医院常用临床护理技术操作规程工作标准服务规范Word下载.docx
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安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压,为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
1.告知患者,做好准备。
测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。
2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应在床旁协助患者测量体温。
3.测腋温时应当擦干腋下,将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。
测量5—10分钟后取出。
4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口3分钟后取出。
5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米,3分钟后取出。
用消毒纱布擦拭体温计。
6.发现体温和病情不相符时,应当复测体温。
7.用过的体温计应消毒。
8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。
9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜。
10.一般患者可以测量30秒,脉搏异常的患者,测量1分钟。
11.发现有脉短绌,应两人同时分别测量,一人测心率,一人测脉搏。
12.测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量30秒。
危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。
13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。
14.危重病人呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许置鼻孔前,观察棉花吹动情况,并计数。
15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
16.驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝2-3厘米。
17.正确判断收缩压与舒张压。
如血压听不清或有异常时,应间隔1-2分钟后重新测量。
18.测量完毕,排尽袖带余气,关闭血压计。
19.长期观察血压的患者,做到“四定”:
定时间、定部位、定体位、定血压计。
20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。
21.将测量结果告诉患者/家属。
如果测量结果异常,观察伴随的症状和体征,及时与医师沟通并处理。
1.护士测量方法正确,测量结果准确。
2.记录准确,对异常情况沟通及时。
四、导尿技术
遵医嘱为患者导尿,患者能够知晓导尿的目的,能够配合。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。
2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项,取得患者的配合。
3.评估患者的年龄、性别、病情、导尿目的、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。
根据评估结果,选择合适的导尿管。
4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则,避免污染,保护患者隐私。
5.为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿管。
6.插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。
7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升,以防出现虚脱和血尿。
8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量,预防发生感染和结石。
9.嘱患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生,保持通畅。
10.嘱患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆行感染。
11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼,以增强控制排尿的能力。
患者留置尿管期间,尿管要定时夹闭。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对操作满意。
2.操作规范、安全,未给患者造成不必要的损伤。
3.尿管与尿袋连接紧密,引流通畅,固定稳妥。
五、胃肠减压技术
遵医嘱为患者置胃管,患者能够了解有关知识并配合。
2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项,取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔、有无分泌物阻塞、是否通畅,以及患者有无消化道狭窄或食道静脉曲张等,患者是否有以往插管的经验。
根据评估结果选择合适的胃管。
4.准确测量胃管插入的长度。
⑴由耳垂到鼻尖再到剑突的距离。
⑵前发际到剑突的距离(成人45-55厘米,儿童14-18厘米)。
5.插管过程中指导患者配合技巧,安全顺利地插入胃管。
6.昏迷患者应先将头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。
如插入不畅,应检查胃管是否盘在口腔中。
插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻后重插。
7.检查胃管是否在胃内。
8.调整减压装置,将胃管与负压装置连接,妥善固定于床旁。
9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁。
10.妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及胃管受压、脱出影响减压效果。
11.观察引流物的颜色、性质、量,并记录24小时引流总量。
12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。
13.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
14.及时发现并积极预防和处理与引流管相关的问题。
2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合。
3.确保胃管于胃内,固定稳妥,保持有效胃肠减压。
六、灌肠技术
遵医嘱准确、安全地为患者灌肠;
清洁肠道,解除便秘及肠胀气;
降温;
为诊断性检查及手术做准备。
1.评估患者的年龄、意识,有无烦躁、焦虑、及配合程度,有无灌肠禁忌症,对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠;
肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;
伤寒患者灌肠量不能超过500毫升,液面距肛门不得超过30厘米。
2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项,指导患者配合。
3.核对医嘱,做好准备,保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。
4.协助患者取仰卧位或左侧卧位,注意保暖,保护患者隐私。
5.按照要求置入肛管,置入合适长度后固定肛管,使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。
6.灌肠完毕,嘱患者平卧,保持10-20分钟后再排便并观察大便性状。
7.灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速。
嘱患者尽量坚持到有强烈的便意感。
8.指导患者,如有心慌、气促等不适症状,立即平卧,避免发生意外。
9.对患者进行降温灌肠时,灌肠后保留30分钟后再排便,排便后30分钟测体温。
10.清洁灌肠应反复多次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。
11.操作结束后,做好肛周清洁,整理床单位。
12.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数。
2.护士操作过程规范、准确。
3.患者排空大便及肠道内积气,无并发症发生。
七、氧气吸入技术
遵医嘱给予患者氧气治疗,改善患者缺氧状态,确保用氧安全。
1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。
2.告知患者安全用氧的重要性,做好四防,即防震、防火、防热、防油。
告知患者不能自行调节氧流量。
3.根据评估结果,选择合适的氧疗方法。
⑴鼻导管或鼻塞:
适用于低流量吸氧、有二氧化碳潴留的患者。
⑵面罩:
①普通面罩:
适用于高流量吸氧,无二氧化碳潴留的患者。
②储氧面罩:
可以提供较高的吸氧浓度。
③Venturi(文丘里)面罩:
可以提供控制性氧治疗。
⑶氧气帐或头罩:
主要适用于儿童。
4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。
5.使用氧气时,应先调节氧流量后应用。
停用氧气时,应先拔出导管,再关闭氧气开关。
6.密切观察患者氧气治疗的效果。
7.严格遵守操作规程,注意用氧安全。
2.患者的缺氧症状得到改善。
八、雾化吸人疗法
遵医嘱准确为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。
1.遵循查对制度,符合标准预防、安全给药的原则。
2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。
3.协助患者取合适体位。
告知患者治疗目的、药物名称,指导患者配合。
4.按雾化吸入的目的和要求准备药物和雾化装置,并检查装置性能。
5.给患者戴上面罩或口含嘴,指导患者吸入。
气管切开的患者,可直接将面罩置于气管切开造口处。
6.观察患者吸入药物后的反应及效果。
7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套,防止交叉感染。
2.操作过程规范、安全,达到预期目的。
九、血糖监测
遵医嘱准确测量患者血糖,为治疗提供依据。
2.告知患者监测血糖的目的,做好准备。
评估患者穿刺部位皮肤状况。
3.确认血糖仪的号码与试纸号码一致,正确安装采血针,确认监测血糖的时间(如空腹、餐后2小时等)。
4.确认患者手指酒精干透后实施采血,采血量充足,应使试纸试区完全变成红色。
5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。
6.将结果告诉患者/家属,并通知医师。
7.对需要长期监测血糖的患者,穿刺部位应轮换,并指导患者血糖监测的方法。
2.操作过程规范,结果准确。
十、口服给药技术
遵医嘱正确为患者实施口服给药,并观察药物作用。
1.遵循标准预防、安全给药原则。
2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。
如有疑问应核对无误后方可给药。
3.告知患者/家属药物相关注意事项,取得患者配合。
4.严格遵循查对制度,了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。
5.协助患者服药,为鼻饲患者给药时,应当将药物研碎溶解后由胃管注入。
6.若患者因故暂不能服药者,暂不发药,并做好交班。
7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率,注意其节律变化,如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时,不可以服用。
8.观察患者服药效果及不良反应。
如有异常情况及时与医师沟通。
1.患者/家属知晓护士的告知事项,对服务满意。
2.帮助患者正确服用药物。
3.及时发现不良反应,采取适当措施。
十一、密闭式输液技术
遵医嘱准确为患者静脉输液,操作规范,确保患者安全。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。
2.告知患者,做好准备。
评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。
3.选择合适的静脉。
老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。
4.告知患者输注药物名称及注意事项。
5.在静脉配制中心或治疗室进行配药,配制化疗和毒性药物时应在安全的环境下配置。
药物要现用现配,注意配伍禁忌。
6.协助患者取舒适体位,调节输液速度。
根据病情、年龄、药物性质调节速度,嘱患者不要自行调节输液速度。
7.观察患者输液部位状况及有无输液反应,及时处理输液故障,对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。
8.拔除输液后,嘱咐患者按压穿刺点5~10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
2.操作过程规范、准确。
十二、密闭式静脉输血技术
遵医嘱为患者正确安全地静脉输血,操作规范,及时发现、处理并发症。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。
评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。
告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。
3.严格执行查对制度。
输血核对必须双人核对,包括取血时核对,输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。
核对内容包括:
患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。
发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型。
4.建立合适的静脉通道,密切观察患者,出现不良反应,立即停止输血并通知医师及时处理。
5.血制品应在产品规定的时间内输完,输入两个以上供血者的血液时,应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。
6.开始输血时速度宜慢,观察15分钟,无不良反应后,将滴速调节至要求速度。
7.输血完毕,贮血袋在4℃冰箱保存24小时。
3.及时发现输血反应,妥善处理。
十三、静脉留置针技术
正确使用留置针建立静脉通道,减少患者反复穿刺的痛苦。
2.告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。
3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。
4.选择弹性适当血管穿刺,正确实施输液前后留置针的封管及护理。
5.严密观察留置针有无脱出、断裂,局部有无红肿热痛等静脉炎表现,及时处理置管相关并发症。
6.嘱患者穿刺处勿沾水,敷料潮湿应随时更换,留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。
7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿,询问患者有关情况,发现异常时及时拔除导管,给予处理。
十四、静脉血标本的采集技术
遵医嘱准确为患者采集静脉血标本,操作规范,确保患者安全。
1.遵循查对制度,符合无菌技术,标准预防原则。
2.评估患者的病情、静脉情况,准备用物。
若患者正在进行静脉输液、输血,不宜在同侧手臂采血。
3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。
4.协助患者,取舒适体位。
5.采血后指导患者压穿刺点5~10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
6.按要求正确处理血标本,尽快送检。
3.采取标本方法正确,标本不发生溶血,抗凝标本无凝血,符合检验要求。
十五、静脉注射技术
遵医嘱准确为患者静脉注射,操作规范,确保患者安全。
评估患者过敏史、用药史,以及穿刺部位的皮肤、血管状况。
3.告知患者输注药物名称及注意事项。
4.在静脉配制中心或治疗室进行配药,药物要现用现配,注意配伍禁忌。
5.协助患者取舒适体位。
6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度,必要时使用微量注射泵。
7.静脉注射过程中,观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏,观察病情变化。
8.拔针后,嘱咐患者按压穿刺点5~10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
十六、肌内注射技术
遵医嘱准确为患者肌内注射,操作规范,确保患者安全。
评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。
3.告知患者药物名称及注意事项,取得患者配合。
4.选择合适的注射器及注射部位,需长期注射者,有计划地更换注射部位。
5.协助患者采取适当体位,患者注射时勿紧张,肌肉放松。
6.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。
7.需要两种药物同时注射时,应注意配伍禁忌。
十七、皮内注射技术
遵医嘱准确为患者进行皮内注射;
确保患者安全。
4.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。
5.皮试药液要现用现配,剂量准确。
6.告知患者皮试后20分钟内不要远离病房,不要按揉注射部位。
7.密切观察病情,及时处理各种过敏反应。
8.正确判断试验结果。
对皮试结果阳性者,应标记,并将结果告知医师、患者及家属。
十八、皮下注射技术
遵医嘱准确为患者皮下注射,操作规范,确保患者安全。
4.选择合适的注射器及注射部位。
需长期注射者,有计划地更换注射部位。
5.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。
6.皮下注射胰岛素时,嘱患者注射后15分钟开始进食,避免不必要的活动,注意安全。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。
十九、物理降温法
遵医嘱安全地为患者实施物理降温,减轻患者不适。
评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。
2.告知患者物理降温的目的及注意事项。
3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。
4.操作过程中,保护患者的隐私。
5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。
重点观察患者皮肤状况,如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时,应立即停止使用,防止冻伤发生。
6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位
7.记录患者的体温和病情变化,及时与医师沟通,严格交接班。
2.护士操作过程规范。
二十、经鼻/口腔吸痰法
保持患者呼吸道通畅,确保患者安全。
1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。
2.告知患者,做好准备,如有义齿应取出。
3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。
4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。
吸痰管应一用一换。
5.吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。
6.调节合适的吸痰压力,成人为<200毫米汞柱。
7.吸痰时应旋转上提,自深部向上吸净痰液,避免反复上提。
每次吸痰时间小于15秒,间歇3-5分钟。
8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2,当出现心率下降或SpO2低于90%时,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢复后再吸,判断吸痰效果。
9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。
1.清醒的患者能够知晓护士的告知事项,并配合操作。
2.护士操作过程规范、安全、有效。
二十一、经气管插管/气管切开吸痰法
3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、SpO2、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度,按需吸痰。
5.吸痰前后给予100%的氧气吸入2分钟。
7.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2,当出现心率下降或SpO2低于90%时,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢复后再吸。
判断吸痰效果。
8.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。
二十二、心电监测技术
遵医嘱正确监测患者心率、心律变化,动态评价病情变化,为临床治疗提供依据。
1.评估患者病情、意识状态、皮肤状况。
2.对清醒患者,告知监测目的,取得患者合作。
3.正确选择导联,设置报警界限,不能关闭报警声音。
4.嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。
5.密切观察心电图波形,及时处理异常情况。
8.嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时,及时告诉医护人员。
9.定时更换电极片和电极片位置。
10.停用时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。
2.护士操作规范。
二十三、输液泵/微量注射泵的使用技术
遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。
评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。
3.告知患者输注药物名称及注意事项
4.告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节。
5.妥善固定输液泵/微量注射泵,按需设定参数。
6.随时查看工作状态指示灯。
7.观察患者输液部位状况,观察用药效果和不良反应,发生异常情况及时与医师沟通并处理。
1.患者/家
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