妇产科个性化护理记录单Word文档下载推荐.docx
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□踊跃完美有关检查及术前准备,急诊送往手术室行剖宫产术
1
1/14
开始时间署名护理问题
羊水栓塞、
凝血功能障
碍
有感染的危
险
护理举措停止时间署名
□严实察看病情。
监测生命体征,注意病人主诉,如憋气,心慌等。
实时通知医生,尽早辨别并采纳举措,争取急救时间
□备好急救药物及器材,以便做到分秒必争。
□开通两条静脉通路,起码有一条是套管针,以备快速补液、用药及输血。
同时记录好病情和用药。
□保持环境洁净,床单位的洁净,空气流通,每天开窗通风2次,每次30min。
□严格履行无菌操作。
□多进食新鲜蔬菜,豆类、瘦肉、猪肝等食品,增补营养,增添机体抵挡力。
□保持会阴洁净,每天用碘伏棉球洁净会阴两次。
□遵医嘱术后使用抗生素、输血浆及人血白蛋白。
□察看体温变化,若有发热实时通知医生。
2
2/14
有阴道大批
流血的危险
忧愁和惧怕
有胎儿宫内
窘况的危险
生活办理能
力受限
知识缺少
潜伏并发
症:
失血性
休克
姓名:
前置胎盘住院号:
停止时
护理举措署名
间
□嘱病人绝对卧床歇息;
□严实察看宫缩及阴道流血状况;
□防止各样刺激,进行腹部检查时,动作柔和,禁止肛门检查;
□多进水果蔬菜等粗纤维饮食,卧床时勤翻身,保持大便畅达,避
免用腹压。
□多与患者交流,交流,理解病人的感觉;
□宣传前置胎盘转归好的病例,见告前置胎盘的有关知识;
□动员家庭支持,赐予病人宽慰;
□创建寂静通风无刺激的环境,保证充分睡眠。
□遵医嘱予营养,新三联治疗;
□嘱病人左边卧位,辅助吸氧30分钟tid;
□监测胎心,准时做胎心监护;
□指导病人自测胎动;
□按期行B超检查,认识胎儿及胎盘状况。
□做好晨晚间护理,保持床单位整齐,干
燥,舒坦;
□增强巡视并动员家眷,实时发现病人的需要;
□将呼喊器及生活用品置于病人伸手可及
处;
□指导床上使用便盆。
□向患者宣教前置胎盘的有关知识;
□见告患者治疗的药物及疗效;
□让患者知道配合治疗的重要性。
□绝对卧床,开放大静脉,遵医嘱补液,吸氧4升/分;
□严实监测生命体征及血氧饱合度;
□严实察看并记录阴道流血量,色;
□做好患者的心理指导,减少惧怕心理;
□做好急救的同时,踊跃术前准备,停止妊娠。
3/14
并发症:
贫
血
有产后出血
□嘱孕妇进食高蛋白,含铁高的食品如红枣,菠菜,猪肝,瘦肉等,增强营养;
□遵医嘱应用速立菲补血;
□嘱家眷辅助达成部分生活护理;
□准时查血惯例,认识贫血状况。
□遵医嘱予缩宫治疗,准时按压宫底,察看宫底高度;
□察看阴道出血量、色并记录;
□监测生命体征和血氧饱合度。
□遵医嘱予抗炎补液治疗,必需时改换抗生素;
□严实监测生命体征,特别是体温变化,合时物理降温;
□按期复查血惯例;
□察看恶露的量,色,味;
□指导产褥期卫生,勤换内衣裤,做好会阴护理;
□察看腹部切口敷料状况,合时换药,并严格无菌操作;
□保持环境通风,多进高蛋白,高维生素饮食,增强机体抵挡力;
□注意保暖,防止感冒。
□保持病室寂静通风,床单位平坦舒坦;
□辅助病人取舒坦体位,辅助床上翻身;
□穿着柔嫩洁净,实时改换会阴垫;
□宣教促使宫缩的利处;
□指导运用非药物方式缓解不适,如放松、与人交流等;
□指导术后正确饮食,防备腹胀的发生
4/14
体液不足
产后出血住院号:
□踊跃找寻出血原由:
检查胎盘、胎膜能否完好,软产道有无裂伤及子宫缩短状况,并重视患者的主诉。
□连续监测产妇生命体征。
□针对出血原由,遵医嘱赐予正确的办理。
□成立两条静脉通路。
□遵医嘱赐予留置导尿。
生活自理缺
陷
感染的危险
出血性
□辅助患者平时生活。
□常用物件放在易取的地方。
□准时巡视病房,实时发现和解决患者的护理问题。
□医护人员服务热忱、周祥、技术娴熟,充分获得患者的相信,成立优秀的护患关系。
□主动认识和察看患者的各样需求,实时赐予帮助,知足其需求。
□解说产程大概经过,产时配合的注意事项,以及减少产痛的方法和胎儿自我监测的方法。
□依据患者的顾忌赐予解说或教育。
□指导有关产生出血的症状及一定立刻就医的状况。
□指导产妇按摩子宫。
□进行产生饮食及用药指导。
□增强母乳饲养指导。
□遵医嘱赐予预防性的抗生素。
□恶露需办理洁净,每天做会阴护理。
□助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤,实时改换卫生护垫。
□进食高营养、高热量、富含铁剂的食品,以增强机体抵挡力。
□严实察看生命体征,并对应治疗。
□快速成立2路以上静脉通道,抽血交错备用,输血、输液等做好急救的准血。
□注意察看皮肤颜色、尿量、表情、产妇的自觉症状。
□取休克体位,吸氧保暖。
□察看子宫缩短状况、宫底高度、评估出血量、色、性状,正确记录。
5/14
胎膜早破住院号:
潜伏的并发
早产
护理举措
停止时间
署名
□充分做好意理劝导工作,缓解患者不良情绪,安
慰患者,为其解说有关知识,全力做到使患者放心
舒坦。
□踊跃配合医生办理危机母儿生命的危险要素,达
到母儿安全的目的,缓解其忧愁、紧张的情绪。
□供给优秀的环境:
病房保持寂静无噪音,尽量避
免操作时的金属碰撞声,减少不良刺激。
□增补液体和热量:
鼓舞产妇在宫缩空隙期少许多
次进食高热量、易消化、平淡食品,注意摄取足够
的水分,以保证产程中保持精力和体力的充足。
□排尿:
临产后,鼓舞产妇每
2-4h排尿1
次,以
免膀胱充盈影响宫缩及仰头降落。
□做好浑身特别是会阴的洁净卫生
□保持床单位的整齐
□增强营养,提升机体抵挡力
□准时监测血惯例及C反响蛋白
□严实察看羊水的色,味腹痛的状况
□超出12小时预防性使用抗生素
□亲密察看胎心率的变化,检测胎动及胎儿宫内安危,准时察看羊水性状、颜色、气味等。
□头先露者,如混有胎粪的羊水流出,则是胎儿宫内缺氧的表现,应实时给与吸氧等办理。
□注意产兆及产程察看
□准时监测胎心
□合时行阴道检查。
□做好产妇的心理,饮食护理。
□严实察看羊水的量,色,提早发现胎儿宫内窘况。
□见告妊娠35周后,胎肺已成熟,除去其紧张情绪。
□胎膜破碎后做到实时听胎心,必需时NST
□绝对卧床,抬高臀部
□指导床上使用便器
脐带脱
□指导床上用餐
垂
□做好知识及饮食宣教
□送饭水药至床旁
□平时需要品放至床旁触手可及处
活动受限
□进食高蛋白,高纤维易消化饮食,防备便秘
□指导并辅助床上翻身,防备压疮
□做好头面部及会阴的洁净护理,保持平时形象
6/14
□见告胎膜早破的有关知识及注意事项
□见告产兆有哪些
□见告早产假如不行防止,可入NICU治疗
知识缺少□见告怎样保持会阴的洁净卫生
□见告配合保持床单位整齐的重要性
7/14
羊水栓塞住院号:
气体互换受
损
心输出量减
少
□赐予高流量加压面罩吸氧,必需时用呼吸机。
□按医嘱立刻赐予抗过敏、解痉、扩容治疗。
□严实察看并记录生命体征及肺部听诊征象,连续
监测产妇的生命体征,亲密注意血压和脉搏及尿量
的变化。
□立刻取半卧位,呼喊尽可能多的医护人员人出席,参加急救。
□成立两路静脉通道,遵医嘱赐予静脉灌输含乳酸
林格液或生理盐水,以保证足够的循环血量。
□按医嘱立刻静脉射或滴注抗过敏药物解痉药物
(阿托品)
□实时使用升压药,依据病情调理滴速,增补血容
量,抗休克,纠正酸中毒。
□羊水栓塞发生10分钟内,DIC高凝阶段应
用肝素成效最正确。
□严实监测患者的生命体征,胎心率、宫缩状况,
记录进出液量。
□静滴肝素时,实时复查凝血功能,过度可惹起出肾、外周组血偏向。
织灌输无效□按医嘱实时正确留取各样血尿标本,注意尿的色和量,若有异常实时报告。
忧愁/惧怕□踊跃配合医生办理危机母儿生命的危险要素,达到母儿安全的目的,缓解其忧愁、紧张的情绪。
□评估患者接受知识的能力及影响学习的要素拟订
适合的教育计划。
知识缺少□教会产妇自我察看产后出血及恶露变化的方法。
□进行产后饮食及用药指导。
有感染
危险
□进食高营养、高热量、富含铁剂的食品,以增强
机体抵挡力。
8/14
子痫住院号:
有受伤的危
体液过多
产后出
血、感染
忧愁
□辅助医生控制抽搐,遵医嘱用药。
□专人护理,防备受伤,保持产妇呼吸道畅达,取
出假牙,立刻给氧,用张口器或于上、下磨牙间放
置一缠好纱布的压舌板,用舌钳固定舌头以防咬伤
唇舌。
□减少刺激,免得引发抽搐,室内保持绝对寂静,
以防止声、光的刺激,全部治疗活动和护理操作尽
量柔和且相对集中,防止扰乱患者。
□严实监护,亲密注意血压,脉搏,呼吸,体温,
及尿量,记24小时进出量。
□察看水肿程度及水肿部位。
□指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐
易消化食品。
□遵医嘱使用速尿,并注意察看进出量。
□适合活动防备下肢静脉血栓。
防压床,以左边位
为主。
□密观生命体征,特别体温变化。
□密观子宫利复旧宫底高度,膀胱充盈状况。
赐予缩宫素,促使子宫缩短、止血。
□遵医嘱使用抗生素,抗感染治疗。
□保持会阴、床单位洁净,实时改换会阴垫,勤换
内衣裤,会阴护理Bid。
□评估患者接受知识的能力及影响学习的要素拟订适合的教育计划。
□增强高危门诊的护理,做好卫生宣教,初期发现、早治疗防备病情发展。
□平和体谅的服务态度,关怀爱惜产妇及新生儿
□除去产妇及家眷的陌生感和惧怕感
□保持产妇情绪稳固,防止过分激动。
□倡导丈夫,家人和护士多陪陪孕(产妇)在旁供给支持,并能帮助其以优秀的心态肩负母亲的角色□解说采纳治疗及护理举措的原由及目的,嘱病人听轻音乐、与人交流、以减少紧张、忧愁的情绪。
9/14
□遵医嘱左边卧位,吸氧Tid每次30分钟,以缓
解胎儿窘况,必需时连续低流量吸氧。
□抽搐获得控制后,做好术前准备,合时停止妊有胎儿受伤娠。
的危险□监测胎心Q4h,自测胎动每天3次,每次1小
时。
□亲密察看阴道流水、流血、腹痛状况,若有异常
实时报告实时办理并做好记录。
10/14
妊娠归并心脏病住院号:
心排出量减
活动无耐力
□增强孕期保健:
按期产前检查或家庭访视,以防
病情加重。
□控制输液速度及输液量,心衰者应严格控制输液
速度以20~30滴/分钟为宜。
□妊娠16周后每天限盐4—5g。
□合理营养,控制体重整过孕期体重不超出10公
斤。
□宜取左边卧位或半卧位,以利下腔静脉的回流。
□赐予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食,减少
脂肪的摄取。
□正确记录进出水量。
□置单间,供给寂静、舒坦的环境,室内温、湿度适合,全部生活护原由护理人员肩负。
□绝对卧床歇息,保证每天起码8~10小时的睡眠时间。
□平时需要品放至床旁触手可及处。
□指导床上使用便器。
□进食高蛋白,高纤维易消化饮食,防备便秘。
□做好头面部及会阴的洁净护理,保持平时形象。
□病情获得控制后,做好术前准备,合时停止妊
娠。
□监测胎心Q4h,自测胎动每天3次,每次1小
□进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食,以增
强机体抵挡力。
11/14
惧怕/忧愁
母乳饲养中
断
□宣教母婴分别的有关知识,建立母乳饲养的信心。
□指导正确挤奶方法,2~3小时挤奶排空乳房一次,送重生儿病房保持泌乳畅达。
□嘱进日饮少汤之类促使乳汁的饮食,防备乳胀。
12/14
妊娠归并糖尿病住院号:
营养失调:
高于机体需
要量
有皮肤完好
性受损的危
□饮食治疗能量总供给:
33kcal/kg,碳水化合物
45-50%,蛋白质20-25%,脂肪30%,并注意维生
素、钙、铁剂的增补。
□进食含饮食纤维丰富的食品如:
全麦、杂粮、绿叶菜、西红柿、黄瓜等。
□指导孕妇学会自我监测血糖,合理饮食,少许多餐。
□适合限制食盐。
□增强卫生宣教,保持床位、衣裤洁净干燥,勤改换。
□搞好个人卫生:
温水冲刷外阴子Bid,勤换内裤,注意口腔卫生增强机体抗病能力以减少感染。
□皮肤瘙痒,勿抓伤,免得感染。
□进食生物价高的优良蛋白食品可增强免疫力。
□评估患者接受知识的能力及影响学习的要素拟订适合的教育计划。
□平和体谅的服务态度,关怀爱惜产妇及重生儿。
13/14
低血糖
酮症酸
中毒
□遵医嘱左边卧位,吸氧Tid每次30分钟,以缓解
胎儿窘况,必需时连续低流量吸氧。
□亲密察看阴道流水、流血、腹痛状况,若有异常实时报告实时办理并做好记录。
□严实察看有没心悸、面无人色、出盗汗等低血糖症状,血糖〈应立刻办理进食随身携带含糖高的食品,复测血糖恢复至正常。
□产后胰岛素的用量需从头评估。
□遵医嘱准时监控血糖,若有异常实时报告并做出办理。
□严实察看病情,手术当日每2小时测一次,安稳
后遵医嘱正确配制葡萄糖与胰岛素的比率,使血糖保持在-。
□一般术后24小时胰岛素用量为原剂量的1/2.□若有酮症酸中毒应立刻成立双路静脉输液,一路静滴生理盐水,一路遵医嘱使用胰岛素。
□给患者取舒坦体位,密观生命生体及尿量的变化。
正确记录24小时进出水量。
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- 妇产科 个性化 护理 记录