个体医疗机构执业登记注册申请书Word格式.docx

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⑺乡镇属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称：

服务对象：

⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址：

电话：

传真：

邮政编码：

法定代表人

姓名：

性别：

主要负责人

出生年月：

专业：

职务：

职称：

最高学历：

占地

面积

平方米

建筑面积

平方米

建筑面积中

业务用房面积

资金总计：

万元

固定资金：

流动资金：

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数：

牙科诊椅数：

开展静脉用药业务：

　□是　　　　□否

医疗机构分类：

□营利性医疗机构　□非营利性医疗机构

表-2医疗机构诊疗科目申报表

代码

诊疗科目

表-3从业人员情况

姓名

性别

年龄

职称

执业范围

执业医师级别

何时受过何种培训

备注

注：

1、每位人员填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。

2、备注栏中注明退休、离职前的工作单位。

表-4

主要负责人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

表-5仪器设备情况

名称

数量

表-6使用的药品目录

保证书和上级主管部门意见

申请单位保证书

本单位保证：

遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人签字：

年月日年月日

上级主管部门意见：

年月日（章）

核准登记事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

类别：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务方式：

占地面积：

建筑面积：

诊疗科目：

牙椅数：

其他项目：

审批意见

审查

人员

意见

承办人签名：

年月日

复核人签名：

行政审批负责人

意见

签字：

局领导

审批意见