病历书写基本规范Word文件下载.docx

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初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；

若诊断难于肯定，可在病名后加“?

”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。

（五）治疗意见：

指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。

要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。

每种药物或者疗法各写一行。

对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。

应注明是否需复诊及复诊要求。

（六）医师签名：

应当签全名，书写工整规范、字迹清晰。

四、续页内容说明

（一）首诊记录：

主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。

必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。

首诊记录指患者所就诊疾病在本院为首次就诊，基本内容同首页记录。

（二）复诊记录：

指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同；

专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

（三）同一疾病复诊记录：

主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。

重点i己录上次检查后送回的报告单结果，病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。

诊断尤变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。

对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

（四）护理文书：

病历由医疗机构保管的，护理记录单列，…见护理文书格式相应规定。

病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

（五）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

③临床试验性检查和治疗；

④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

（六）知情同意书：

可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。

在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或者“已与患者谈话，拒绝行XX检查（或治疗）”，要求患者或者代理人签名，然后书写处理意见。

同时应在“门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本”登记。

（七）门（急）诊留观记录：

应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。

五、特殊或者常规检查报告单说明

特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘贴于报告单粘贴线处。

六、抢救患者病历记录说明

l、对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括：

抢救日期与时间（准确到分钟），病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等。

2、患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化。

3、抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按压、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、除颤机应用等，应说明，采用相应措施的理由，疗效等。

4、检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析;

以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明。

5、应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

6、记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

七、死亡患者病历记录说明

对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：

记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，死亡时间应确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。

住院病历书写基本规范

一、基本要求

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。

一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

6、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。

实习医务人员和试用期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。

7、上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时，如系错字、错句，双横线划在错字、错句上；

如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；

最后注明修改时间、修改处数并签名。

8、医师查房记录的要求：

主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。

新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；

对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；

病重者每日或隔日一次；

对一般患者可每周两次。

副主任医师以上查房每周1—2次。

9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

10、凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。

若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）。

实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。

11、打印病历应符合“医疗文书书写规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。

二、住院病历书写要求及内容，住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

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一>

住院志的书写要求

1、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。

2、住院志记录的内容

①患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

②主诉：

应以专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

③现病史包括：

起病情况：

如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状：

性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状：

时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。

诊治经过：

患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效，副反应等。

一般情况：

发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

④既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏等。

⑤个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

⑥体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

⑦专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

⑧辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

⑨初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

⑩书写入院记录的医师签名。

4、上级医师审阅修改住院志时，必须在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。

5、眉栏中病史陈述者（姓名）由医师询问清楚后填写。

陈述者（签名）栏，系指医务人员病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的（共几页）病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。

6、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。

如系编号前有“口”，则在编号前“口”内打“√”，根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。

7、婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数。

8、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入重CU或他科治疗的病历中，其首次病程录、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成。

9、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。

要求其内容基本同入院记录，其特点有：

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；

现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

10、24小时内人出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。

如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。

24小时内人出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据、诊疗抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。

“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。

“出院医嘱”：

除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。

11、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。

如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。

24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和／或并发症；

“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

二>

首次病程记录的要求及内容

1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录）。

书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。

2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。

3、诊断：

根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。

要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。

病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。

4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。

具体内容如下：

检查计划：

按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。

治疗计划：

简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。

5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。

入院志可由转入科室医师完成

三>

日常病程记录内容及说明

1、日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，可由实习医务人员、试用期医务人员书写。

2、实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。

3、日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。

4、日常病程记录内容应包括：

患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记人；

对各项化验与特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断。

诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由；

目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；

本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；

新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；

当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作；

特殊变化的判断、处理及后果等应立即记人；

最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。

四>

上级医师查房记录内容及说明

l、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称）。

2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。

主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：

①补充的病史及体征；

②诊断依据与鉴别诊断的分析；

③诊疗计划；

④更改诊疗计划具体意见。

日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。

3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是①对下级医师诊疗计划的更正；

②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；

③新的诊疗意见；

④教学查房有关学术内容。

时间要求每周1—2次。

4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。

不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。

五>

疑难病例讨论记录内容及说明

1、疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。

讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

2、疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。

3、疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。

4、疑难病例讨论记录记录在病程记录中。

六>

交（接）班记录内容及说明

l、交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2、交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。

分别由交（接）班医师书写并签名。

3、交（接）班记录应记录在病程记录中。

4、交接班医师：

指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。

七>

转科记录内容及说明

1、转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转人科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。

2、转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除外），转人记录在转人后24小时内完成。

3、患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志可由转人科室负责完成，但转出记录一定要由转出科室完成。

4、转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。

5、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

八>

阶段小结内容及说明

l、阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。

格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。

2、阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

主要是对原诊断的修改，新诊断的确定及新的治疗方案的提出，并要求说明理由。

3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。

4、如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。

九>

抢救记录内容及说明

1、抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救完成后6小时内据实补记，含其他专业或医疗机构参加抢救人员的记录，并将其医疗机构名称或职称并加以注明。

记录时间、抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时间。

如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。

2、抢救记录内容包括病情发作情况、演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师等。

3、书写“抢救记录”应在第一行句中注明“抢救记录”一项

十>

会诊记录说明

1、会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录，会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写，下部分由会诊医生书写科室医师意见及会诊科室医师意见。

2、书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。

3、多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。

4、申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中，并在病程中日期后注明“会诊记录”。

5、会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。

6、会诊时间要求：

急会诊可电话通知，10分钟到位，平会诊48小时到位，点名会诊不超过72小时到位。

十一>

术前小结格式及说明

1、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术．前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

2、术前小结应当在手术前完成。

其“简要病情”主要包括：

病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。

3、“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。

4、如是中、大手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。

十二>

术前讨论记录格式及说明

l、对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。

2、要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。

3、讨论意见只要求有综合意见，包括：

术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

4、术前讨论要求另页书写，于术前完成。

进行术前讨论的，不再书写术前小结。

5、在急诊抢救手术前因病情危重而未行术前讨论的病例，在手术抢救后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。

在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。

6、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

十三>

麻醉术前访视单格式及说明

1、由麻醉医师术前访视病人时填写。

2、病史摘要：

主要是评估患者有无麻醉禁忌症及麻醉中可能出现的风险隐患及麻醉中可能发生的并发症。

3、急诊手术采不及访视时应在病程记录中说明。

4、填写时，其症状与体征及病史，阳性可用“+”表示，阴性可用“—”表示。

5、麻醉访视记录也可记录在病程中。

十四>

麻醉记录单说明

1、麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。

2、吸人和非吸人麻醉药物的填写应一律用中文。

3、各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：

有剂量，用药时间记录到分钟。

4、血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：

按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。

瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、体温单按照麻醉单规定的符号填写

5、附记的填写要求：

记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。

6、输血、输液的填写要求：

详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用晶、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。

7、手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。

8、手术者应填写手术者和第一助手的全名；

护士要填写洗手护士和巡回护士全名。

9、麻醉记录单的原件归人病历，复印件可留存在科室。

10、在记录单上手术者—麻醉者—护士均由麻醉师填写。

十五>

麻醉记录格式及说明

1、麻醉记录是麻醉医师在麻醉过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录分麻醉记录单（客观部分）和麻醉记录（主观部分）另页书写。

2、麻醉记录单系指麻醉医师用各种符号或文字按照时间顺序记录在表格中