创建三级医院实施方案范文3篇Word文档格式.docx
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认真执行临床路径,规范三级查房制度和临床诊疗行为,切实做好单病种质量控制工作;
加强各岗位的质量管理,落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范,确保医疗质量和医疗安全。
4、加强病历质量管理。
各临床科室要强化病历质量意识,集中精力抓好病历质量管理。
临床科室的所有危重病人病历和死亡病历,在出科前科主任要亲自把关审核。
按照病历书写规范要求开展全员培训,要求每个医师熟练掌握病历书写规范。
完善和提高电子病历系统,必须达到4级以上水准。
5、抓好重点科室建设和人队伍建设。
重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作,充分利用院内院外资源,采用各种手段提高技术水平,引进高学历人才,不断开展新技术新项目,在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶,完成一个省级重点专科的申报,以增强医院发展后劲。
6、重视科研教学管理。
鼓励医务人员申报科研课题,争取在更高层次立项。
积极开展科研攻关,促进科研成果获奖。
抓好继续医学教育和教学管理工作,开展业务学习和“三基”全员培训,尤其要做好住院医师规范化培训工作。
7、抓好行风建设和服务质量。
不断优化服务流程,积极实施各种便民措施,改善服务态度,加强医患沟通,提高社会和患者的满意度。
继续做好职业道德教育工作,制定有效的措施和办法治理不正之风。
8、加强重要指标管理。
包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标,各科室要加强各项指标管理,科学地完成各项任务指标。
信息科做到各项统计指标上报及时准确无误,并具有可追溯性。
9、做好台账等资料的准备工作。
评审内容涉及方方面面,通过台账等资料反应科室工作流程情况,各科室要特别重视相关资料的搜集和整理,做到全面真实、依据正确、符合逻辑,决不允许弄虚作假。
四、____保证
(一)成立创建三级医院领导小组组长:
____副组长:
____领导小组下设办公室,负责三级医院创建的日常工作。
主任:
____副主任:
____成员:
____
(二)成立检查督导组
为进一步促进创建工作落到实处,加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督,按照“谁分管,谁负责”的原则,具体分工如下:
(一)质控组(对创建工作质量进行检查)组
长:
(二)医疗组组
____成
员:
(三)医技组组
(四)护理、院感组组
(五)行政后勤组
组长:
五、实施步骤
创建活动分为。
学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。
(一)学习动员阶段(____年____月____日—____月____日)
1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。
并制定创建三级医院活动实施方案,下发各科室。
按活动方案要求各部门(科室)签定责任状,层层落实责任。
2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。
着重讲解评审标准的内容和评审要求,使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求,了解科室评审标准及每个岗位评价标准。
3、____月份为全院标准学习月,创建办制定完整的学习培训计划,各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式,并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导,保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关的评审内容。
4、各部门、各科室应紧密联系工作实际,____相关人员学习评审标准,做到人人知晓,逐条认真分析,找出差距。
通过学习形成资料目录,规范资料内容,进行自评,对各条标准制定详细的创建计划及方案。
5、创建办公室应利用各种形式深入宣传,营造创建氛围,在全院形成“人人了解评审,人人重视评审,人人参与评审”的良好氛围。
并对标准学习的效果进行评价,同时开展管理工具使用的培训。
(二)落实整改阶段(____年____月____日—____年____月____日)等级医院评审是提高医院管理效能,持续改进医疗质量和医疗安全,以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。
此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准,查找工作中缺陷,制定措施认真整改,全面完成各项创建指标。
1、对照标准,查找不足
(1)统筹协调推进学科建设。
对照三级医院必备技术项目,各专业各学科对自身实际情况进行评估,找出优势和不足,在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性,提出各科学的建设计划。
(2)按照评审标准制定全院各部门的评价细则;
制定临床科室技术标准;
医技科室技术标准;
行政后勤管理标准;
分解评价标准指标及分值分配表;
制定全院各部门所需的各项指标及资料条目;
制定检查督导组进行检查的自查方法;
制定自查自评整改计划。
年内完成两批次内审员的部级培训,涵盖所有院领导、职能部门负责人、部分临床科主任及护士长。
(3)院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门,要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理,及时修改补充完善并汇编成册,并及时下发各科室。
(4)各科室要对照三级综合医院评审标准,逐项逐条分析、查找存在的问题。
(5)根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创建小组,人员3—____人为宜,明确一名创建专干(联络员)。
科室创建小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标,持续改进医疗质量和医疗安全,认真查找工作中的缺陷,坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。
(6)各科室创建小组,同时负责本科室的创建达标工作。
对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。
逐项分析找出本科室、本专业差距,制定切实可行的创建和整改措施,并落实到人。
尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。
科室通过努力能完成的项目,要指定专人限期完成达标。
需要医院解决的问题和项目,要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议,上报创建办公室。
(7)强化培训,提高医护人员素质。
医务科、护理部、科教部认真落实“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。
按照评审标准落实医师、护理人员培训项目,保证人人达标。
(8)创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导。
2、制定整改措施
(1)各科室根据查找存在的问题,制定切实可行整改措施,保证本部门按时达标。
整改措施上报创建办公室。
(2)医务部按照____部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规,诊疗护理规范和常规,各科室对部颁规范和指南要进行细化、补充,并____学习和培训。
(3)医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室,逐步配足配齐医护人员。
(4)开展优质服务和诚信服务。
相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施,规范医疗护理行为,改进服务作风。
(5)加强财务管理,认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求,整改工作流程。
后勤管理科室,要进一步细化服务流程,优化服务意识,着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。
继续提高信息化管理水平,准确继续各类数据的统计和上报。
(6)加强细节管理,全面提高各项工作质量。
全院各科室要大力倡导求真务实,严谨细致的工作作风,认真落实评审标准,以查找工作中缺陷为手段,以整改缺陷为目标,强化从细节做起,做细、做实、做严各项工作,在较短的时间内力争本科室的创建工作全面达标。
(三)完善提高阶段(____年____月____日—____年____月____日)主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评,全面细化落实各项评审标准。
1、各部门按创建工作的实施情况,要有计划的多次、反复____自查自评,通过努力得到的分值坚决不能丢,争取每项必得。
每次自查后要形成书面报告报创建办公室。
2、根据各部门(科室)自查情况,创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式,开展内审工作,对各科室达标工作进行全面的检查,根据检查情况评出达标、不达标项。
对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶,采取有力措施限期整改。
并开展管理工具使用的展示及评比。
3、三级医院必备技术项目病历的准备贯穿于整个阶段,重点抓项目推进,限期达标。
3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估,及时发现创建过程中存在的问题和差距,限时整改。
4、创建办公室按要求填写医院评审申请书,报创建三级医院领导小组审阅,向____省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。
(四)迎评冲刺阶段(____年____月____日—____年____月____日)主要任务是巩固创建成果,迎接评审。
1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行再次内审,及时发现问题,及时处理。
2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。
3、各职能科室要特别注重现场考核,____细节,再查找缺陷,使各项工作做得更扎实、有效。
4、重点突出应知应会内容的培训,必须做到人人过关无盲区。
5、邀请三甲医院评审专家对创建工作进行模拟评审,并申报省厅预审。
六、活动要求
创建三级医院是一项系统工程,内容多、任务重、难度大、覆盖广,要精心____,狠抓落实,必须有计划,有步骤稳步推进。
1、要建立齐抓共管机制,医院主要领导负总责,分管领导按分工各负其责,各职能科室切实履行职责,全院职工积极参与。
同时,党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。
2、创建办公室要全面细化评审指标,明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。
3、认真抓好落实和督导,加大执行力度,促进上下联动,防止上热下冷。
要按照目标管理方法,明确工作任务,完成时间、责任科室和责任人。
4、科主任是创建工作的第一责任人,各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度,做到事事有落实,件件有回音。
检查督导组和创建小组办公室要定期督导各科室创建工作,定期召开创建工作分析会,向创建三级医院领导小组汇报工作进程。
5、根据医院评审以评促建,评建并举的要求,各科室在评审周期内,必须保证各项工作正常进行,保证完成医疗工作的各项任务和指标。
6、要建立责任追究制度。
为保证创建工作目标的顺利实施,要制定严格的奖惩考核办法。
把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。
医院____的二次内审和上级医院专家模拟评审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察,监督不力或____,要严厉追究其责任。
在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。
7、时间紧迫,任务艰巨,全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心,围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。
创建三级医院实施方案范文
(二)
____《____医院创建二级甲等综合医院实
施方案》____通知
各科室:
医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合的体现。
为了促进医院内涵建设,提高医疗质量,保障医疗安全,优化服务环境,提高医院管理水平和服务效率,全面提升医院综合竞争力,使我院从二级综合医院迈向二级甲等医院的行列,根据____部《二级综合医院评审标准(____年版)实施细则》卫办医管发〔____〕____号、《____省医院评审办法(试行)》豫卫医【____】
____号(试行)等上级文件要求,我院正式启动“二甲”医院创建工作。
为了使全院职工围绕创建二甲医院这个中心目标积极行动起来,统一思想,统一认识,团结一心,励精图治,把各项工作按照二甲医院标准做细、做实、做严。
现结合医院实际,经医院创建二甲领导小组研究决定,制定实施方案如下:
以____和____为指导,全面落实____,紧密围绕医院能力建设,加强细节管理,全体动员,提高各项工作质量,推进学科建设,构建和谐医院,全面达到二级甲等医院评审评价新标准。
通过“二甲”医院的创建与达标,进一步完善医院科学管理的长效机制,提高医院整体实力,促进医院全面、协调、可持续发展。
1、通过“二甲”医院的创建与达标,进一步完善医院科学管理的长效机制,全面规范医院管理,统筹协调推进学科建设,建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队,提高医院能力建设,促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争____年____月通过市卫计委等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。
三、____保证
1、创建工作实行院长挂帅、分管领导主抓,领导小组全面负责创建“二甲”医院工作的领导、____及协调工作。
各科室各负其责的工作责任制。
2、领导小组在院委会的领导下,负责创建“二甲”医院的具体工作,制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求,督促指导、检查考核创建工作,、汇总分析各类资料信息,作好上下反馈,完成创建所需的各种相关资料。
3、领导小组要按照____部《二级综合医院评审标准实施细则》(____版)及省市级相关文件要求,认真做好各专业组(管理组、医疗医技组,护理组、院感组、财务后勤组)工作实施,自查整改,评审迎检等工作。
4、各科室要克服畏难情绪,加强____领导,明确责任分工,根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求,及时进行布置、落实,认真____学习培训,深刻领会其精神实质,加大督促指导、检查考核力度,作好资料的、建册归档工作。
5、全院各科室在医院创二甲领导小组的统一部署下,成立创建工作小组,在科主任(或科室负责人)和护士长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排。
6、各科室选出一名创“二甲”工作信息员,在二甲办及科室创建工作小组领导下,负责评审联络工作,负责收集、编写整理科室二甲评审所需的必备资料。
7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用,团结全院职工,为创二甲医院做出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点,利用简报、宣传栏等多种形式广泛宣传,层层动员,营造“人人参与创建,事事关系评审”的创二甲浓厚氛围。
9、创二甲领导小组结合医院阶段性工作及具体情况,适时召开各种会议,研究分析重大事项,制定工作策略;
要适时向卫生主管部门上报创建二甲医院的进展情况,获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
(一)宣传动员、健全____、学习准备阶段(____年____月____日至____年____月____日)
1、医院召开全院动员大会,宣传创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性,布置实施方案,各阶段工作安排和工作要求,调动全院每一个职工的积极性,步调一致,上下齐心,通力合作,扎扎实实地做好工作。
2、____全院干部、职工认真学习,逐条领会《二级综合医院评审标准实施细则》(____版)的目的要求,结合本院工作实际,找出差距,以便于整改。
3、各科室应紧密联系工作实际,认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》(____版),按要求逐条落实,做好医护、医技质量、安全和科室管理工作。
4、各科室要按照医院实施方案、阶段工作安排和要求制定创建工作计划,落实工作措施,召开工作会议,作好宣传发动,____全院职工进一步学习《二级综合医院评审标准实施细则》(____版)及实施方案,提高认识,深刻领会创建二级甲等医院的重要性、必要性。
5、____部分管理干部到邻近创“二甲”的友好医院参观,学习先进经验,提升管理水平和能力。
(二)分解指标、下达任务、____实施阶段(____年____月____日至____年____月____日)
1、各科室要加强检查考核,严格按照《二级综合医院评审标准实施细则》(____年版)的要求,结合医院的各项管理制度,加大管理力度,按照科室职能,抓好、落实好以下工作,每周有工作重点,做好自查自纠。
(1)加强医院文化建设,依法依规办院。
把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念,医院每位职工要立足本职,爱岗敬业,以实际行动践行医院的宗旨和精神,从我做起,构建医院特色文化。
(2)严格依法执业,实施规范管理。
严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规,认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度,进一步完善考核约束机制,坚持实施医院--职能科室--科室三级考评,实行制度管理、规范管理。
(3)合理协调医院--职能科室--科室的管理工作,坚持科学民主依法决策,认真推行院务公开,充分发挥各级管理人员和全院职工的积极性,提高医院整体管理能力。
(4)发挥医院质量管理____作用,实行综合目标长效管理。
充分发挥医疗质量、病案、药物与治疗、感染、输血等管理委员会的职能和作用,按照“质量、安全、服务、管理、绩效”的标准管理和“二甲”要求认真开展质量管理活动。
(5)加强细节管理,全面提高工作质量。
加强基础医疗护理质量和安全管理,把缺陷管理作为最基础的管理手段,以查找缺陷为手段,以整改缺陷为目标,强化零缺陷意识,对生命高度负责,强化人人从我做起,从细节做起,做细、做实、做严各项工作。
(6)统筹协调,推进学科建设。
加强重点学科和特色专科建设,围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式,协同各学科团队管理,强力推进医院整体技术水平的提高,促进医院各学科的可持续发展。
2(7)加强财务管理,改善基础保障设施。
认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求;
进一步加强住院环境、后勤配套设施的改造,强化后勤服务社会化管理,着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
(8)强化培训,提高职工整体素质。
认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作,进一步强化法律法规知识的培训学习,切实抓好行风建设和民主评议工作,依法行医。
(9)开展优质服务和诚信服务,提高服务水平。
全院职工要进一步转变思想观念,以病人为中心,强化自律意识,规范医疗行为,改进服务作风,做细、做实、做严各项工作,持续改进医疗护理服务质量,保证医疗安全,为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要强化工作落实,保证创建工作措施落实到位。
要对照《二级综合医院评审标准实施细则》(____年版),查找存在问题,认真落实实施计划与具体措施,确保达标。
(1)各科室的创建工作小组要认真____实施创建工作计划,对照《二级综合医院评审标准实施细则》(____年版),把本科室、本专业要求的全部标准排项分析,逐条落实,责任到人。
尤其对差距较大的项目,要有相应的达标措施。
科室通过努力能完成的项目,要指派专人负责,限期完成。
需要医院统一解决的问题或项目,要列出问题或项目的名称及解决的意见建议,及时报分管职能科室。
各科室、各专业组无权放弃任何一个项目的分值。
(2)各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度,按照分级管理要求,实施科学化、规范化、制度化管理。
重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等,各项管理工作要及时记录。
提高内涵质量、安全管理工作要长抓不懈,保证为病人提供优质安全的服务,行政后勤科室保证为临床提供优质的服务。
(3)各级质量管理____要充分履行职责,认真开展质量管理活动,质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程,尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
(4)强化“三基三严”培训,加强继续教育培训,卫生技术人员三基考核人人达标。
(5)各科室除做好本科室的达标工作外,还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。
3、各科室应按《二级综合医院评审标准实施细则》(____年版)要求,进一步规范、完善各类资料,应有详实的原始材料作支撑,作好创建汇报材料的准备。
(三)自查自纠阶段(____年____月____日至____年____月____日)
1、各科室按达标工作的实施情况,要有计划的多次____自查,不断地查漏补缺,通过努力能得到的分值坚决不丢。
2、医院统一____,模拟评审检查方式,分专业组进行一次全院性达标自查,对医院达标工作进行全面验收。
3、根据自查考评的得分情况,进一步补漏补缺。
4、评审领导小组收集、整理全套达标自查资料,报院领导。
(四)冲刺迎检阶段(____年____月____日至____年____月____日)
1、根据自查评分情况,对被扣分项目进行梳理,对通过的项目予以总结。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺,迅速全面整改,落实整改责任人,明确整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术,迎接市评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、重点注意的问题及重点要求
1、《二级综合医院评审标准实施细则》(____年版)旨在建立医院科学的长效管理机制,提高县级医院救治能力,从而缓解看病难的问题,同时也减轻病人看病负担。
通过创建“二甲”医院,要理顺并规范管理,形成常态,促进医院各方面工作的可持续发展。
2、各科室要特别注意《二级综合医院评审标准实施细则》(____年版)中的核心条款、单项否决和一票否决情况,严格按照要求规范和管理本科室工作,杜绝影响评审的情况发生。
3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理,各科室要根据创建工作计划,加大管理力度,及时进行布置、落实、指导,了解工作进展情况。
要按照医院管理制度,严格进行考核。
4、创建工作坚持“谁主管,谁负责”的工作责任制,科主任(或科负责人)是创建工作的第一责任人,各级责任人在创建工作中要切实履行好职责,真抓实干,不走过场,保证政令畅通和工作落实。
____党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。
5、创建工作工作量大,涉及到医院的方方面面,需要全院各科室、全体职工的共同努
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