版慢性心力衰竭基层合理用药指南全文Word文件下载.docx

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卩受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。

（六）醛固酮受体拮抗剂

长期应用ACEI或ARB时z起初醛固酮降低，随后即出现"

逃逸现象"

。

加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。

（七）伊伐布雷定

适用于窦性心律的HFrEF患者。

使用ACEI/ARB/ARNI.卩受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,且P受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量时，心率仍然》70次/min，并持续有症状［纽约心脏病协会（NYHA）n~IV级］,可加用伊伐布雷定。

心率》70次/min，对卩受体阻滞剂禁忌或不耐受者，也可使用伊伐布雷定。

（八）洋地黄类药物

洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-K+交换，提高细胞内Ca+水平，发挥正性肌力作用。

研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。

荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险［1］O

慢性HFrEF常用药物见表1（点击文末"

阅读原文"

）。

三、治疗药物

（—）咲塞米

1.药品分类：

利尿剂。

2.用药目的：

用于心衰的治疗。

3.禁忌证：

无尿；

对磺胺药和嚷嗪类利尿药过敏者；

妊娠前3个月妇女；

低钾血症；

肝性脑病患者。

4.不良反应及处理：

体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症。

应从小剂量开始，根据利尿反应调整剂量。

低钾血症时，应注意补充钾盐。

5.剂型和规格：

片剂，20mg/片；

注射液,2ml：

20mg。

6.用法和用量：

静脉注射，初始治疗剂量20-40mg,必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。

维持用药阶段可分次给药。

小儿：

起始1mg/kg静脉注射，必要时每隔2小时追加1mg/kgo最大剂量可达6mgkg-1d-1o新生儿应延长用药间隔。

老年人慎用，从最小剂量开始用药；

妊娠和哺乳期妇女慎用。

7.药物代谢动力学：

口服吸收率为60%~70%,蛋白结合率为91%〜97%,能通过胎盘屏障，可泌入乳汁中，正常人半衰期为30-60min,无尿患者延长至75-155min,肝肾功能同时严重受损者延长至门~20h,新生儿延长至4~8h。

不被透析清除。

8.药物相互作用：

与肾上腺糖、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、非角体类消炎镇痛药、拟交感神经药物和抗惊厥药物合用时，利尿作用减弱；

与氯贝丁酯合用，两药的作用、不良反应均増强；

与多巴胺、含酒精制剂合用，利尿作用加强；

与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压；

可降低降血糖药、抗痛风药、抗凝药物和抗纤溶药物的疗效；

可加强非去极化肌松药的作用；

与两性霉素、头抱菌素、氨基糖苜类等抗菌药物合用时肾毒性和耳毒性增加；

与抗组胺药物合用时耳毒性增加；

与锂合用肾毒性明显增加；

服用水合氯醛后静注咲塞米可致出汗、面色潮红和血压升高；

与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。

（二）氢氯唾嗪

对磺酰胺类、嚷嗪类药物过敏者。

4.不良反应：

低钾血症、低氯性碱中毒、低氯低钾性碱中毒、低钠血症及上述水电解质紊乱导致的口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力，高糖血症，高尿酸血症。

片剂，6.25mg/片、10.00mg/片、25.00mg/片。

口服给药。

25〜50mg/次、1~2次/&

或隔日治疗，或每周连用3〜5d。

小儿常用量为每日1~2mg/kg或30~60mg/m2z分1-2次服用。

＜6个月的婴儿剂量可达3mgkg-1d-1o小儿急性心衰时，氢氯嚷嗪用到3mgkg-1d-1就已达最大效应，再增加剂量也难以提高疗效。

口服吸收迅速但不完全，进食能増加吸收量。

口服2h起作用,达峰时间为4h，作用持续时间为6〜12h。

半衰期为15h,肾功能受损者延长。

主要以原形由尿排泄。

肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药）能降低本药的利尿作用，増加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症；

非宙体类消炎镇痛药（尤其是阿味美辛）能降低本药的利尿作用；

与拟交感胺类药物合用，利尿作用减弱；

考来烯胺

（消胆胺）能减少胃肠道对本药的吸收；

与多巴胺合用，利尿作用加强。

与降压药合用时，利尿降压作用均加强；

与抗痛风药合用时，后者应调整剂量；

使抗凝药作用减弱；

降低降糖药的作用；

洋地黄类药物、胺碘酮等与本药合用时，应谨防因低钾血症引起的不良反应；

与锂制剂合用，可减少肾脏对锂的消除，増加锂的肾毒性；

增强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关；

与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。

（三）耐达帕胺

对本药或其他磺胺类药过敏者；

严重肾衰竭（肌酹清除率＜30ml/min）患者；

肝性脑病患者;

严重肝功能损害者；

低钾血症患者。

最多见的是电解质紊乱和皮肤损害。

与作用机制、老年用药、长期使用及用药剂量有关。

片剂，2.5mg/片；

缓释片z1.5mg/片。

口服。

片剂：

2.5mg/次、1次/d,一日剂量不应超过2.5mg。

缓释片:

1.5mg/次、1次/d。

口服吸收快而完全，口服后1~2h血药浓度达峰值，给药7d后血药浓度达稳态。

生物利用度达93%，不受食物影响。

血浆蛋白结合率71%〜79%。

在肝内代谢，约70%经肾排泄，半衰期为14〜24ho

与肾上腺皮质激素同用时利尿、利钠作用减弱；

与胺碘酮同用时由于血钾低而易致心律失常；

与口服抗凝药同用时抗凝效应减弱；

与非角体消炎镇痛药同用时本品利钠作用减弱；

与多巴胺同用时利尿作用増强；

与其他种类降压药同用时降压作用増强；

与拟交感药同用时降压作用减弱；

与锂剂合用时可増加血锂浓度并出现过量的征象；

与大剂量水杨酸盐合用时，已脱水的患者可能发生急性肾功能衰竭；

与二甲双弧合用易出现乳酸酸中毒。

（四）氨苯蝶唳

局钾血症患者。

高血钾、低血钠、胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻等。

5.剂型和规格:

片剂，50mg/片。

成人常用量：

开始25-100mg/d,分2次服用z与其他利尿药合用时，剂量可减少。

维持阶段可改为隔日疗法。

最大剂量不超过300mg/do

小儿常用量：

开始每日2~4mg/kg或120mg/m2,分2次服，每日或隔日疗法，以后酌情调整剂量。

最大剂量不超过每日6mg/kg或300mg/m2o

口服后30%〜70%迅速吸收，血浆蛋白结合率为40%~70%;

单剂口服后2~4h起作用，达峰时间为6h，作用持续时间7〜9h;

半衰期为1.5~2.0h；

吸收后大部分迅速由肝脏代谢，经肾脏排泄，少数经胆汁排泄。

雌激素减弱氨苯蝶噪的利尿作用；

非當体类消炎镇痛药尤其是阿卩朵美辛，能降低本药的利尿作用，且合用时肾毒性增加；

拟交感神经药物降低氨苯蝶唳的降压作用；

多巴胺加强氨苯蝶唳药的利尿作用；

与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强；

与含钾药物、库存血、ACEI、ARB和环抱素A等药物合用时，发生高钾血症的机会增加；

可使地高辛半衰期延长；

甘草类制剂可降低氨苯蝶噪的利尿作用；

与嚷嗪类和裡利尿剂合用时可使血尿酸进一步升高；

与降糖药合用时，后者剂量应适当加大。

（五）卡托普利

ACEI。

对ACEI过敏者；

妊娠中晩期患者。

常见皮疹、心悸、咳嗽、味觉迟钝，较少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红，少见白细胞与粒细胞减少。

片剂，12.5mg/片、25.0mg/片。

（1）成人：

12.5mg/次、2~3次/d,按需要1〜2周内增至50.0mg/次、2~3次/d,疗效仍不满意时可联用其他降压药。

近期大量服用利尿剂，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低患者，初始剂量6.25mg/次、3次/d,逐步増加至常用量。

（2）小儿：

起始剂量0.3mg/kg、3次/dz必要时，每隔8~24小时增加0.3mg/kg,直至获得最低有效量。

口服吸收迅速，约15min起效，1.0-1.5h达血峰浓度，生物利用度60%,蛋白结合率30%,半衰期4h，作用持续6~12h。

在肝脏内代谢为二硫化物，经肾脏排泄。

与利尿药、扩血管药等其他降压药合用，可致低血压；

与螺内酯、氨苯蝶唳、阿米洛利合用可引起高血钾；

与锂剂合用可使血清锂水平升高。

（6）依那普利

依那普利过敏或双侧性肾动脉狭窄患者。

有头昏、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。

片剂,2.5mg/片、5.0mg/片、10.0mg/片。

口服，5.0mg/次、1次/d,随血压反应调整至10-40mg/d,分2~3次服，如疗效仍不满意，可加用利尿药。

肾功能损害患者可根据肌酹清除率调整剂量，30-80ml/min时，初始剂量为5.0mg/次、1次/dz<

30ml/min时，初始剂量为2.5mg、1次/d。

依那普利口服约1h达血浓度高峰，生物利用度约60%,不受胃肠道内食物影响。

在肝脏内水解生成有更强抑制血管紧张素转换酶的活性二竣酸依那晋利拉。

依那晋利拉血浓度达峰时间为3~4h,半衰期为11h。

依那昔利口服约94%以原型或依那昔利拉经尿和粪便排出。

其他降压药物、解热镇痛药、利尿药、麻醉药、抗抑郁药、抗癌药、免疫抑制剂、肾上腺皮质类脂醇、治疗痛风的药物和治疗糖尿病药物等影响马来酸依那普利的疗效。

依那昔利可増强酒精作用，高盐食物可降低马来酸依那晋利的疗效，应避免。

（七）赖诺普利

对本药任何成分或其他AC臼过敏、曾使用ACEI治疗而引起血管性水肿以及遗传性或特发性血管性水肿患者。

偶见头晕、头痛、咳嗽、恶心、腹泻、心悸、胸闷、乏力、低血压或体位性低血压、皮疹、血管神经性水肿、血钾升高等，罕见血尿素氮或肌肝升高，约5%患者因不良反应需停药。

片剂，5mg/片、10mg/片；

胶囊，5mg/粒、10mg/粒。

作为配合洋地黄和利尿剂治疗的辅助方法，起始剂量为2.5mg、1次/d。

一般有效剂量范围5~20mg、1次/d。

口服7h达血浆浓度峰值。

但急性心肌梗死患者有轻微延迟。

经肾排泄，半衰期12.6h,肾功能受损时清除率下降。

以原形经尿排出。

食物不影响其吸收。

与其他降压药有协同降压作用，但—般不与P受体阻滞药及保钾药合用。

与吋味美辛合用，减弱降压效果；

存在高血钾危险因素如肾功能不全、糖尿病时，应慎用；

与保钾性利尿剂如螺内酯、氨苯蝶卩定和氨氯毗眯，钾増补剂或钾盐代用品合用，应监测血钾；

与排钾性利尿剂合用，利尿剂引起的低钾血症会有所改善。

（八）颌沙坦

ARB。

对颌沙坦或所含任何赋形剂过敏者。

头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等，也可发生中性粒细胞减少症。

偶有肝功能指标升咼。

胶囊，80mg/粒。

80mg或160mg,1次/d。

可进餐时或空腹服用。

建议固定服药时间，如早晨。

一般用药2周达确切降压效果，4周达最大疗效。

如降压效果不满意,可加用利尿剂。

口服吸收迅速，2h血药浓度达峰值，生物利用度为25%,与血浆蛋白结合率为95%,作用持续24h以上。

半衰期为5~9h,以原形经胆道（70%）及肾脏（30%）排出。

与保钾利尿剂、补钾药或含钾药物合用可升高血钾水平；

与氢氯唾嗪合用可增加降压效果。

（九）沙库巴曲颌沙坦钠

ARNL

对本品活性成分（沙库巴曲、领沙坦）或任何辅料过敏者；

存在ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史患者；

遗传性或特发性血管性水肿患者；

重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积；

中期和晚期妊娠患者。

血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症。

片剂，50mg/片、100mg/片。

起始剂量为100mg/次、2次/d。

目前未服用ACEI或ARB的患者或服用低剂量上述药物的患者，推荐起始剂量为50mg/次、2次/d。

根据患者耐受情况剂量应该每2〜4周倍增1次，直至达到200mg/次、2次/d的目标维持剂量。

血钾水平＞5.4mmol/L的患者不可开始给予本品冶疗。

收缩压＜100mmHg（1mmHg二0.133kPa）的患者，开始给予本品治疗时需慎重，注意监测血压变化。

对于收缩压100〜门0mmHg的患者，应考虑起始剂量为50mg/次、2次/d。

如果患者出现不耐受本品的情况（收缩压＜95mmHg.症状性低血压、高钾血症、肾功能损害），建议调整合并用药，暂时降低本品剂量或停用。

口服后分解为沙库巴曲（随后进—步代谢为LBQ657）和结耐少坦，这3种物质分别在0.5、2.0和1.5h达到血浆峰浓度。

沙库巴曲和绷沙坦的口服绝对生物利用度分别约为＞60%和23%。

沙库巴曲结耐少坦钠与血浆蛋白的结合率高（94%~97%）。

颌沙坦和沙库巴曲的平均表观分布容积范围分别为75和103L。

沙库巴曲迅速通过酯酶转化为LBQ657,LBQ657没有明显的进一步代谢。

领沙坦代谢极少。

口服给药后，52%〜68%的沙库巴曲（主要作为LBQ657）、13%的结耐少坦及其代谢产物经尿液排泄；

37-48%的沙库巴曲（主要作为LBQ657）、86%的领沙坦及其代谢产物经粪便排泄。

沙库巴曲、LBQ657和结耐少坦的平均血浆消除半衰期分别约为1.43、11.48和9.90ho

禁止与ACEI合用，必须在停止ACEI治疗36h后才能服用本品；

本品具有拮抗血管紧张素II受体的活性，故不应与ARB合用；

在2型糖尿病患者中，禁止与阿利吉仑合用。

（十）美托洛尔

P受体阻滞剂。

心原性休克；

病态窦房结综合征；

二、三度房室传导阻滞；

不稳定的、失代偿性心衰患者（肺水肿、低灌注或低血压）；

有症状的心动过缓或低血压；

心率＜45次/min;

PQ间期＞0.24s或收缩压v100mmHg怀疑急性心肌梗死的患者；

伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。

常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心衰加重、低血压、皮肤瘙痒、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。

一般不需要特殊处理。

片剂，25mg/片、50mg/片。

6.用法和用量:

应在使用洋地黄和/或利尿剂等抗心衰治疗的基础上使用本药。

起初6.25mg/次、2~3次/d,以后视临床情况每数日至1周1次增加6.25-12.50mg/次、2~3次/d，最大剂量可用至50-100mg/次、2次/d。

口服生物利用度为40%~50%。

在服药1~2h达到最大的p受体阻滞作用。

口服100mg.1次/d,在12h后对心律的作用仍显著。

主要在肝脏由细胞色素P4502D6（CYP2D6H弋谢，血浆半衰期为3~5ho约5%以原形由肾排泄，其余均被代谢。

应避免与巴比妥类药物、晋罗帕酮、维拉帕米合用；

当与下列药物合用时可能需要调整剂量：

胺碘酮、：

［类抗心律失常药物、非當体类消炎药、苯海拉明、地尔硫章、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定；

应严密监控同时接受其他p受体阻滞剂（如唾吗洛尔滴眼液等）或单胺氧化酶（MAO）抑制剂的患者；

在接受P受体阻滞剂治疗的患者中，吸入麻醉会增加心脏抑制作用；

接受P受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量；

若与西咪替丁或阱屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会増加。

（十一）比索洛尔

用于慢性心衰的治疗。

急性心衰或处于心衰失代偿期需静注正性肌力药物治疗；

二/三度房室传导阻滞；

病态窦房结综合征；

窦房阻滞；

引起症状的心动过缓或低血压；

严重支气管哮喘；

严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；

未经治疗的嗜铅细胞瘤；

代谢性酸中毒。

可见轻度乏力、胸闷、头晕、嗜睡、心悸、头痛、下肢水肿、腹泻、便秘、恶心、腹痛、红斑、瘙痒、血压明显下降、心动过缓或房室传导阻滞、麻刺感或四肢冰凉、肌肉无力、肌肉痛性痉挛及泪少，对老年糖尿病患者，其糖耐量可能降低，并掩盖低血糖表现。

片剂，2.5mg/片、5.0mg/片;

胶囊z2.5mg/粒、5.0mg/粒。

从低剂量开始，1.25mg、1次/d,每隔1周逐渐加量至5.0mg,如果耐受性良好，继而每隔4周逐渐加量至10.0mg作为维持治疗最大日剂量。

慢性心力衰竭并伴肝、肾功能不全患者，剂量递增应特别谨慎。

在胃肠道几乎完全吸收，肝脏首过效应很小，生物利用度达90%。

血浆蛋白结合率约为30%,血浆半衰期为10-12h,在血浆中可维持24h。

可通过肝、肾双途径代谢、清除。

I类抗心律失常药物（如丙毗胺、奎尼丁）可能增加比索洛尔对房室传导和心脏收缩力的抑制作用；

与钙通道阻滞剂合用时増加低血压风险及房室传导阻滞；

与洋地黄、可乐定联用时，需在比索洛尔停用几天后才能停用可乐定；

MAO抑制剂可增强本品的抗高血压效应，也有增加高血压危险的可能；

可增加降糖药的作用，同时可能掩盖低血糖症状，应监测血糖。

（十二）伊伐布雷定

1-药品分类：

窦房结If通道阻滞剂。

治疗前静息心率＜70次/min;

心原性休克;

急性心肌梗死；

重度低血压（＜90/50mmHg）;

重度肝功能不全；

窦房传导阻滞；

不稳定或急性心衰；

依赖起搏器起搏者；

不稳定性心绞痛；

三度房室传导阻滞；

妊娠期、哺乳期妇女及未采取适当避孕措施的育龄妇女。

常见闪光现象（光幻视）和心动过缓，发生时应减量甚至停药。

片剂,5.0mg/片、7.5mg/片。

口服，2次/d,早、晩进餐时服用。

推荐的起始剂量为5.0mg/次、2次/d。

治疗2周后，可将剂量増加至7.5mg/次、2次/d。

年龄二75岁的老年患者，应考虑以较低的起始剂量开始给药（2.5mg/次、2次/d）;

肾功能不全且肌酹清除率＞15ml/min的患者无需调整剂量；

轻度肝损害患者无需调整剂量。

禁食状态下，口服给药后绝对生物利用度约为40%,血浆药物浓度达峰时间约为1hz血浆蛋白结合率为70%,血浆清除半衰期为11hz经粪便和尿液