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1分)
遵医嘱使用镇痛药、避免使用非甾体类镇痛药。
(
1分)
9、
安慰病人,缓解病人紧张情绪(0.5分)
66.病历摘要:
患者杨某,男,48岁。
患者5天前无明显诱因出现右下腹疼痛,自服止痛药
后效果不佳。
两天前腹痛加重,疼痛难忍,急诊入院。
T385C,P92次/分,R22次
/分,BP120/80mmHg;
无呕吐,无腹泻,右下腹部有压痛、反跳痛;
腹部
CT示阑尾化脓。
化脓性阑尾炎。
1、协助病人采取半卧位,以减轻腹壁张力,有助于缓解疼痛。
0.5分)
2、禁饮食,胃肠减压,给予肠外营养,禁用泻药及灌肠,以免炎症扩散或阑尾穿孔。
3分)
3、指导病人采用转移注意力的方法达到放松和减轻疼痛的作用,如听音乐、深呼吸
等。
4、定时测量体温、脉搏、血压、呼吸和尿量,耐心听取病人对于疼痛的描述,观察病
人的腹部体征,尤其注意腹痛的范围、程度的变化;
观察白细胞计数的变化。
2.5分)
5、遵医嘱给予解痉药,以缓解疼痛,禁用止痛药。
(
6、
遵医嘱应用有效抗生素,控制感染,达到减轻疼痛的目的。
7、
遵医嘱补液,合理安排补液顺序。
观察病人是否出现腹腔脓肿、门静脉炎等并发症。
做好术前准备工作(0.5分)
10、心理护理:
安慰患者,缓解病人紧张情绪。
69.病历摘要:
患者王某,男,59岁。
一小时前因车祸伤及左侧胸部,致左侧胸部疼痛
胸闷,拟“左侧多发性肋骨骨折,左侧气胸”收住入院。
T382C,P90次/分,R24
次/分,BP97/65mmHg,左侧前胸壁创口有活动性出血,患者出现反常呼吸运动,
X线检查
示气管、纵膈略向右侧移位,左肺压缩65%。
左侧气胸。
针对该患者“气体交换受损”的护理问题列出主要护理措施。
1、嘱病人卧床休息,安置病人于半卧位。
2、鼻导管吸氧,流量2-5L/min,保持管道通畅(0.5分)。
3、严密观察病人的生命体征,尤其注意呼吸的频率、节律、幅度;
观察病人呼吸困难、
发绀的程度,气管移位情况以及有无皮下气肿等情况。
4、配合医生止血,厚敷料封闭胸壁创口,加压包扎控制反常呼吸活动。
2分)
5、保持呼吸道通畅,及时清理病人口腔、呼吸道的分泌物、痰液等;
鼓励和协助病人
深呼吸,有效咳嗽,指导病人学习腹式呼吸,教会病人正确的咳痰方法;
痰液粘稠不易排出
时,遵医嘱超声雾化吸入,必要时气管插管或气管切开。
6、遵医嘱使用镇痛药,合理使用抗生素。
7、建立静脉通道,维持体液平衡。
8、协助医生进行胸穿或胸腔闭式引流,维持引流的有效性。
70.病历摘要:
患者李某,男,63岁。
进行性吞咽困难3月余,伴进食时胸骨后疼痛。
内镜
示距门齿20-26厘米食管四壁见不规则隆起病变,底苔污秽,表面粘膜破坏,
边缘呈结节样
隆起,质脆,管壁僵硬,触之易出血。
门诊以“食管癌”收住入院。
T37C,P80次
/分,R20次/分,BP130/75mmHg,患者消瘦,自诉近3个月体重下降
8Kg,轻度活动后头
晕、乏力。
针对该患者“营养失调:
低于机体需要量”的护理问题列出主要护理措施。
1、嘱病人卧床休息,取舒适体位。
(0.2分)
2、给予病人高蛋白、高热量、高维生素的半流质或水分多的软食,食物应清淡无刺激,
少食多餐。
嘱病人进食不宜过快、过烫、过硬,片剂药物需捻碎服用,避免吃腌制、熏、烤
食品,戒烟酒。
喂食前评估病人反应是否灵敏,有无控制口腔活动的能力,
是否存在咳嗽反
射。
(5分)
3、遵医嘱补液,维持水电平衡,必要时提供肠内或肠外营养,做好营养液及管道的护
理,合理安排补液的速度、顺序,记录液体出入量,注意并发症的观察与预防。
4、测量生命体征,
监测病人体重、血清清蛋白、转铁蛋白等反映营养的指标,监测血
清电解质、血糖的变化,
监测肝、肾功能。
2
分)
6、关心患者,为患者营造安静舒适的环境。
(0.3分)
径5.0mm,对光反应消失,视神经乳头明显水肿,右侧瞳孔正常,右侧肢体活动障碍,测
BP130/80mmHg,P58次/分,R12次/分。
CT成像示新月形高密度区。
左侧硬膜
下血肿、脑挫裂伤
针对该患者“潜在并发症:
脑疝”的护理问题列出主要护理措施。
1、保持病房安静,避免刺激,稳定病人情绪,以免情绪激动血压骤升而增加颅内压。
2、床头抬高15o--30o,减轻脑水肿,降低颅内压。
(0.5分)
3、维持呼吸道通畅,及时清理口腔及呼吸道的呕吐物和分泌物,防止误吸引起窒息或
诱发剧烈咳嗽而导致颅内压剧增、吸氧(1分)
4、密切观察病人意识、生命体征、瞳孔及肢体活动的变化。
观察病人头痛的程度的变
化(2分)
5、遵医嘱快速输入20%甘露醇、速尿等脱水剂和利尿剂,观察纪录用药后的效果,注
意电解质紊乱情况,记录24h出入液量。
6、遵医嘱使用糖皮质激素,注意观察药物的不良反应。
少于600ml。
输液速度要慢。
(1分)
8、遵医嘱使用镇静剂缓解头痛。
11、迅速做好术前准备工作。
(0.5分)
76.病历摘要:
患者江某,男,18岁。
因车祸急诊入院。
主诉疼痛难忍,胸闷。
T37C,
P85次/分,R20次/分,BP120/79mmHg;
神志清楚,胸廓两侧对称,未见反常呼吸,左肺呼吸音稍低,右肺呼吸音正常,左侧前胸壁第2肋间锁骨中线外见1-2cm软组织破损,有少
量血性液体和气泡溢出。
X线检查:
左侧第2肋肋骨骨折、开放性血气胸。
1、嘱病人卧床休息,安置病人于半卧位,保持环境安静,移动病人时手法要轻。
(分)
2、鼓励和协助病人深呼吸,有效咳嗽,指导病人学习腹式呼吸,教会病人正确的咳痰
方法;
痰液粘稠不易排出时,遵医嘱超声雾化吸入,必要时气管插管或气管切开,
1.5分)
3、常规测量生命体征,注意观察病人呼吸的频率、幅度的变化,观察病人气管的偏移
情况,观察病人疼痛的性质、程度、引起疼痛的诱因。
4、配合医生止血,厚敷料封闭胸壁创口,加压包扎,固定胸壁。
观察治疗后疼痛缓解
的情况(2.5分)
5、遵医嘱使用镇痛药、抗生素等。
5肋骨骨折、开放性气胸。
针对该患者“气体交换受损”的护理问题列出主要护理措施。
1、严密观察病人的生命体征,尤其注意呼吸的频率、节律、幅度;
1、嘱病人卧床休息,安置病人于中凹卧位。
5、配合医生进行胸穿,暂时缓解呼吸困难。
关心病人,缓解病人紧张情绪。
78.病历摘要:
患者杨某,女,18岁。
患者下腹部胀痛不适5天入院。
主诉:
患病以来进食后常有腹痛腹胀、恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,昨晚腹痛腹胀加剧,入院后未排气排便。
T36C,P110次/分,R24次/分,BP90/60mmHg;
急查腹部CT平扫见“小肠梗阻,
腹腔、盆腔广泛积液”。
肠梗阻。
1、安置病人于低半卧位,保持病房安静,不随意搬动病人。
2、禁饮食,胃肠减压,必要时于胃管内注入生植物油或中药,刺激肠蠕动,保持引流
管的通畅,观察引流物的性质。
3、严密观察病人的生命体征,特别注意腹痛的范围、程度、性质的变化,观察病人有
无腹膜刺激征。
4、遵医嘱使用解痉药,观察用药后的效果,禁用镇痛剂。
病情允许时采用腹部热敷、
按摩或针灸疗法缓解疼痛(2.5分)
5、遵医嘱补液,合理安排补液顺序。
6、禁止使用泻药及灌肠。
7、指导病人转移注意力(0.3分)
8、心理护理:
安慰患者,缓解病人紧张情绪(0.2分)
体:
右侧腹股沟可及5X3cm包块,质软,
不可回纳,有触痛,透光实验阴性;
其他未见异常。
行“右腹股沟嵌顿疝”疝修补术,患者对疝气手术后注意事项缺乏依从性。
针对该患者“知识缺乏”的护理问题列出主要护理措施。
1、术后当日取平卧位,膝下垫一软枕,髋关节微屈,以减轻切口张力和疼痛。
次日可取半卧位。
(1分)
2、术后6--12小时,若无恶心、呕吐可进流质食物,次日可进软食或普食。
多食粗纤
维食物、水果和蔬菜,避免吃辛辣刺激食物。
4、防止腹内压增高:
注意保暖,防止着凉;
指导病人咳嗽时用手按压切口;
指导病人
床上大小便,排便时不要用力,便秘者应及时给通便药物,有尿潴留者遵医嘱使用药物或导
尿。
保护切口:
保持切口敷料干燥,不被粪尿等污染;
保持会阴部清洁干燥;
注意切口
嘱病人出院后逐渐增加活动量,3个月内避免重体力劳动。
0.3分)
10、关心病人,加强与患者的沟通,及时解决患者提出的问题。
11、若有复发,及早诊治。
(0.2分)
80.病历摘要:
患者李某,男,57岁。
2周前体检时发现甲状腺有一肿块入院。
T36.4C,
P120次/分,R20次/分,BP110/80mmHg;
颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉未见怒张,右侧甲状腺下方可及一大小约2.0X1.0cm的肿块,质中等,界尚清,随吞咽上下活动,右侧未触及明显肿块,颈部未及肿大淋巴结;
心、肺、腹部检查无异常。
行右侧甲状腺肿块切除
术。
术后第一天患者主诉颈部不适,呼吸困难加重,切口处渗血约
45ml。
2、
3、
给予病人便于吞咽的微温流质饮食,少食多餐,避免进热食,以免加重切口出血。
1分)密切观察患者的生命体征,尤其注意呼吸的频率、幅度,评估病人呼吸困难的程度,
观察病人颈部的肿胀情况,观察病人气管的偏移情况,观察敷料的浸染情况,观察病人发音
情况。
4、保持引流管的通畅,观察引流物的颜色和量。
及时更换浸湿的敷料,估计并记录出
血量(1分)
5、指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时用手固定颈部减少震动,活动颈部时幅度
不宜太大(0.5分)
6、保持呼吸道通畅:
协助病人进行深呼吸和咳嗽,必要时雾化吸入,对于因切口疼痛
而不敢或不愿意咳嗽者,遵医嘱给与镇痛药。
7、吸氧(0.5分)
8、配合医生进行床旁急救:
解开缝线,敞开伤口,清除血肿,结扎出血血管。
(2分)
9、病房内准备好气管切开包等急救物品。
10、必要时做好术前准备工作。
(0.3分)
11、心理护理:
安慰病人,缓解病人紧张情绪。
81.病历摘要:
患者陈某,女,61岁。
今日午后无明显诱因出现右肾区疼痛剧烈,偶向下腹
BP150/90mmHg,心肺正常,腹部平软无压痛,右肾区叩击痛。
尿液检查:
镜下血尿。
示右肾结石。
1、保持病房安静、舒适。
2、嘱患者卧床休息、局部热敷、深呼吸、肌肉放松以缓解疼痛。
病情允许时多翻身,
适当做一些跳跃运动。
3、大量饮水,每日饮水量3000ml以上,睡前饮水250ml,以增加尿量,保证每日尿量在2000ml以上。
限制含钙食物如牛奶、豆制品等的摄入,限制浓茶、菠菜等含草酸丰富的食物(3.5分)
4、密切观察疼痛的性质、部位。
观察尿液颜色与性状,观察结石排出的情况,及时送
结石做成分分析。
5、转移患者注意力,如听音乐、看电视等。
6、遵医嘱给予解痉止痛药。
观察疼痛缓解的情况(1分)
7、心理护理:
安慰患者,缓解患者紧张情绪。
82.
B超示
病历摘要:
患者王某,男,78岁。
二周前无明显诱因下出现全过程肉眼血尿而来院就诊。
发病以来,无明显疼痛,无腰酸背痛,无尿痛尿急,口服抗炎药物后病情不见好转。
膀胱占位”,行膀胱镜检查:
膀胱癌。
拟定于3日后在硬膜外腔阻滞麻醉下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”。
患者担心手术,无法入睡。
针对该患者“焦虑”的护理问题列出主要护理措施
1、加强与病人的沟通,鼓励病人提出问题,了解焦虑的原因何在,有针对性地进行解
释和安慰。
2、与病人共同制定手术方案,突出分析该病人手术的有利条件,使病人深感医护人员
对其病情十分了解,对手术极其负责任。
3、给患者介绍同类手术的成功病例,以增强病人对手术成功的信心。
4、用适当的语言向病人交代术前应当做的准备,并简单介绍麻醉、手术过程及护理措
施,增加病人的安全感。
6、指导病人转移注意力,如看报纸、看电视等。
7、遵医嘱使用安定催眠药物。
8、为病人提供舒适、安静的病房环境。
83.病历摘要:
患者田某,女,42岁。
3日前全身多处烧伤,送当地医院,给予清创、输液、抗感染等治疗。
今日上午转入我院。
T398C,P110次/分,R24次/分,BP110/80mmHg,神志清楚,心肺正常,左上肢、腹部等多处深n度烧伤,面积达40%,实验室检查:
WBC15.6
X109/L,GR85.4%。
针对该患者“体温过高”的护理问题列出主要护理措施。
1、绝对卧床休息,保持环境安静,调节室温于30-32°
,湿度40%-60%,定时通风透气,
做好病房内空气、物品和地面的消毒工作。
(1.5分)
2、给与患者高蛋白,高热量,高维生素的饮食,特别注意补充水分。
3、鼻导管吸氧(0.5分)
4、测量生命体征,每4h测量一次体温,及时报告医生患者的发热情况,观察热型的变
化。
观察患者创面分泌物的颜色、气味,及时采集分泌物做细菌培养。
加强创面换药,保持
5、物理降温(温水,酒精擦浴、冰帽、降温毯),遵医嘱给予降温药。
采取降温措施
后每半小时复查一次体温,持续观察变化。
10、加强无菌观念,做好消毒隔离工作,避免交叉感染。
11、心理护理:
关心患者,缓解焦虑(0.2分)
85.病历摘要:
患者查某,男,55岁。
近期出现双下肢疼痛、沉重、僵硬,局部皮肤破损入
十年前发现双下肢静脉曲张。
T38.2C,P78次/分,R24次/分,BP145/95mmHg;
心、肺、腹部无异常。
双下肢可见明显的浅静脉迂曲扩张,右下肢小腿内侧缘有一5cmX4cm
皮肤破损,创面有少量渗出。
实验室检查:
WBC5.2X109/L;
空腹血糖5.8mmol/L。
下肢静
脉造影:
双下肢大隐静脉曲张。
针对该患者“皮肤完整性受损”的护理问题列出主要护理措施。
1、嘱患者卧床休息,抬高患肢30-40°
。
2、嘱患者饮食要清淡,避免食用辛辣刺激食物(0.5分)
2、常规测量生命体征,注意观察患肢远端皮肤的温度、颜色、肿胀等情况,观察创面
是否有红、肿、疼痛等感染表现。
及时送检创面分泌物。
3、配合医生处理创面,创面给予湿敷及换药,注意湿敷温度。
加强创面换药,保护健
康的肉芽组织。
4、嘱病人经常按摩患肢,避免久坐久站,坐时避免交叉双膝过久,避免使用过紧的腰
带和紧身衣物。
嘱病人不要剧烈咳嗽或用力排便,避免腹内压增高。
5、保持创面清洁、干燥,嘱病人不要搔抓创面,避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐
浴液沐浴。
6、遵医嘱使用抗生素、活血药物及生肌药物。
7、指导病人正确使用弹力袜或弹力绷带。
关心病人,缓减病人紧张情绪。
87.病历摘要:
患者章某,女,70岁。
3小时前滑倒,致右大腿着地,不能站立,疼痛难忍
急诊入院。
T368C,P90次/分,R24次/分,BP140/80mmHg;
右大腿中段局部软
组织肿胀伴功能障碍,右大腿成角,短缩畸形;
X线:
右股骨干骨折,断端错位。
1、嘱患者卧床休息,安置患者平卧位,患肢抬高、制动并妥善固定。
观察固定后疼痛
缓解的情况,保持环境安静。
2、常规测量生命体征。
观察纪录患肢感觉、温度、足背动脉搏动情况,耐心倾听病人
对疼痛的描述,注意疼痛发生的性质、部位、程度、持续时间及诱发因素。
3、遵医嘱使用止痛药物。
观察用药后疼痛的缓解情况(
4、患肢冷敷、热敷或按摩,减轻肿胀及疼痛。
5、在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确,防止粗暴剧烈,引起或加重病人疼痛,
8、做好牵引术的术前准备。
问题:
针对该患者“疼痛”的护理问题列出主要护理措施。
1、常规测量生命体征。
耐心倾听病人对疼痛的描述,注意疼痛发生的性质、部位、程
2、嘱病人绝对卧硬板床休息3周,包括床上大小便,床头抬高20°
,侧卧位时屈髋屈
膝,
双腿分开,上腿下垫枕;
仰卧位时,膝、腿下垫枕;
俯卧位时,腹部及踝部垫枕。
(3.5
3、保持骨盆牵引的有效性:
牵引期间观察病人体位、引线,重量是否正确,经常检查
牵引带压迫部位的皮肤有无疼痛、红肿、破损、压疮等。
4、正确进行理疗,推拿、按摩,可缓解肌肉痉挛及疼痛,推拿按摩时手法要轻柔。
5、遵医嘱使用镇痛药,注意药物的不良反应。
6、配合医生进行硬膜外封闭注射。
7、卧床期间,指导病人进行四肢,腰背肌的锻炼。
告诫病人勿做弯腰动作;
不要持重
物;
不要用力探身取物。
8、给与病人高蛋白,高热量,高维生素富含钙质的饮食,少食多餐。
多吃水果蔬菜,
注意预防便秘。
9、心理护理:
安慰病人,缓解病人紧张情绪。
分,BP100/60mmHg;
WBC10X109/L。
MRI显示左下肢胫骨中段广泛骨质破
炎。
1、调节室温于22-24°
湿度50%-70%,通风透气。
保持环境安静,避免各种刺激。
(1
2、绝对卧床休息,抬高患肢并制动。
4、给与患儿高蛋白,高热量,高维生素的流质或半流质饮食,特别注意补充水分,观
察患儿脱水体征的变化。
的变化。
记录24h液体出入量,(1分)
6、给予患儿物理降温(温水,酒精擦浴、冰帽、降温毯),尤其注意头部降温,遵医
嘱给予降温药。
采取降温措施后每半小时复查一次体温,持续观察变化。
11、遵医嘱补液,合理安排补液顺序。
12、关心患儿,缓解患儿紧张情绪。
91.病历摘要:
患者张某,女,23岁,工人。
三年前自觉乏力,午后低热,盗汗,腹痛,经
当地医院抗TB治疗后好转。
近两个月来发作加重,脐周围及右下腹持续性隐痛。
近日来疼
清Na+140mmol/L。
ECG显示:
S-T段压低,T波低平和增宽,有U波。
临床诊断:
肠结核。
针对该患者“PC:
水电解质紊乱(低血钾)”的护理问题列出主要护理措施。
1、嘱病人卧床休息,安置舒适体位。
2、嘱病人多食含钾丰富的易消化食物,如:
瘦肉汤、牛奶、橙子、香蕉等,适当饮用
4、遵医嘱补钾:
尽量口服,将10%KC融入水中或果汁中定时服用,可减少胃肠道刺激;
若需静脉补钾,需选择大静脉或深静脉,在心电监护下补钾,特别注意以下原则:
①尿量超过40ml/h或500ml/d以上
②配置的含钾溶液中钾浓度不超过0.3%
③滴速不超过60滴/分
④严禁直接静脉推注(3分)
5、监测心电变化,及时发现心律失常,定时复查血钾浓度,观察补钾效果及心电图是
否恢复正常,准确记录24小时尿量。
(1分)
遵医嘱使用止吐、止泻药物,避免钾丢失。
10、病房内备好急救药品。
12、告知病人及家属不可擅自调快滴速。
93.病历摘要:
患者杨某,男,78岁。
因“进行性排尿困难十年,加重4个月”入院。
患者
十年前无明显诱因出现尿频,白天5〜6次,夜尿2〜3
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