医疗质量与安全管理和持续改进实施方案两篇Word文档格式.docx
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(二)加强全员质量意识
(8)1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时,培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
(9)2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法,以加强各科的医疗质量管理力量。
(10)3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则,使全体职工了解医院管理,参与医院管理。
相关职能科室以此为依据对各科室进行奖励。
(三)医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理:
职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。
2、基层质量管理:
由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组,负责本科的质量管理。
3、中层质量管理:
由相应的职能科室分工合作进行。
其中护理部负责护理系列的质量管理;
院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理;
门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理;
药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理;
医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。
4、高层质量管理:
由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策,提高医院的基础质量水准。
三、监测指标及主要措施
(一)临床科室:
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组,根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施,每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况,质量教育情况进行自查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,提出改进措施。
建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。
严格执行各种医疗工作规章制度,要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%,年终有质量管理总结。
2、全院临床科室总医疗指标:
根据各科前三年实际完成的指标数为依据,制定各科各项医疗指标。
在抓好服务质量与医疗质量的同时,有效的缩短平均住院日,院总出院病人平均住院日为≤18天,病床周转次数为20天/年,治愈好转率为≥95%,院总药占比控制在57%以内,其余指标继续达到一甲医院标准,病床使用率≥85%;
手术前后诊断符合率≥90%,临床诊断符合率≥90%;
甲级病案率≥90%,无丙级病历,危重病人抢救成功率≥85%;
院内感染率≤10%,出入院诊断符合率≥95%,无菌手术切口感染率≤0.5%;
住院产妇死亡率≤0.02%。
3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理小组二级质量监控网络进行管理,严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写,严格执行三级查房制度,提高病历质量,出院病历由质控医师、科主任进行初评,在达到甲级病历标准后送病案室,再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比,对病历存在的问题及时反馈到各科室,要求各科的甲级病案率≥90%,无丙级病历。
医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历,对存在问题提出改进意见。
凡出现乙级病历1份扣责任人(责任人由科室质控小组认定)50元,丙级病历1份扣500元,丢失病历1份扣1000元,并在月度考核中扣相应的质控分。
4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理,首先在发药窗口进行把关,对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改,同时进行登记,定期反馈到医务处;
门诊部每周对门诊处方检查一次;
药剂科每月抽查部分处方,对其进行分析,将存在的问题公布于《药讯》中,问题处方要公示、点评,以提醒临床医师注意;
医务处每月进行检查评分,将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。
5、门诊病历由门诊部进行管理,每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查,门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分,反馈给医务处进行奖惩。
6、鼓励各科开展新技术,新科研项目,年终由医院委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比,评出一、二、三等奖,给予奖励。
同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度,按制度要求做为质控标准,使我院的医疗工作有序进行。
(二)医技科室:
各医技科室根据医院的质量管理计划方案,制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施,制定本科室的工作制度。
每月对本科的质量进行检查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,提出改进措施,医技人员“三基”考核合格率要求100%,年终有质量管理总结。
有合理的专科技术操作规程,大型设备检查阳性率达标,有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。
1、检验科:
(1)细菌培养,药敏试验参加全国质控,有质控措施和记录,细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
(2)临床化学室间质评回报全年平均及格(VIS<120),有室间质控成绩通报及质控图。
(3)血液学室的质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。
(4)免疫室间质评全年平均及格。
(5)临床输血履行审批手续,资料(用血申请单等)妥善保管;
交叉配血方法正确,血型交叉配血符合率100%,有交叉配血登记本;
有输血安全措施,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度;
有输血前检查和核对制度,有原始材料。
(6)一甲医院要求的必备项目计划达标,有试验室质量保证措施,有检查登记本。
2、心电B超室:
(1)资料分类编号保存,有严格的管理制度。
(2)心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。
(3)B超诊断与临床诊断符合率≥90%。
(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
(5)全面开展一甲医院必备项目。
3、放射科:
(1)X光机检查阳性率≥70%。
(2)借出X片按期回收,回收率100%。
(5)放射科技术必备项目计划达标。
四、综合考评及奖惩
根据每月的综合质量考核结果,每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室,并互动追踪,不断提高医疗质量水准。
以医院绩效考核方案为依据,对职工进行经济、行政奖励和处罚。
篇二:
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案,望各科室认真执行。
一、实施依据:
1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》
2、卫生部《二级综合医院评价标准及实施细则》(2012版)
3、卫生部“三好一满意”服务要求。
4、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管力度,扩大院质量控制办公室职能,设立医院管理评价办公室及专家督导检查组,科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。
监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织:
医疗质量管理、医学伦理、药事管理与药物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等,定期研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。
牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围,提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。
四、强化“三基”训练,开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。
抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。
建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。
按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。
各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点,以及其他重点部门科室(门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理,遵守高危、敏感技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。
建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害处置预案,对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段,指导制定患者的医疗护理诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为,合理利用卫生资源,保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心,强化以人为本的服务理念,增强病患服务意识,不断改进医疗服务,优化就医环境,简化服务流程,提高工作效率,加强沟通随访,改善医患关系,维护患者利益,实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量,确保安全性和有效性。
各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》,结合本科室工作实际,制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》,并在实施过程中不断完善。
十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进
(一)非手术科室
(二)手术科室
(三)门诊部
(四)急诊科
(五)重症医学科
(六)感染性疾病科
(七)检验科
(八)病理科
(九)医学影像科
(十)药剂科
(十一)输血
(十二)医院感染
(十三)质控办
(十四)介入诊疗
(十五)血液净化
(十六)新生儿科
(十七)护理
(一)非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:
实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施:
全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2:
加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。
明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰责任分工。
科主任组织质检员及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。
检查标准3:
落实三级医师负责制,加强护理管理。
严格执行《三级医师负责制度》,在临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。
各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量确定各级医师查房时间,由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4:
规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室抗菌药物的应用,由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。
检查标准5:
有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;
严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。
各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须≥80%。
规范三级医师报告制度和相应职责,规范不良事件报告制度和信息反馈制度。
并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6:
按手术诊疗管理有创诊疗操作。
各临床科室所开展有创诊疗操作,要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平,建立定期自查、考核、评价机制。
建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7:
开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施:
分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划,实行一定时段内所有病例质量考核。
结合临床诊疗实际,应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准,规范医疗工作。
要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确,治疗方案恰当,检查处理适宜,用药合理安全,急重症处理及时、有效。
急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎(成人、儿童)、脑梗死是必须实行单病种质量监控的病种。
(二)手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
各手术科室制定本专业的手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。
由科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。
检查标准3:
加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前:
诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。
术中:
手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。
术后:
观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范,加强术前、术中、术后环节控制力度,建立三、四级手术术前讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度,特殊手术审批,重大手术备案制度,要求全面、细致,病历中详细记载,准确记录。
检查标准4:
麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范,重点术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理,有麻醉意外应急预案,规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性。
检查标准5:
由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰其分工。
科主任组织质检员及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。
检查标准6:
各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量能确定各级医师查房时间,由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
检查标准7:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》等相关文件,规范科室内抗菌素应用,由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。
检查标准8:
规范三级医师报告和职责,以及不良事件报告制度和信息反馈制度。
检查标准9:
采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日
对诊断明确、符合手术指征的部分病人,在收住院之前做好相应术前准备,并预约住院日、手术日。
规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见,积极准备手术。
(三)门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:
门诊环境布局和诊疗流程合理,服务设施齐全方便,符合医院感染预防与控制要求。
考核方法:
以实地查看考核为主。
考查主要指标:
(1)门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟;
(2)门诊检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目,自检查始到出具结果时间≤30分钟;
(3)生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。
改进措施:
(1)重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。
(2)完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
(3)完善门诊就诊路标与指示牌,做到醒目、易懂、准确、规范。
(4)配合院感染科做好院内感染预防和控制工作。
检查标准2:
有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度。
(1)检查首诊负责制度和科间会诊制度,检查落实情况以抽查门诊病历为主。
(2)分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。
(1)完善和落实便民服务措施,加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训,加强门诊各项咨询服务,做到仪表端庄,用语规范,导诊专业,服务热情。
(2)门诊接待工作,对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。
依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。
(1)检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。
(2)查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
(3)普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥40%
(1)完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实,落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制,提高门诊确诊率。
(2)确保副高以上医生就诊率,正(副)主任医师占门诊医师率≥40%。
(3)完善和公示当日门诊医师一览表,并在各科室张贴病人就诊流程图,以指导病人明明白白就医。
(4)依据工作量及就医需求,合理安排专业技术人员坐诊,提高门诊确诊能力。
建立门诊质控组织,落实医疗文书书写规范,有书写质量监控措施。
(1)查看门诊质控组织。
(2)查看落实医疗文书书写质量监控措施。
(3)门诊质控组织的活动记录。
(1)建立门诊医疗质量安全管理质控组织。
(2)完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。
(3)设立门诊管理关键性指标:
①门诊量;
②病人投诉情况;
③门诊患者满意度统计表;
④各专业医生日工作量一览表;
⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表;
⑥法定传染病报告情况一览表。
建立门诊行政查房制度,通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施,持续改进门诊医疗服务质量。
制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。
查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及流程。
定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练,做到人人知晓、人人会做。
开展多种形式的门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要,方便患者就医。
(1)开设糖尿病、高血压、疼痛、心理咨询等专病特色门诊,提供人性化服务。
(2)患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90%。
(1)进一步加强心理咨询、糖尿病、高血压专病门诊。
(2)拓宽门诊服务功能,以疾病为主导转移到以健康为主导,从单个病人转移到群体为中心,以医疗为重点转移到防治并举,以医院为基础转移到医院和社区并重,从医学转移到众多学科和全社会参与。
(3)加强健康教育工作,使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力,工作上台阶、上水平。
检查标准7:
严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
考核方法:
(1)查看传染病预检分诊有关制度。
(2)法定传染病报告率100%。
改进措施:
(1)加强传染病防治知识和技能的培训,定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。
(2)定期检查传染病疫情报告工作,完善门诊传染病报告制度,充分应用网络直报,做到切实执行,层层落实,做到疫情漏报率为零。
(四)急诊医疗质量安全管理与持续改进方案
急诊科独立设置,急诊专业队伍稳定,人员相对固定,设备设施完备,布局合理,满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求。
考核方法改进措施:
(1)急诊专业设内、外、儿、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤专业,满足工作需要。
(2)专业队伍相对固定,急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%,固定的急诊护士不少于在岗护士的60%。
(3)根据急诊工作的要求,不断优化工作流程,不断满足急诊病人的需要。
(4)每月召开质量管理与持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
急诊
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