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在病程初3日应用者效果较好,以后疗效即显著降低,故应尽量早用。
剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。
咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万~4万u;
假膜范围广泛,中毒症状重者给4万~10万u;
喉白喉和鼻白喉患者给1万~3万u。
发病3日后方治疗者剂量加倍。
抗毒素可以肌注或稀释后静滴,一次给完。
24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次,注射抗毒素前应询问过敏史,并作皮肤过敏试验,试验阴性者方可应用,阳性者按脱敏法给予。
四)心肌炎的治疗患者应卧床休息,烦躁者给以镇静剂。
可用强的松20~40mg/天,分四次口服,症状好转后逐渐减量。
严重病人可用三磷酸腺苷(ATP)20mg,辅酶A50u,溶于5%~10%葡萄糖溶液50~100ml中作静滴。
五)神经麻痹的治疗吞咽困难者用鼻饲。
六)喉梗阻的治疗对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展,随时准备作气管切开。
呼吸困难较重,出现三凹症时,应即进行气管切开,并在切开处钳取假膜,或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
七)白喉带菌者的处理先作白喉杆菌毒力试验,阳性者隔离,并用青霉素或红霉素治疗,剂量同前,不必用抗毒素。
培养连续3次阴性后解除隔离,对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。
白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除,必须在痊愈后3个月,心脏完全正常时进行。
【病原学】
白喉杆菌(corynebacteriumdiphtheriae)具明显的多形性,呈杆状或稍弯曲,一端或两端稍肥大,两端常见异染颗粒,按细菌的形态生化特性、菌落及毒力的不同,白喉杆菌可分为重型、中间型和轻型,其出现的频率在不同地区、不同时期均各异。
白喉杆菌侵袭力较弱,但能产生强烈的外毒素,为致病的主要因素。
白喉杆菌产生外毒素与其所含有的溶解素生成的β-噬菌体(lysogenicβ-phage)有关,此噬菌体带有形成毒素的基因符号TOX+。
在溶解期时,此种噬菌本的循环DNA整合进入宿主细菌的基因物质中去,结果宿主细胞可以有合成毒素多肽所需要的基因,已知进入溶解循环的噬菌体,破坏宿主细胞释放新的β-噬菌体。
白喉杆菌中也有因为缺乏溶解素噬菌体因而不产生外毒素的。
对此类白喉杆菌可以经过产生溶解力lysogenization(用溶解素的噬菌体感染infectionwiththelysogenicTOX+)使之成为可以产生毒素,在自然界中也可有此类现象,但在西方还不多见。
用Elek'
s试验可以在体外检测白喉杆菌的毒力。
假白喉杆菌和类白喉杆菌形态与白喉杆菌相似,存在于鼻咽部,但不产生外毒素,也无致病性,可进行毒力试验加以鉴别。
白喉杆菌在衣服、床单上可生存数天至数周。
能耐寒冷和干燥,在干燥的假膜中可生存3个月。
易被消毒剂杀死,5%石炭酸或1∶1000升汞各1分钟,煮沸1分钟或加热至60℃10分钟,都可灭菌。
【病理改变】
白喉杆菌在易感者的上呼吸道(通常为咽部)粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖,分泌外毒素。
外毒素渗入局部及周围组织,引起组织坏死和急性假膜性炎症。
从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白,将炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成假膜;
假膜呈灰白色,边缘较整齐,假膜与粘膜下组织紧密粘连,不易拭去。
少数病人的病变可侵入深层组织而形成溃疡面。
喉、气管及支气管粘膜上皮具有纤毛,形成的假膜和粘膜粘连不紧,易从气管切口处喷出。
白喉外毒素来自局部吸收后,经淋巴和血液散布于全身各组织,与细胞结合引起病变,其中以心肌、末梢神经最敏感,肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著。
外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关,咽部最易吸收,扁桃体次之,喉及气管最少。
假膜越广泛,吸收的毒素量也越大。
毒素和组织结合开始时尚松弛,时间越长结合越牢固,也就不易为抗毒素所中和。
白喉杆菌一般停留于局部病灶,不进入血行,偶可到达局部淋巴结。
早期心肌呈水肿、浊肿及脂肪变性,继而有多发性、灶性坏死、细胞浸润及肌纤维断裂。
心传导束亦可有病变,末梢神经呈中毒性神经炎,神经髓鞘呈脂肪变性,神经轴随后断裂,以眼、腭、咽、喉及心脏等神经的损害为最常见。
肾有浊肿,肾小管上皮脱落。
肝有脂肪浸润和肝细胞坏死。
肾小腺充血、浊肿,偶可见小出血点。
【流行病学】
(一)传染源病人和带菌者是白喉的传染源。
潜伏期末即有传染性,不典型、轻症、鼻白喉以及皮肤白喉患者,在白喉传�阎芯哂兄匾�意义。
带菌者:
可分为恢复期带菌者和健康带菌者。
恢复期带菌者带菌时间的长短与以下因素有关。
①治疗:
单用抗毒素治疗时,可有3%的病人成为长期(3个月以上)带菌者,并用抗毒素和抗生素者绝大多数(90%)在4天内细菌消失,余在12天内消失,偶有3个月后仍带菌者。
②疾病类型:
咽白喉比鼻白喉消失快。
③伴有链球菌感染、慢性扁桃体炎或咽峡炎者细菌消失慢。
健康带菌者:
以前一般占人口1%~2%,流行期间可多达10%~20%,易被忽视而成为重要的传染源。
(二)传播途径主要由飞沫传染,亦可经玩具、衣服、用具等间接传播,或者通过污染的牛奶和食物引起暴发流行,偶然可经破损的皮肤或粘膜而污染。
手术(如扁桃本摘除)后,尤易感染白喉。
(三)流行特征世界各地均有白喉发生,以温带多见,热带较少。
全年可有发病,但以秋、冬和初春为多见。
通常散发,偶可形成流行或暴发。
(四)人群易感性人群对白喉普遍易感,以往50%为5岁以下小儿,后来以学龄儿童为多,但近年来发现患者大多为成年人。
瑞典成人中50%~70%缺乏对白喉的免疫力,因而形成了1984~1985年的较大流行。
俄罗斯自1990年起就有白喉暴发,至1994年已报告白喉病例47802例。
感染者有儿童也有成人,平均病死3.65%。
是60年代以来发达国家中发生的最大的一次流行。
1991年传入乌克兰,1993~1994年在独联体国家中有12个国家相继发生白喉流行。
调查表明系因儿童中全程疫苗免疫率低;
成人中再免疫覆盖率低等原因所致,已在进行相应措施。
我国白喉已属少见,在少数地区性流行中如阜阳地区患者中85.71%为>15岁的成人和青少年。
这是因为在儿童中广泛开展计划免疫,对白喉有较强的免疫力,而成年人由于多年来白喉发病甚少,几乎无隐性感染,又缺乏人工免疫的机会,因而对白喉的免疫水平偏低,易被感染发病。
6个月以内的婴儿,有得自母体的免疫力,患病机会较少,得病后可获得持久免疫。
人体对白喉的免疫力,可作锡克(Schick)氏试验加以测定。
阳性反应者,表示对白喉无免疫力。
【临床表现】
白喉可分为四种类型,其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。
成人和年长儿童以咽白喉居多,其他类型的白喉较多见于幼儿。
(一)咽白喉
1.轻型发热和全身症状轻微,扁桃体稍红肿,其上有点状或小片状假膜,数日后症状可自然消失。
易误诊为急性扁桃体炎。
在白喉流行时应加注意。
2.一般型逐渐起病,有乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛,扁桃体中度红肿,其上可见乳白色或灰白色大片假膜,但范围仍不超出扁桃体。
有时假膜带黄色,若混有血液,则呈暗黑色。
假膜开始较薄,边缘较整齐,不易剥去,若用力拭去,可引起小量出血,并在24小时内又形成新的假膜。
3.严重型扁桃体和咽部水肿、充血明显。
假膜在12~24小时内蔓延成大片。
除扁桃体外,并波及腭弓、上腭、悬雍垂、咽后壁和鼻咽部,甚至延及口腔粘膜。
口腔有腐臭味,颈淋巴结肿大,甚至可出现淋巴结周围炎,颈部肿大如“牛颈”。
咽白喉的咽部疼痛大多不显著。
全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降,或有心脏扩大、心律失常,亦有出血、血小板降低等危重症状。
(二)喉及气管支气管白喉大多由咽白喉扩散至喉部所致,亦可为原发性。
多见于1~5岁小儿。
起病较缓,伴发热,咳嗽呈“空空”声,声音嘶哑,甚至失音。
同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状,吸气时可有蝉鸣音,严重者吸气时可见“三凹征”,患者呈现惊惶不安和紫绀。
喉镜检查可见喉部红肿和假膜。
假膜有时可伸展至气管和支气管,严重者细支气管内亦有假膜形成。
(三)鼻白喉少见。
指前鼻部白喉而言,后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。
鼻白喉可单独存在,或与喉白喉、咽白喉同时存在。
多见于婴幼儿,原发于鼻部者较多。
病变范围小,全身症状轻微,主要表现为浆液血性鼻涕,以后转为厚脓涕,有时可拌鼻衄,常为单侧性。
鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂,鼻前庭或中隔上可见白色假膜。
未经治疗者常迁延不愈。
(四)皮肤或伤口白喉(cutaneousofwounddiphtheria)不多见。
系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得。
本型症状虽不重,但病程迁延,且易于传播白喉。
(五)其他外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉。
局部有炎症和假膜,常伴继发感染。
全身症状轻。
国内曾有报道慢性型白喉,病程1~3个月,此种病例虽不多,但在疾病传播上有其重要性。
【并发症】
白喉毒素虽然可以累及全身细胞,但心脏、神经系统和肾脏最为显著。
严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹,偶尔也可发生中毒性肾炎。
(一)心血管系统
1.周围循环衰竭表现为恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等,如同时发生心肌损害,可使循环衰竭症状加重。
2.心肌炎一般出现于病程第2周,表现为乏力、面色苍白、呼吸困难、心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓、心律不齐、肝脏肿大等。
心电图常示低电压、ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱,病人可因心力衰竭而死亡,必须密切观察,及时治疗。
有人把白喉心肌炎分为早期(第3~5天)和晚期(第5~14天)两种类型。
早期系由于严重的毒血症所引起,可于数分钟至数小时内突然死亡;
晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致,患者每有极度苍白后出现紫绀、腹痛,多见脉搏细弱、脉率减慢、第一心音不清楚甚至消失,心律可完全不规则,血压下降等表现。
(二)周围神经麻痹表现为弛张性瘫痪,多发生在病程的3~4周。
以软腭瘫痪最常见,语言呈轻微鼻音,吞咽流质时从鼻孔呛出,悬雍垂反射消失。
其次为眼肌瘫痪,出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等。
亦可发生面神经瘫痪,表现为口角歪斜。
四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪,但很少见。
脑脊液一般无异常发现。
(三)中毒性肾病很少见,主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型,一般无血尿。
白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎、淋巴结周围炎、中耳炎、肺炎等。
偶有扁桃体周围脓肿发生,需在给予足量抗毒素后才能切开引流。
【辅助检查】
血白细胞总数一般在1万~2万之间,中性粒细胞百分比增高。
鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌,毒力试验呈阳性。
【鉴别诊断】
(一)咽白喉需和下列疾病鉴别
1.急性扁桃体炎起病急,热度高,扁桃体红肿,咽痛明显;
分泌物较薄,色较淡,仅限于扁桃体,拭之容易剥落。
2.鹅口疮热度不高,有白色片状块物附着于口腔粘膜,可蔓延至咽部。
白膜松,易剥离。
病变范围虽可很广泛,但中毒症状不显著。
3.溃疡膜性咽炎咽部有坏死性溃疡和假膜,常伴齿龈炎,易出血,口腔有恶臭。
咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。
4.传染性单核细胞增多症扁桃体上有白膜,消退慢。
涂片和培养无白喉杆菌,白喉抗毒素治疗无效。
周围血液中有异常淋巴细胞,血嗜异性凝集试验可呈阳性,特异抗全阳性。
(二)喉白喉需和下列疾病鉴别
1.急性喉炎儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。
麻疹并发喉炎者有麻疹史;
急性喉炎起病急,突然呼吸困难。
由于原发性喉炎患者的咽部无假膜,故出现喉梗阻时不易确认;
如有白膜自气管切口处喷出,则应考虑白喉的诊断。
2.气管内异物有异物吸入史,当异物吸入时有剧烈咳嗽,以后咳嗽呈阵发性。
无假膜发现,胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。
(三)鼻白喉需和下列疾病鉴别
1.鼻腔内异物常为一侧性,检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。
2.先天性梅毒常伴有其他梅毒症状,鼻腔内有溃疡而无白膜。
血清华康氏反应阳性。
【预防】
3、4、5月龄婴儿,每月接受百、白、破三联疫苗一针,共3针为初免。
1岁半至2岁时再加强1针。
7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次,以加强对白喉的免疫持久性,保护大儿童和成年人不患白喉。
必要时成人也应加强免疫。
白喉患者应及时隔离和积极治疗,隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止,解除隔离不宜早于治疗后7天。
病人的分泌物和用具须严格消毒,呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂(来苏)或石炭酸处理一小时,污染的衣服和用具煮沸15分钟,不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时,病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒,然后打扫。
集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天,并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。
成年人密切接触者也应作这些检查。
①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理,应隔离观察,并用青霉素治疗,一旦出现症状即用抗毒素。
②培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理。
③培养和毒素试验均阴性者可解除留察。
④培养阴性、毒素试验阳性者,应即给予预防接种。
英文名称:
DI;
Dip;
diph.;
diphtheria
【注意事项】
大家在用药的时候,药物说明书里面有三种标识,一般要注意一下:
1.第一种就是禁用,就是绝对禁止使用。
2.第二种就是慎用,就是药物可以使用,但是要密切关注患者口服药以后的情况,一旦有不良反应发生,需要马上停止使用。
3.第三种就是忌用,就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应,应该是由医生根据病情给出用药建议。
如果一定需要这种药物,就可以联合其他的能减轻不良反应的药物一起服用。
大家以后在服用药物的时候,多留意说明书,留意注意事项,避免不良反应的发生。
本文到此结束,谢谢大家!
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