有病人血清含EBv抗体,其中80%以上滴度高于正常人。
在肿瘤组织中发现EBv基因组,故认为EBv与此病关系密切。
鼻咽癌
多发生于40岁以上中老年人。
EBv与鼻咽癌关系密切,表现
(1)在所有病例的癌组织中有EBv基因组存在和表达
(2)病人血清中有高效价EBv抗原(主要hcv和ea)的lgG和lgA抗体。
(3)一病例中仅有单一病毒株,提示病毒在肿瘤起始阶段已进入癌细胞。
免疫性
人体感染EBV后能诱生抗EBNA抗体,抗EA抗体,抗VCA抗体及抗MA抗体。
已证明抗MA抗原的抗体能中和EBV。
一般认为细胞免疫(如T淋巴细胞的细胞毒反应)对病毒活化的“监视”和清除转化的B淋细胞起关键作用。
引发病症
EB病毒感染引起的相关疾病:
非肿瘤性疾病
1.传染性单核细胞增多症
患者感染EBV后多数表现为IM。
1968年首次发现该病毒是引起IM的病源,后经血清流行病学等研究得到证实。
该病是目前所知道的由EBV直接引起的唯一疾病,有以下理论依据:
(1)此种病毒只能在淋巴网状系统的细胞中生长增殖;
(2)培养过程中该病毒能刺激淋巴细胞的增生;
(3)急性期周围血淋巴细胞可培养出EBV;
(4)患者血清中具有高滴定度EBV的特异抗体,并可长期存在;
(5)无此特异抗体者对此病易感,而抗体阳性者则不发病。
IM主要症状表现为:
发热、咽痛、皮疹、肝脾淋巴结肿大,血液系统改变可以累及三系,但主要以白细胞改变较多,大多白细胞总数增高,可出现异常淋巴细胞。
2.口腔白癍
多发生在免疫功能缺陷病人。
在病变上皮的上层可检测到EBV增殖期抗原及病毒DNA。
3.X染色体相关的淋巴增生综合征(XLP)
是一种罕见的与X染色体相关的免疫缺陷性疾病,仅见于男孩。
EBV感染后常引发致死性IM或恶性淋巴瘤。
4.病毒相关性噬红细胞增多症
这是一种反应性组织细胞增多症。
临床上主要表现有高热,肝、脾、淋巴结肿大,肝功能异常,凝血障碍,外周血常规全血细胞减少、无异形淋巴细胞,骨髓中吞噬红细胞现象多见。
血清学检查有抗VCA-IgG和抗VCA-IgM、抗EA-IgG增高,但抗EBNA抗体缺乏,符合EB病毒急性感染表现。
肿瘤性疾病
1.Burkitts淋巴瘤
EBV是英国病毒学家Epstein及Barr等在1964年首次从非洲儿童Burkitt'
s淋巴瘤的细胞中分离出来,与Burkitt'
s淋巴瘤的相关性勿庸置疑。
Burkitt'
s淋巴瘤分为地方性和散发性两种。
前者主要见于非洲中部的儿童,病变部位多见于颌部,亦见于眼眶、中枢神经系统和腹部,小无裂B细胞为其形态特征。
几乎所有的地方性病例都与EBV
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 最新 血细胞 综合征