心内科ccu疾病护理常规症状护理常规课件docWord文档下载推荐.docx
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如蔬
菜中的茭白、韭菜、菠菜、芹菜、丝瓜、藕、西红柿等,水果中的柿子、葡萄、杏子、
鸭梨、苹果、香蕉等:
餐前饮用开水、柠檬汁等热饮料,促进肠蠕动,刺激排便反射:
适当提供轻泻食物如梅子汁等促进排便;
多饮水,病情许可时每日液体摄入量不少于
2000ml;
适当食用油脂类食物。
4、鼓励患者适当运动:
按个人需要拟定规律的活动计划,并协助患者进行运动,如散步、
做操、打太极拳等;
卧床患者可进行适当的床上运动。
5、提供适当的单独隐蔽的环境及充足的排便时间。
如拉窗帘或屏风遮挡,避开查房,治疗
和进食时间,以保持心情舒畅,消除紧张情绪,利于排便。
6、选择适宜的排便姿势:
床上使用便盆时,除非有特殊禁忌最好采取坐姿或抬高床头,利
于重力作用增加腹内压促进排便。
病情允许时,嘱患者到厕所排便。
对手术患者,术前
应有计划地训练在床上使用便器排便。
7、腹部环形按摩,排便时用手自右沿结肠解剖位置向左,环形按摩,可促使降结肠的内容
物下移,并可增加腹内压,促进排便:
指端轻轻按压肛门后端也可促进排便。
8、遵医嘱给予口服缓泻药物。
缓泻剂可刺激肠蠕动,加速肠内容物的运行,起到导泻的作
用,如番泻叶、酚酞(果导)、大黄等缓泻剂。
9、使用简易通便剂:
常用开塞露、甘油栓等,其作用是软化粪便,润滑肠壁,刺激肠蠕动
促进排便。
发热的护理常规
1、卧床休息,降低机体的代谢和氧耗量,有利于机体康复。
2、物理降温:
选用25%~35%酒精或温水擦浴,通过散发热达到降低体温的目的,减少身体
各器官氧的消耗;
还可选用冷湿毛巾、冰袋或冰盐水灌肠等进行降温。
3、严密观察病情,每日4次或每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次。
注意皮肤黏膜有无
出血点、瘀斑及黄疸等;
观察大小便、呕吐物的量及颜色。
4、鼓励患者多饮水,每天超过3000ml。
补充发热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产
物的排除。
5、给予高热量高蛋白高维生素易消化的流质或半流质饮食。
6、当患者寒战时可给热饮料及保暖措施,如加盖棉被或毛毯,必要时给予热水袋。
出汗时
及时擦干汗液更换衣服和被褥,防止患者着凉感冒。
注意皮肤护理,预防压疮发生。
2
7、协助患者的生活护理,做好口腔护理。
保持患者清洁卫生,避免发生感染。
8、加强沟通,多与患者交谈,了解患者的心理活动,以便有针对性的心理疏导,消除患者
的紧张及焦虑情绪。
9、慎用退热药,避免产生虚脱或休克。
腹泻的护理常规
1、去除原因,如为肠道感染遵医嘱给予抗生素治疗。
2、卧床休息,减少肠蠕动,注意腹部保暖。
对不能自理的患者应及时给予便器,消除患者
焦虑不安的情绪。
3、膳食调理,鼓励患者饮水。
酌情给予清淡的流质或半流质食物,避免油腻、辛辣、高纤
维食物,严重腹泻时可暂禁食。
4、注意补充水电解质,防止水及电解质的紊乱。
遵医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输
液。
5、维持皮肤完整性,特别是婴幼儿、老人、身体虚弱者,每次便后用软纸擦肛门,温水清
洗,并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤。
6、密切观察病情,记录排便的性质、次数等,必要时留取标本送检;
病情危重者注意观察
生命体征变化;
如疑为传染病按肠道隔离原则护理。
7、粪便异味及玷污的衣裤、床单、被套、便盆均会给患者带来不适,因此要协助患者清洗
沐浴、更换衣裤、床单、被套,使患者感到舒适。
便盆清洗干净后,置于易取处,方便
患者使用。
8、健康教育:
向患者讲解有关腹泻的知识,指导患者注意饮食卫生,养成良好的卫生习惯。
留置导尿管的护理常规
1、遵循消毒隔离、无菌技术和安全的原则。
2、告知患者留置尿管的目的、意义及注意事项。
3、评估患者病情、导尿留置的时间、尿液颜色、性质、量、膀胱功能,有无尿频、尿急、
腹痛等症状。
4、尿管型号适宜,以利引流。
5、尿管妥善固定,尿袋低于耻骨联合,及时排放尿液,避免脱落。
6、保持引流管通畅。
如有阻塞,应以无菌生理盐水冲洗,清除管内血渣、血块等沉淀物。
7、注意观察尿量、颜色与性质,遵医嘱认真统计尿量,并按要求填写在体温单上。
注意倾
3
听患者的主诉。
8、严格执行无菌操作规程,做好会阴护理,每日两次擦洗尿道口或冲洗会阴,集尿期每周
更换一次,每月更换一次尿管,避免泌尿系感染。
9、每日定时开放尿管。
长期留置尿管者,尿道口有分泌物时应及时清除;
鼓励患者多饮水,
每天饮水2000ml以上;
协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。
10、在尿管末端标记留置或更换尿管的日期、时间。
11、长期留置尿管的患者,遵医嘱行膀胱冲洗。
12、拔管后根据病情,鼓励患者多饮水,观察患者自主排尿及尿液情况,有排尿困难及时处
理。
留置胃管的护理常规
1、严格执行操作规程,妥善固定胃管,防止松动和脱出;
保持胶布清洁,更换固定用胶布
时,应确保胃管位置固定正确。
2、保持胃管通畅。
进行持续胃肠减压者,要注意观察胃液的颜色及量等,如胃液出现咖啡
色或鲜红色,应立即通知医生;
及时倾倒引流液。
3、给予鼻饲者,每次鼻饲完毕注入少量温开水,冲净胃管避免鼻饲液积存于胃管腔中而变
质,造成胃肠炎或堵塞管腔。
4、硅胶胃管每月更换一次。
更换胃管时应于当晚最后一次喂食后夹紧管口,将胃管拔出,
到咽部处快速拔出,以免液体流入气管。
次日早晨再由另一侧鼻孔留置新胃管。
5、每日进行口腔护理二次,清醒患者协助漱口。
注意保护鼻腔黏膜,每日应清洁鼻腔。
6、在胃管末端标记留置或更换胃管的日期、时间。
失禁的护理常规
1、遵循消毒隔离和安全的原则。
2、保护皮肤,床上铺一次性中单,保持局部皮肤的清洁。
必要时,肛门周围涂擦软膏保护
皮肤,避免破损感染,并注意观察骶尾部皮肤变化。
3、护理人员应尊重理解患者,主动给予心理安慰与支持。
帮助其树立信心,配合治疗和护
4、根据病情,遵医嘱采取相应的保护措施,如小便失禁给予留置导尿,对男性患者可以采
取尿套技术,女性患者可以采用尿垫等。
5、鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。
指导患者取立、坐或卧位,试做排尿(排
4
便)动作,先慢慢收紧盆底肌肉,再缓缓放松,每次10秒左右,连续10遍,每日数次,
以不感到疲劳为宜。
6、护理过程中,与患者沟通,清洁到位,注意保暖,保护患者隐私。
7、保持床单位清洁、干燥。
保持室内空气清新,定时开窗通风,除去不良气味。
疾病护理常规
急性心力衰竭的护理
【概念】
急性心力衰竭是指由于某种病因使心排血量短时间内急剧下降,甚至丧失排血功能,导致组
织器官供血不足和急性淤血的综合征。
主要病因有:
急性弥漫性心肌损伤、严重心排血量不
足、严重心律失常、重症高血压等。
临床上最常见的是急性左心衰引起的急性肺水肿。
【临床特点】
1、突发严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽,咳大量粉红色泡沫样痰,有窒息感并且极度
烦躁不安、恐、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷。
2、呼吸频率可达30—40次/分钟,吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷,心率增快,动脉压早期
可升高,随后下降,严重者可出现心源性休克。
3、听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音,心尖部可闻及舒张期奔马律。
【护理评估】
1、一般情况:
观察病人生命体征及精神状况,询问其过敏史、家族史,了解对疾病的认识。
2、专科评估:
(1)咳嗽的严重程度,痰液的量、颜色及性质,是否有白色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰。
(2)是否被动坐起,评估呼吸困难程度。
(3)有无出汗、皮肤湿冷、面色苍白或发绀。
3、实验室及其他检查
(1)听诊:
两肺布满湿罗音和哮鸣音。
心脏听诊有心尖部舒张期奔马律。
(2)痰液检查:
大量粉红色泡沫样痰。
【护理措施】
(一)病情观察
1、观察病人的咳嗽情况、痰液的性质和量,协助咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅。
2、严密观察病人的呼吸频率、深度,意识、精神状态,皮肤颜色及湿度,肺部啰音的变化,
5
监测血气分析结果和血样饱和度结果,以判断药物疗效和病情发展。
3、严格掌握输液速度,滴速维持在20-30滴/分为宜,并向患者及家属说明重要性,避免
随意调快滴速,诱发急性肺水肿。
4、观察肾灌注减少的指征,测量并记录尿量。
如果尿量少于30ml/小时,通知医生。
(二)症状护理
1、立即协助病人取坐位,双腿下垂,减少回心血量而减轻肺水肿。
2、给予20%--30%的酒精湿化吸氧,流量6—8升/分钟,以降低肺泡内泡沫的表面张力,使
之破裂,改善肺泡通气,使血氧饱和度在90%以上,血气分析值正常,患者放松、舒适、呼
吸频率在12-16次/分。
注意浓度勿过高和吸入时间不宜过长,以免引起乙醇中毒。
3、迅速建立静脉通路,遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等、
4、留置导尿,准确记录24小时出入量。
5、保持病室安静,对烦躁的患者做好约束,以防止坠床及出现其他安全问题。
(三)用药护理
1、镇静剂:
吗啡5-10mg皮下注射,或3-5mg静脉注射,5-15分钟可重复使用。
可用于任
何原因引起的肺水肿。
应用吗啡时应观察有无呼吸抑制、心动过缓。
2、利尿剂:
常应用呋塞米等强效利尿剂静脉推注,因使用剂量较大注意观察利尿剂效果及
不良反应,有无电解质紊乱,记录尿量,排尿困难者应进行导尿。
3、平喘解痉剂:
多采用氨茶碱静脉滴注,以缓解支气管痉挛。
4、血管扩张剂:
硝普钠25mg加入5%GS50m微l量泵泵入,血压低者合用多巴胺,或选用硝
酸甘油微量泵泵入。
注意输液速度和血压的变化,防止低血压发生,硝普钠应避光现用现配。
5、强心药:
西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射15-20分钟,注意心率的变化,低于60
次/分应停药通知医师。
(四)一般护理
1、绝对卧床休息,取舒适体位,生活由他人照顾。
2、饮食宜清淡,易消化、富营养,每餐不宜过饱,少量多餐。
应低盐或无盐,多食蔬菜水
果,保持大便通畅,切勿用力排便以免加重心脏负担,突然发生心脏骤停。
劝戒烟、酒。
3、保持室内空气新鲜、温暖、安静。
注意保暖,防止受凉及呼吸道感染,以免加重心衰。
病情危重者进行监护。
4、严重呼吸困难者给予半卧位或端坐位。
5、医护人员在抢救时,保持镇静、操作熟练、忙而不乱。
避免在病人面前讨论病情,以减
6
少误解。
6、简要介绍病室环境、本病的病因、临床表现、救治措施及使用监测设备的必要性,解除
病人的恐惧心理、
(五)心理护理
1、急性左心衰患者因严重呼吸困难而烦躁不安、发生焦虑或恐惧,护士应多陪伴安慰患者,
消除恐惧心理,使其积极配合治疗护理。
可向其简要解释检查和治疗的目的,告诉患者医务
人员正积极采取措施,不适症状会逐渐得到控制。
2、指导病人进行自我心理调整,如深呼吸、放松疗法等,使病人保持情绪稳定。
(六)并发症的预防与护理
1、服用洋地黄类药物时,注意心率变化,心率<60次/分,应停止用药。
注意观察洋地黄
的毒性反应,出现中毒症状,如黄绿视、心律失常等,应立即停药并通知医生。
2、应用利尿剂时注意观察血钾情况及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现,以
免出现低血钾。
低血钾时应指导患者进食含高钾的食物,如橘子、橙汁、香蕉等。
3、鼓励患者做下肢活动或被动活动,防止下肢静脉血栓形成导致肺栓塞。
4、水肿患者应加强皮肤护理,保持床单位干燥无渣屑,经常变换体位,长期受压部位垫软
或海绵垫,防止发生压疮。
【健康教育】
1、向病人及家属介绍急性心力衰竭的诱因,积极治疗原有的心脏疾病。
2、嘱病人在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史,便于护士在输液时控制输液量和速
度。
3、指导病人注意避免心力衰竭的诱发因素,如感染(尤其是呼吸道感染)、过度劳累、情绪
激动、钠盐摄入过多、输液过多过快等。
育龄妇女应避孕。
4、饮食宜清淡、易消化、富含营养,每餐不宜过饱,多食蔬菜、水果,防止便秘。
5、戒烟酒
6、合理安排活动与休息,从事轻体力工作,避免重体力劳动以免诱发心力衰竭。
建议病人
可做散步、打太极拳等运动。
适当活动有利于提高心脏储备力,提高活动耐力,改善心理状
态和生活质量。
7、告知严格遵医嘱服药,不随意增减或撤换药物的重要性。
指导患者识别服用洋地黄中毒
的反应:
用血管扩张剂者,改变体位时不宜过快,防止发生体位性低血压。
8、嘱病人定期门诊随访,防止病情发展。
7
慢性心力衰竭的护理
各种不同病因的循环系统疾病逐渐发展到心脏功能受损时,均可导致慢性心力衰竭。
病因以
风湿性心脏瓣膜病居首位,其次是冠心病和高血压,扩张型心肌病近年有上升的趋势。
诱因
有感染,劳累,精神紧张,妊娠和分娩,心律失常,水、电解质紊乱等。
1、左心衰竭:
主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合症。
(1)呼吸困难:
劳力性呼吸困难是左心衰竭的典型表现。
严重时病人可出现端坐呼吸,采
取的坐位越高说明心力衰竭的程度越重。
(2)咳嗽、咳痰和咯血:
常发生在夜间,痰常呈白色泡沫状,有时痰中带血丝,当肺淤血
明显加重或有肺水肿时,可咳粉红色泡沫状痰。
(3)低心排血量症状:
如乏力、头晕、嗜睡或失眠、尿少、心悸、发绀等,其主要原因是
由于心、脑、肾及骨骼肌等脏器组织血液灌注不足所致。
(4)体征:
可表现为呼吸加快,交替脉,血压一般正常,有时脉压减小。
皮肤粘膜苍白或
发绀。
多数有左心室增大,心率加快,心尖部可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢
进。
两肺底可闻及湿啰音。
此外,还有原有心脏病的体征如瓣膜疾病的杂音等。
2、右心衰竭:
主要表现为体循环淤血的综合症。
(1)由于各脏器慢性持续性淤血,病人可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少、夜尿等
症状。
(2)体征:
可见颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿、胸骨左缘第3-4肋间可听到舒张期奔马
律等。
3、心功能分级:
正确评价患者心功能,对于判断病情轻重和指导患者活动量具有重要意义。
根据患者的临床症状和活动受限制的程度可将心功能分为四级(1928年纽约心脏病协
[NYHA]分级,美国心脏病协会[AHA]标准委员会1994年修订
I级:
体力活动不受限。
日常活动不引起心悸、乏力、呼吸困难等症状。
II级:
体力活动轻度受限。
休息时无症状,日常活动即可引起以上症状,休息后很快缓解
III级:
体力活动明显受限。
休息时无症状,轻于日常活动即可引起以上症状,休息后较
时间症状才可缓解。
IV级:
不能进行任何活动。
休息时也有症状,稍活动后加重。
8
观察病人的生命体征有无异常,询问有无过敏史,评估其心理状态及家属的
关心程度。
2、专科情况
(1)询问病人有无冠心病、高血压、风湿性心脏瓣膜病等病史。
(1)询问病人有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度等诱发因素。
(2)询问病人是否有夜间睡眠中憋醒,有无日常生活或体力劳动后心慌、气短,甚至休息
状态下的呼吸困难。
有无由于肺泡淤血,支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉红色泡沫
痰的现象。
(3)了解右心衰竭的病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹痛、体重增加及身体低
垂部位水肿。
(4)生命体征的监测:
如呼吸状况、脉搏快慢、有无交替脉、心率有无增快、血压有无降
低、心脏有无增大及颈静脉充盈情况。
3、实验室及其检查
(1)X线检查:
心脏的外形和各房室的大小有助于原发性心脏病的诊断。
肺淤血的程度可
判断左心衰竭的严重程度。
当有肺泡性肺水肿时,肺门阴影呈蝴蝶状。
(2)心电图:
可有左心室肥厚劳损,右心室增大,V1导联P波终末负电势增大等。
(3)超声心电图:
左室射血分数降低,舒张功能减弱。
1、密切监测心电监护、血压、脉搏、呼吸、意识、尿量及心、肾功能变化。
2、密切观察病人口唇及末梢发绀情况。
3、嘱病人穿柔软、宽松的衣物,保持床单位平整、洁净,保持皮肤清洁,经常按摩骨隆突
处,预防压疮的发生。
必要时可使用气垫床。
4、观察水肿消长情况,每日测体重,准确记录出入量,并将其重要性告诉病人及家属,取
得配合。
适当控制液体入量。
摄入量根据患者情况不同指导不同,一般在1500ml左右。
负
平衡1000左右。
5、观察患者用药后的反应,症状有无减轻。
(二)症状护理:
1、急性左心衰肺水肿时,应立即协助病人取坐位,两腿下垂,减少静脉回流。
高流量20%--30%
9
酒精湿化吸氧,以降低肺泡内泡沫的表面张力。
酒精吸氧时间不宜过长,应间歇采用。
遵医
嘱给予吗啡镇静,强心、利尿、扩血管药物治疗,尽快缓解缺氧和呼吸困难。
2、洋地黄中毒及其处理:
洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常。
最常见的为室性期前
收缩。
快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
发生洋地黄中毒时应
立即停药。
单发性室性期前收缩、Ⅰ度房室传导阻滞等停药后自行消失;
对于快速心律失常,
血钾不低者可用利多卡因:
有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品。
(三)用药护理:
1、观察药物不良反应:
使用洋地黄时应注意病人用药前后心率,注意洋地黄的毒性反应;
使用扩血管药物时应注意血压变化,酌情调节液体滴速;
使用利尿剂时应准确记录病人的出
入量,防止出现电解质紊乱。
静脉给药时应控制输液总量及滴注速度,避免造成血容量增加
过多而诱发心力衰竭加重。
2、电解质紊乱的护理:
长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱,特别是高血钾或低血钾。
血
管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用,与不同类型的利尿剂合用时应特别注意:
对于血
钠过低者应谨慎,应区别是由于血液稀释还是体内钠不足;
前者水钠均有潴留,病人尿少而
比重低。
体内钠不足多因利尿过度所致,病人血容量减少,尿少而比重高,此时应给与高渗
盐水补充钠盐。
1、Ⅰ级心力衰竭不限制一般的体力活动,积极参加体育锻炼,避免剧烈运动和重体力劳动;
Ⅱ级心力衰竭适当限制体力活动,增加休息,可进行轻体力的工作和家务劳动;
Ⅲ级心力衰
竭严格限制一般的体力活动,但日常生活可以自理或在他人协助下自理;
Ⅳ绝对卧床休息,
取舒适体位,生活由他人照顾。
2、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食,限制总热量的摄入,少量多餐,避免过饱。
勿用力大便,必要时使用缓泻剂。
限制钠盐摄入,每日少于5g,服利尿剂者可适当放宽限
制含钠高的食品。
如发酵面食、腌制品、罐头、啤酒、碳酸饮料等,可用糖、醋、蒜调味以
增进食欲。
3、合理给氧,根据缺氧程度调节氧流量。
4、协助病人取半卧位或坐位安静休息,鼓励病人多翻身,尽量做缓慢的深呼吸。
病人常因病情反复而易烦躁不安,紧张多虑甚至悲观失望,故对病人多行安慰和鼓励,增强
其治愈疾病的信心。
必要时可给与适当的镇静药,并保持病室安静、空气新鲜,防止呼吸道
10
感染。
1、指导病人积极治疗原发病,注意避免心力衰竭的诱发因素,如感染(尤其是呼吸道感染)、
过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过多过快等。
2、饮食宜清淡、易消化、富含营养,每餐不宜过饱,多食蔬菜、水果,防止便秘。
3、戒烟酒
4、合理安排活动与休息,从事轻体力工作,避免重体力劳动以免诱发心力衰竭。
5、告知严格遵医嘱服药,不随意增减或撤换药物的重要性。
6、嘱病人定期门诊随访,防止病情发展。
心肌梗死的护理
心肌梗死是心肌缺血性坏死。
为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中
断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。
本病病人男性多于女性,男女之比
为2:
1-5:
1。
40岁以上占绝大多数。
冬春两季发病较高,北方地区较南方地区为多。
其发病
的危险因素有原发性高血压﹑高脂血症﹑糖尿病﹑吸烟等。
1、先兆:
50%-81.2%的病人在起病前数日至数周有乏力﹑胸部不适﹑活动时心悸﹑气急﹑烦
躁等前驱症状,其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为突出。
心绞痛发作较以往频繁﹑性
11
质较剧﹑持续较久﹑硝酸甘油疗效差﹑诱发因素不明显。
2、症状
(1)疼痛:
是最先出现的症状。
其部位和性质与心绞痛相似,但多数无明显诱因,常发生
于安静时,程度剧烈,呈难以忍受的压榨﹑窒息或烧灼样,伴有大汗﹑烦躁不安﹑恐惧及濒
死感,持续时间可长达数小时或数天,服硝酸甘油无效。
部分病人疼痛可向上腹
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