动物使用许可证年检申请表Word格式文档下载.docx
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从
业
人
员
情
况
概况
现有从业人员总数:
名;
其中,实验人员:
饲养人员:
其他人员:
参加过省级培训名。
高级职称:
中级职称:
初级职称:
其他名。
培训情况
培训次数
培训考核内容
参加人数
内部
外部
年度体检日期人数和结果
设
施
运
行
是否运行(选项后划√)
是()否()
开始运行时间
本年度运行时数(天)
维持费用(元)
年耗电量(KW)
环境自检次数
环境委托检测次数
设施面积(m2)
总面积
屏障设施
IVC设施
普通设施
辅助设施
其它设施
2017年仪器设备总值(万元)
若运行不正常,请说明原因。
注:
1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致,如有变化,须同时办理变更手续;
2、每一个“许可证”,应分别填写年检申请表,所填内容为年检期的情况;
3、表格须全部填写,不得留有空格,表格不够使用时,可另加附页。
使
用
单
位
动物使用情况
使用动物名称及品系
级别
动物来源
使用量(只/年)
购买动物时,是否索取实验动物质量合格证明(选项后划√)
是()否()
饲料使
情况
使用饲料名称
饲料来源
使用量(kg/年)
购买饲料时,是否索取实验动物质量合格证明(选项后划√)
申请
部门
意见
申报材料内容是否属实(选项后划√)是()否()
申请部门主管领导签字或盖章:
年月日
法人单位意见
(盖章)
年检
结论
表1
实验动物购入情况统计表
2016年
序号
动物品种品系
级别
数量(只)
动物来源单位名称
2017年
注:
相同动物品系、相同动物等级、相同动物来源合并填写。
表2
实验动物饲料购入情况统计表
饲料名称
数量(kg)
饲料来源单位名称
相同饲料品种、相同饲料等级、相同饲料来源合并填写。
表3
动物实验情况统计表
实验项目
动物级别
动物数量(只)
是否开具设施
使用证明
研究项目按时间顺序填写,同类检验项目可合并填写,表格不够可加附页。
表4
动物实验支撑项目情况统计表
名称
类别
数量
备注
1
动物实验支撑的科研项目
国家
省级
市级
2
动物实验支撑的科研成果
3
本单位发表的有关实验动物论文(篇)
国际
国内
一般
4
标准制定(项)
承担标准
完成标准
5
支撑的本年度药品或产品数(个)
6
支撑的药品或产品总批次和数量
7
支撑的产品销售额(万元)
8
动物新品系开发(种)
品种、品系:
9
开发动物疾病模型(种)
模型名称:
10
获得有关实验动物的鉴定成果(项)
11
获得实验动物有关专利情况(项)
申请专利总数项,其中申请发明专利项
授权专利总数项,其中授权发明专利项
12
支撑动物实验项目数
本单位项,外单位项
13
对外科技合作情况
以上指本动物设施作为主要承担(完成)单位的承担有关科研和成果等情况。
表5
2017年实验动物使用许可证管理情况自查表
自查内容
合格
有缺陷
不合格
实验动物管理委员会履责情况
善待实验动物措施落实情况
动物实验伦理审查情况
生物安全与应急预案执行情况
管理制度操作规程执行情况
记录完善、规范、真实情况
从业人员培训考核情况
从业人员体检情况
设施设备运行正常情况
环境指标符合国家标准情况
使用合格实验动物情况
使用合格实验动物饲料情况
使用合格实验动物垫料情况
14
实验动物检疫情况
15
动物尸体及废弃物无害化处理
16
实验动物疫病防控管理情况
17
开具动物实验设施使用证明情况
18
上年度年检存在问题整改情况
对缺陷或不合格项目,要在自查报告中提出整改措施。
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- 动物 使用 许可证 年检 申请表
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