国际商务专业课程共17页Word文件下载.docx

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一方面，学生多、基地少，实习效果不佳。

一个实训基地安排的学生太多，为实习单位带来许多不便，使其接收热情不高，导致实习过程流于形式，实习效果不佳。

另一方面，实习基地无法配备实践指导教师，实践评价体系不健全。

由于存在商业机密等问题，学生在实习过程中多数从事一些打扫卫生、端茶倒水、跑腿等工作，无法接触实质性业务。

由于实践基地缺乏实践指导教师，学生只能靠观察了解一些表面现象。

学校缺乏健全的实践教学评价体系，很难对实习单位的实习指导情况进行评价和考核，对学生的实习效果也很难给予科学评价。

四教学过程与国际接轨不够由于国际贸易专业自身的特点，要求本专业的课程具有国际性。

大部分高校设置了很多带国字头的课程，但在实际的教学过程中，许多课程缺乏国际视野，仅局限于强调学生对基本经济贸易知识的掌

握，而对国际政治、经济和社会环境等方面的相关知识关注甚少

另外，多数高校从人才培养目标的制定到课程设置、教学大纲的编制等都很少借鉴国外高校的成功经验，多数停留在国内高校的横向借鉴和比较。

最终导致培养出来的学生不能够适应经济全球化的要求。

国际贸易专业人才培养过程中存在的问题，究其原因是学校教学与企业需求不相符，因此，必须以整体的知识观为指导，以提高学生综合职业能力为目标，对国际贸易专业进行课程整合，从而可以培养出符合市场需求的国际贸易专业人才。

三、国际贸易专业课程整合的目标跨国公司在进行员工招聘时，主要从如下几个方面考察应聘人员是否具备所要从事岗位能力的模式-，知识表示对某一特定工作领域的基本情况和原则的理解;

，技能表示对通过正式培训和实践经验发展基本能力所获得知识的运用;

，能力指发展一项具体的、特定的技能所需的一般能力，其他特质指一个人所具有的对工作业绩会产生影响的品质，比如注意细节、守时、个人组织能力、视野等。

模式反映了一个人从事某种职业所必须具备的职业素质能力。

因此，国际贸易专业可以按照模式的要求，进行课程设置[2]。

图1构建了基于模式的国际贸易课程整合目标。

模式下国际贸易专业目标岗位的职业能力分解为、、、四个模块，其中是基础，是核心，是落脚点，是重要影响因素。

国际贸易专业课程整合要以巩固为出发点，加强为关键，提高为目标，同时培养学生所代表的各种特质，以提高学生的综合职业能力。

在教学要求方面，对知识与素养的要求是了解，是通识性教育;

对职业技能的要求是熟练掌握，是专业性教育;

对一般能力的要求是掌握，是延伸性教育;

对其他特质的培养是性格教育。

四、课程整合的步骤一优化课程体系国际贸易专业课程体系的构建应该遵循夯实基础、重视实用、提高能力、选择灵活为原则，全面提高学生的知识、能力和素质，鼓励学生的个性发展。

1．模块课程设置。

模块主要涉及基础教育，包括公共基础课和专业基础课。

公共基础课主要由工具类诸如数学、英语、计算机等和素质类课程诸如政治、体育等组成［3］。

目前多数高校对素质类课程的重视程度不够，因此，本文认为应该更多地设置美术、音乐、书法等艺术类，社会学、历史学等人文科学类和物理学、机械、信息科学等自然科学类的选修课。

专业基础课主要是宏微观经济学、会计学基础、国际贸易、国际经济学、国际贸易实务、国际金融学、货币银行学等。

由于国际贸易和国际经济学存在一部分内容教材重复，因此可将国际经济学课程取消，将相关内容分解到国际贸易和西方经济学等课程中讲授。

2．模块课程设置。

设置国际商务谈判、国际商务礼仪、外贸口语、经济论文写作、各种社会实践活动等。

3．模块课程设置。

设置国际贸易实务、国际结算、国际货物运输与保险、国际市场营销、报关实务、国际投资学、商品学、外贸函电、国际商务英语、外贸英文制单、国际服务贸易、概论等课程。

对于模块的课程应该尽量压缩必修课程的数量，增加选修课的数量，使学生有充足的自学和思考问题的时间。

对于国际服务贸易和概论的内容和国际贸易的部分内容存在交叉问题，在制定教学大纲时明确其课程归属。

4．模块课程设置。

心理学、职业规划、各种问题活动等。

二构建走出去、请进来一体化实践教学体系国际贸易专业需要构

建由课堂模拟、实验室教学、校内实践基地和校外实践基地组成的四位一体的实践教学体系。

首先要加大课堂案例教学、模拟教学的力度，在增添课堂教学效果的同时，培养学生的创新精神及创新能力，充分体验专业实践与技能要求，激发学生开展专业实践研究。

其次要加强实验室建设，充实模拟实训所需的软硬件设施，同时加大实验室开放力度，提高实验室的利用效率。

构建集教学、模拟实战与一体的模拟实训基地，加强对学生多学

科理论知识与技能综合运用能力的训练。

再次，拓宽校外实习渠道，提高实习效果。

通过多渠道安排学生到外贸公司、海关、港口等对口单位进行业

务技能的实习和训练，使学生积累一定的工作经验，加深对理论知识的理解，使学生能够更快适应社会环境。

同时，通过配备高水平的指导教师、建立健全管理制度、质量监

控和考核，实现实习的规范化管理，提高实习质量。

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重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。

重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。

在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HCAP）更为常见。

免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。

重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。

重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。

临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。

在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。

CAP临床诊断依据包括:

①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；

伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和（或）湿性啰音。

④WBC＞10

99X10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。

关于重症肺炎尚未有公

认的定义。

在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：

①意识障碍；

②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。

美国胸科学会（ATS）20__年对重症肺炎的诊断标准：

主要诊断标准①需要机械通气；

②入院48h内肺部病变扩大＞50%;

砂尿（每日177^mol/L（2mg/dl）。

次要标准：

①呼吸频率＞30次/min;

②

PaO2/FiO220__年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

主要标准：

①需要创伤性

机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：

①呼吸频

率＞30次/min;

②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数v4X109

/L）⑦血小板减少症（血小板计数v100X10gL）⑧体温降低（中心体温V36C）⑨低血

压需要液体复苏。

符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（SHAP的定义与SCAF相近。

20__年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。

指南中界定了HCAP的病人范围:

在g0d内因急性感染曾住院＞2d;

居住在医疗护理机构；

最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有

感染伤口治疗；

住过一家医院或进行过透析治疗。

因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐

药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。

少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。

也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。

在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP

患者。

重症CAP的最常见的致病病原体有：

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。

呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

病毒感染

和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。

充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。

脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

多发性骨髓瘤、低丙种球

蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

典型的肺炎链

球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。

而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。

典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。

肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。

肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。

在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。

呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。

胸部X线检查常见密度增高的实变影。

常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

常伴发肺脓肿和脓胸。

MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确

诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。

肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但

其临床过程较为危重。

易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。

胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。

大多数研究显示肺炎支原

体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占

6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。

但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对

较轻，死亡率较低。

肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。

肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。

老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。

肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。

军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。

病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。

肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。

胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。

不少病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

偶有横纹肌炎、心肌

炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

50%的病例有低钠血症，此项检查有

助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。

军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺

叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。

有时难以与ARDS区别。

胸腔积液相对较多。

此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。

流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。

COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。

婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。

听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。

胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

⑹卡氏孢子虫肺炎（PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要

的肺炎，特别是HIV感染的病人。

PCP常常是诊断AIDS的依据。

PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。

病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对

进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。

PCP的试验室检查异常包括：

淋巴细胞减少，CD4淋巴

细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。

但30%的胸片可无明显异常。

PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。

此外，可以考虑侵入性检查，包括经

皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。

采样

以无菌法静脉穿刺，防止污染。

成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。

血液置于无菌培

养瓶中送检。

24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。

假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。

但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。

因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。

另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝

病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。

约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。

标本收集在无菌容器中。

痰量的要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。

标本要尽快送检，不得超过

2小时。

延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。

在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。

镜检鳞状上皮〉10

个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。

多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。

痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。

与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。

在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。

痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：

合格的痰标本分离不出

金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。

革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；

涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；

涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。

结核感染时抗酸染色阳性。

真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。

对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。

快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。