临床医师工作制度流程Word格式.docx

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医疗副院长可随时中止临时处方权。

在该种情况下，医疗副院长、医疗管理部门或科室主任可指定医师继续完成病人的诊疗工作。

二、处方管理制度

1、医师处方权，由人事科、医务科发放处方章为准，本人签字或在药剂科印模留样。

2、处方一般用拉丁文或中文书写，要求字迹清楚，不得随意涂改，如有涂改必须在涂改处签字或盖章。

国章要清晰，易辨认。

实习医师处方须经上级医师复签或盖章后方有效。

3、医师根据不同病人采用不同各类的处方。

处方种类有麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方、印刷用纸应分为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色并在处方右上角以文字注明。

4、处方要按规定式样填写，门诊号或住院号、姓名、年龄、日期及科别等一般项目外，还应写出药品名称、剂型、规格、数量及用药方法。

5、处方上药口数量一律用阿拉伯字码书写。

药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、国际单位（IU）计算；

片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

6、一般处方以三日量为宜，七日量为限，对于某些慢性病或行列情况可酌情适当延长。

处方在三日内有效，超过期限，须经医师更改日期，重新盖章方可调配。

7、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准，如医疗需要，必须剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。

8、有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

9、凡门、急诊处方内容，相应病史内一定要有记录。

10、医师不得为本人开处方。

对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告业务副院长或主管部门检查处理。

11、处方所列药品如无供应时，药剂人员应通知医师更改，不得擅自改用其他药品代替。

12、药剂师有权监督医生合理用药，如遇医师错误应通知医师理改后配发，药剂科人员不应擅自修改。

药剂人员遇有错误处方予登记并上报医务科。

13、一般处方保存一年，到期登记后由院领导批准销毁。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别床号及住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”：

摆药时查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查。

对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时，需经两人查对，无误后，方可输入；

输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、姓别、诊断、手术名称及术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物课题及配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果、血瓶号、采血日期、及血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名及检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本和固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类。

临床诊断，病理诊断。

4、发报告时，查对单位

七、放射科

1、检查是，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。

2、疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度及剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科和针灸室

1、各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间和皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并查对体表、体内有无金属异物。

4、针刺治疗前，检查针的数量和技师取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量和清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量和清洁处理情况。

十、特殊检查室

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别和检查目的。

2、诊断时，姓名、编号、临床诊断和检查结果。

医师值班、交接班制度

一、各科室均实行24小时值班制。

值班医师每日在下班前半小时到科室。

二、各科室医师在下班前将重危病员的病情和所有应该处理事项，向值班医生交待清楚，交班时，要巡视病房，了解危重病员情况，做好床前交接，双方进行责任交接签字，并注明日期时间，接班医生一经签字，所辖区域的医疗工作由接班医生全面负责。

三、值班医师对危重病员要做好病程记录和医疗措施记录。

值班医师负责各项临时的医疗工作和病员临时情况的处理；

对急诊入院病员及时检查，填写病历；

及时给予必要的医疗处置。

四、值班医师遇有医疗疑难问题时，应请经治医师协助处理并报告上级医师。

其他特殊问题可请总值班、保卫科、总务科或有关科室处理。

五、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往诊治。

如有事离开时（出急诊抢救、会诊），必须向值班护士说明去向，护士要记录离开的时间，去向及联系方法。

六、接班医师未到，交班医师不得离去。

可由科内进行安排和处理。

七、值班医师不影响次日查房、手术等必须的业务工作下适当提倡补休。

八、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

九、实习医师、助理医师不得单独值班。

进修医师值班须经医务科考核批准后方可上岗。

十、毕业3年内的医师不能出急诊科值班。

病历书写基本规范

一、病史书写的基本要求按文件要求。

二、入院记录、再次或多次入院记录按文件要求。

三、首次病程录按文件要求。

四、日常病程录要求：

1、新入院及术后连续三天要有病程录，危重病人随时记录，一般病人三天记录一次。

2、住院医师每日查房二次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，一周内主任（副主任）医师查房；

以后病程录主治医师查房记录每周二次，主任查房每周一次。

危重病例三天内主任必须每天查房。

3、输血病程录反映办理血指征和输血记录。

4、需要会诊者，病程录有会诊记录。

5、各种辅助检查结果、用药及诊疗措施必须及时记入病程录，并告知家属。

6、实施特殊检查、特殊治疗前告知患者相关情况，并签署同意书。

7、住院一个月以上者，应每月撰写一次阶段小结。

8、转出录于转科前完成，转入录于24小时内完成。

9、交班记录于交班前完成，接班记录于接班后24小时内完成。

10、疑难待诊病例二周内完成讨论，侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床的鉴别诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。

11、术前小结应在术前24小时内完成，急症手术应于术前完成，因病情危急须紧急手术者可免写术前小结，但上述内容必须在首次病程录中反映出来。

写明主持人、参加人的姓名和职称。

12、术前讨论：

每例手术术前完成，要求按照文件。

13、手术记录术后24小时内完成，由主刀书写。

14、术后首次病程录由主刀书写，术后即时完成。

15、死亡记录于24小时内完成，死亡病例讨论于一周内完成。

16、一般病例在出院、转院的病程录必须反映主治医师意见；

危重、疑难病例在出院、转院的病程录必须反映出主任医师（副主任）的意见。

17、抢救记录应在当日6小时内完成。

18、出院记录，要求按照文件。

19、手术同意书，由主刀或一助谈话签名。

20、书写过程中出现错字时，应当用以线划在错字上，不得掩盖原来的字迹，当事人盖章，应注明日期、时间，三处以上重写病历。

急诊工作制度

一、实行急诊首诊负责制。

首诊科室、首诊医生对病人负责，如需院内会诊或转科治疗，首诊医生要妥善安排保证病人得到及时有效地治疗。

二、凡需急救的病人应根据病情允许先诊治和抢救，后办理持号、交款等手续。

争取时间，提高抢救成功率。

三、急诊所需药品、器材必须准备齐全，经常检查，专人保管，放置固定位置，保持备用状态。

四、急诊科实行24小时应诊，急诊科医护人员必须坚守工作岗位，严肃敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。

凝难危重病人及时请上级医师诊治或急诊会诊。

五、危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，等病情稳定后再护送病房。

对立即需行手术病员应及时送手术室实行手术。

急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

六、急诊室工作人员作好交接班。

七、要建立各种危重病员抢救技术操作程序，严格执行急诊技术操作规程。

八、专门的医师负责留观急诊病人，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。

观察时间一般不超过48小时。

九、遇有重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。

凡涉及法律、纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

十、需要转院的急诊病人须事先请示医务科（院总值班）转院必须做好相关告知并签字。

十一、遇凝难病历时，首诊医师应根据病人全面情况斟酌决定，必要时请示上级医师或总值班（医务科、门诊部）。

门诊工作制度

一、工作制度

1、各科室参加门诊的工作人员在门诊部的统一领导下进行工作。

人员调整时，应与门诊部共同协商，并将名单报医务科和门诊部备案。

2、各科主任应加强对本科门诊业务技术指导。

并确定一位有经验的主治医师以上的医师直接领导本科门诊工作。

专科主任医师、副主任医师按时出门诊，解决会诊及疑难问题。

3、各专业门诊的医师必须按时到岗。

如有特殊情况本人不能出门诊，应提交向门诊部报告，妥善安排。

门诊部应对医师出门诊情况进行考核。

4、疑难重症病人或病人复诊两次仍不能确诊者应及时请上级医师诊治或会诊。

5、高热病人、急重病人、70岁以上老人及来自远地确有困难的病人，应提前安排就诊。

6、按门诊病历书写规范要求，简明扼要准确地记载病历。

门诊部和各科负责医师应定期检查门诊医疗质量。

7、各科执行首诊负责制，对尚未确诊的危重病人应按急诊处理。

8、门诊各科与本科病房经常联系，根据病床使用及病人情况，有计划地收容病人住院治疗。

9、门诊检验、放射等各种检查结果，字迹清楚、准确及时出报告。

10、门诊工作人员对病人关心体贴，态度和蔼，文明礼貌，耐心，正确解答问题，分诊护士要有计划地安排病人就诊。

11、经常保持清洁卫生，改善候诊环境，加强健康教育。

12、基层或外地转诊病人，再转回基层或原地时要提出诊治意见。

13、门诊一切工作都要以病人为中心，简化就诊流程。

二、门诊办公室工作制度

1、贯彻院下达的各种与门诊相关的规章制度，完成上级规定的指标。

2、树立良好的职务道德，围绕着以病人为中心开展各项工作和组织各种活动。

3、工作认真负责，即分工又合作，对门诊发生的各种问题要随时妥善处理。

4、当发生矛盾或接待患者来访时，认真对待、公正处理，主动化解矛盾，防止矛盾激化。

5、认真做好协调工作，遇事多解释，多商量，保证门诊工作正常运转。

6、大胆管理，勇于负责，对难以解决的问题，做到及时请示、汇报。

三、挂号工作制度

1、门诊病员应先挂号后诊病。

2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3、挂号室工作人员要态度积蓄。

4、同时就诊两个科室须重新挂号。

5、挂号诊病当时1次有效，继续应诊应重新挂号。

首诊负责制

一、凡第一个接待病员的科室和医师为首诊科室和首诊医师。

二、首诊医师负责安排病人的诊疗事宜，详细询问病情并体验，详细记录病史，及时给予初步诊断，同时开具各项必要的检查申请单及初步治疗药物处方。

三、首诊医师发现涉及他科或确系他科的病员时，应写好病历，并进行必要的处理后，才能请有关科室会诊或转科，不准私自涂改科别，或让病员去预检处改科别，随意推诿。

四、对于经首诊诊治后必须留院观察的病人，该医师应负责对接手诊治的医师进行床旁交班，并对病人家属说明由该医师继续负责其诊治。

五、凡是患有多科疾病或诊断未明的病人，应当经所有相关专科医师会诊后，根据此次发作的主要疾病，确定转由相关专科医师负责继续诊治。

首诊医师应负责对接手诊治的医师进行床旁交班，并对病人家属说明由该医师继续负责其诊治。

在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

六、如患者确需转科，在病情允许搬动时，由首诊医师负责联系安排。

如需转院，由首诊科室和首诊医师向医务科或总值班报告，落实好接待医院后方可转院。

医疗意外和突发性事件报告制度

一、医务人员在医疗活动中发生或发现医疗意外和突发性事件，应立即向所在科室主任报告，科室主任应立即予以了解，及时组织有员采取必要的医疗措施。

二、科主任接到报告后，应及时向医疗服务质量监控科（下简称：

质监科）报告事实真相，在门诊发生的事情，由门诊办公室报告。

三、夜间总值班接到报告后，应于次日将事件了解的情况及时向质监科汇报。

四、质监科接到报告后，应当立即进行调查，核实，及时组织力量协助相关科室做好后继工作。

五、重大医疗意外和突发性事件，医务科长及质监科科长应共同到现场了解情况，及时协调进一步救治工作，及时向分管院长汇报。

六、发生属重大医疗过失行为的医疗事件，质监科应及时向医务科长汇报，医务科将按《医疗事故处理条例》规定向上级卫生行政部门汇报。

医疗事故防范、处理预案

一、医疗事故的防范

1、医务科严格监督各科室医务人员对医疗卫生法律、法规规章、诊疗护理常规的执行情况。

2、规范医疗行为。

各科室应严格执行门诊急诊首问、首诊负责制，院内外会诊制度，病区病史书写制度，查房制度，交接班制度，严禁值班人员脱岗，病例讨论制度，查对制度，医嘱制度，消毒隔离制度，重大手术审批制度，各项告知及谈话制度，医疗争议事件汇报制度。

诊疗工作严格遵造诊疗护理常规执行。

3、严格执行新技术临床应用准入制度。

4、严格执行医师、护士执业登记制度。

5、严格规范病历书写、医技报告的书写、核对。

建立科室病历质量管理和病历保管责任制，明确各科室质量管理及病历保管责任人。

6、医务科加强医疗质量日常监控，定期检查、定期考核和评价指标完成情况，提出改进措施。

7、医务科加强对医务人员的医疗安全教育，定期召开科科室主任、各科室医疗纠纷责任人、研讨医疗质量与医疗过程安全工作中产生的问题，不断改进、逐步完善医疗质量与医疗安全方面的工作。

8、病史负责住院病案的保管严格执行借阅制度，建立新入院病人的门急疹病史签收、在院病案上锁制度。

切实做好病案安全保管工作。

9、规范相关科室及人员病理外借切片、X光片制度。

10、对死因有争议的医疗事件，应及时告知家属尸解的作用和时效。

11、执行和完善入院病人授权委托书制度。

二、医疗过失事件的报告及应急处理

1、医疗过失在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的事件，应当立即向所在科室主任报告。

科室主任应立即予以了解，及时组织人员采取必要应急医疗措施，防止损害后果的扩大，减轻医疗事故的损害，减少患者的损失。

2、科主任接到报告后，应及时向医务科报告事实真相，在门诊或夜间发生的事件，由门诊办公室或夜间由总值班作初步调查或处理后向医务科报告。

3、医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实、及时组织力量协助相关科室做好随后诊治解释工作。

4、重大医疗过失行为或涉及多人的医疗过失事件，医务科长及医务科同志应共同到现场了解情况，及时协调进一步救治工作、及时向分管院长汇报。

5、发生属重大医疗过失行为的医疗事件，医务科应及时向医务科长汇报情况，医务科应在事件发生后的12小时内向区卫生行政部门汇报。

6、发生医疗事故争议的事件，医务科的工作人员（或总值班）接到报告后，应及时指挥做好对现场实物及病历的封存、复印以及对死亡病人的尸检通知单的提交签收工作。

病史封存前应按病史目录核对，避免漏封、错封。

抢救危急患者需补记病历的，应当于抢救工作结束后6小时内进行，并注明抢救完成的带件和补记的时间。

患者要求复印、封存病历的，应按条例中规定内容复印、封存，复印后加盖专用印记。

实物及病历的复印、封存，应当有患方在场。

7、夜间总值班接到发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的报告后，应于次日将事件了解的情况及时向医务科汇报，如有封存的实物及病历应同时移交医务科保管。

8、对死因不明或对死因有争议，应当及时告知死者家属应于48小时内进行尸检，按照《医疗事故处理条例》相关规定最长不得超出7日。

家属同意作尸检的，由临床医师填写尸检申请书，并由死者的近亲属签字。

尸检单位的联系及安排送检，由医务科办理，相关科室应予配合。

9、保卫科负责医院正常秩序和做好突发事件的安全保卫工作，及时与公安机关联系。

三、医疗事故的处理

1、发生医疗事故或医疗事故争议，由医务科负责处理，发生事故或争议的科室应积极、主动配合并派人员参与处理。

2、医疗事故争议协商解决的，医务科负责与患方商洽调解，经调解达成协议的，由双方签署协议书，并于7日内向区卫生行政部门作书面报告。

3、申请医疗事故行政调解或直接向法院提起诉讼的，由医务科负责收集、整理、送交技术鉴定的相关材料，有关科室应予密切配合。

4、收到生效的人民法院调解书或判决书后，医务科负责落实执行或申请上诉，并于7日内向区卫生行政部门作出书面报告。

5、医疗事故的赔偿工作由医务科负责具体操作。

6、医务科应组织有关人员对医疗事故发生原因、存在的问题进行讨论，并书面制定整改措施的建议，防止发生类似的问题。

7、医务科应当对造成医疗事故的当事医务人员进行教育，对卫生行政部门或司法部门已作出的处理决定、判决，按决定、判决执行。

医务科根据当事医护人员对造成医疗事故认识的程度，按照《青浦区中心医院职工奖惩条例》的有关规定提出处理意见，报院领导批准后执行。

四、附则

本预案具体运行中可能产生的问题及时向医务科反馈，医务科根据反馈信息及时完善预案。

保护性医疗制度和保护病人隐私制度

一、保护性医疗制度

1、医师应当尊重病人对自己所患疾病的知情权利，如实向患者或其家属介绍病情。

2、对各项特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等医疗活动必须得到患者本人同意并由患者本人亲自签署同意书。

3、因实施保护性医疗措施，如不宜直接告知病人的应当将有关情况告知病人家属，无病人家属或者无法通知病人家属的应当告知病人所属单位。

4、医务人员向患者介绍病情，应根据患者的具体情况选择适当的时机或方式，避免对患者的疾病治疗或康复产生不良影响。

5、在患者的诊断明确后，一般应首先向其家属如实告知，再根据患者家属的意见或本人的要求采取适当的方式告诉患者本人。

在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知。

6、帮助患者克服焦虑、恐惧、悲观等不良心理反应，增强治疗信心。

二、保护病人隐私制度

1、医务人员尊重患者，保护患者的隐私，不泄露患者的隐私和秘密。

2、在治疗过程中，医师应当关心、爱护、尊重患者，在执业活动中应充分注意保护患者的个人隐私。

3、医师在向患者家属或与其有关系人介绍病情时，应注意对涉及患者隐私情况的保密。

4、医务人员在履行告知义务时，要注意保护患者在诊疗过程中向医师公开一切的不愿意他人知道的个人信息、私人活动或私人领域的个人隐私。

5、未经患者本人同意，医务人员不得向他人泄露可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、以及患者不愿意让他人知道的隐情。

6、医疗机构及其医务人员不得将爱滋病患者或感染者的姓名、住址等情况公布或传播。

一次性用品管理制度

一、医院医疗机械公开采购领导小组领导全院的一次性医疗用品的采购工作。

每季度召开例会一次，决定和调整进院的生产厂家或经营单位并审查其资质及决定的品种等。

二、使用一次性医疗用品的科室报设备科，由设备科向采购领导小组提出申请，并提供二家以上公司的产品以备选择。

经同意后由设备采购小组统一负责采购、验收和保管。

洽淡业务须有本院二人以上业务人员参加，确保质量。

三、在医疗器械公开采购领导小组的同意下，某些特殊需要一次性医疗用品可由中山科技开发公司采购，其他使用部门或任何个人不得擅自购买。

四、采购小组应当严格执行进货检查验收制度，验明产品合格证明和产品标识，查明相关的证件（三证），包括：

医疗器械经营企业许可证或医疗器械生产许可证，中华人民共和国医疗器械注册证或医疗器械产品注册证（医疗器械产品制造认可表），卫生许可证等。

并对企业名称、产品数量、规格/型号、灭菌批号、产品有效期、进货日期等进行详细的登记，保证一旦发生问题能立即追查产品的进货来源。

五、使用部门必须严格执行一次性医疗用品的使用管理制度，做到不重复使用。

对使用过的一次性医疗用品