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固定部位避开关节和凹陷处。
加强宣教和巡视,做好床旁交接班。
导管留在皮肤外的长度作为交接班内容,便于及时确认导管有无移位。
冲封管
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(1)应选择生理盐水定期冲管。
(2)冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍。
(3)应根据CVC导管类型、患者过敏史、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管,使用肝素液时要注意观察有无血小板减少的症状和体征,以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。
与肝素钠有配伍禁忌的药物有:
卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化考的松琥珀酸钠、甲强龙、多粘菌素
B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药、多巴胺、硝酸甘油、新活素、胺碘酮。
(4)肝素盐水的配制建议:
浓度为100U/ml的肝素盐水(1支12500U肝素加入125ml生理盐水中,100ml生理盐水加1.6ml肝素钠),多用于成人;
浓度为10U/ml的肝素盐水(1支12500U肝素加入1250ml生理盐水中),多用于小儿。
不同年龄肝素封管液的浓度配置:
新生儿1u/ml儿童1~10u/ml成人100u/ml(5)儿科患者应使用1~10U/ml的肝素盐水。
(6)采用脉冲式正压冲封管。
暂时不用的静脉通路应12h封管一次。
勿使用暴力冲管。
外周留置针可使用5ml注射器进行冲管,PICC导管应用10ml以上的注射器进行冲管,其他导管可根据冲管液体量选择注射器。
PICC导管严禁使用小于10ml的注射器,因小于10ml的注射器可产生较大的压力,如遇导管阻塞可致导管破裂。
抽血或输注胃肠外营养液等高黏滞性药物后,用20ml生理盐水冲管。
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(7)输液前,如果遇到阻力或者抽吸无回血,应进一步确认导管的通畅性。
不应强行冲洗导管。
(8)输液港在一段较长时间不使用时,应每4周冲管、封管1次。
(9)冲管的时机:
导管植入后;
用药后;
输注血液或血制品以及输注TPN;
两种药物之间;
输注速度减慢;
抽血前后;
治疗间歇期。
封管步骤
冲管液及用量
封管液选择
肝素液浓度
封管液用量外周静脉留置针
SASH或SAS
5~10ml生理盐水中心静脉导管/PICCSASH
10ml以上生理盐水(选用10ml以上注射器)
生理盐水或肝素盐水
10~100U肝素/ml生100U肝素/ml生理盐水水
2ml封管液用量=(导管容积+附加装置容积)*2SAS:
S生理盐水;
A给药;
S生理盐水
SASH:
H肝素盐水输液接头及肝素帽
(1)用适合的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围,减少污染的风险及保证无菌的接头与导管相连接。
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(2)对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量,即摩擦力,这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除。
(3)肝素帽每周更换两次,不要超过7天,有污染及血迹随时更换。
(4)肝素帽每次使用前应用75%乙醇或碘伏消毒。
(5)如果肝素帽内有血液残留,或完整性受损,或取下后,均应更换新的肝素帽。
(6)三通接口在不使用时需用无菌帽封住。
穿刺部位的选择
优先选锁骨下静脉,其次颈内静脉,最次股静脉。
穿刺部位的护理
严格无菌技术操作。
穿刺前消毒皮肤时,皮肤上的消毒剂应该自然风干,必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作。
穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的敷料。
敷料出现潮湿、松动或者玷污时应该更换。
留置导管前、更换敷料时,使用适宜的皮肤消毒剂。
例如:
2%的氯己定与10%的络合碘等。
每日对穿刺部位进行监测,当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索),应当立即拔除。
正确的手部消毒、严格的无菌技术降低导管相关性血流感染的发生率。
深静脉导管堵塞原因
(1)导管因素:
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导管受压,弯曲或连接导管的输液器的纽结,穿刺部位缝合过紧压迫导管,护理贴膜黏贴位置不当或压迫导管过紧,使导管体因机械性因素造成不通畅,或导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。
(2)药物因素:
药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。
同时输注有配伍禁忌的药物;
前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管;
所输注的药物浓度过高而结晶等。
术后输注大量止血药物和血制品,脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉积而发生导管堵塞。
(3)血栓性因素:
长期留置深静脉导管会增加静脉血栓形成的危险性,手术后患者活动减少,局部血液循环障碍,血液粘稠度增加,血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所致。
(4)疾病因素:
恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质(cancerprecoagulant,CP)使肿瘤患者血小板计数,纤维蛋白原时间高于正常人群,血液呈高凝状态。
肿瘤转移灶压迫血管,高血压等易形成血栓。
导管堵塞的判断:
输液速度减慢或停止,静脉推注时阻力大或无法推注,抽不出回血,导管堵塞还可出现穿刺部位渗液,置管肢体局部潮红、肿胀,远端可出现血循环障碍;
若堵塞导管的血凝块脱落发生栓塞,可使受累部位组织或器官缺血、功能减退,甚至组织坏死并出现相应临床表现。
导管堵塞的预防
(1)观察导管的通畅情况中心静脉导管堵塞的早期表现为滴速缓慢、回抽血液有阻力、输液泵经常报警示输液阻力过大。
(2)保持导管通畅,防止导管折叠、扭曲,受压。
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(3)封管液的选择(见上表)
(4)封管方式采用脉冲式封管。
(5)可来福接头的使用可来福接头是美国ICU公司生产的静脉输液接头,可有效的防止血液反流问题,减少留置针的堵塞从而能够提高护理质量。
使用可来福接头,当注射器拔下时,它会产生一个自动正压把连接管内的液体继续向推,从而防止血液回流到导管内,既避免导管堵塞给患者带来的紧张不适,又减少定时封管给护理人员带来大量的工作。
(6)及时冲管补液结束前需用生理盐水或含有肝素钠的生理盐水封管,输液过程中合理安排补液顺序,如有配伍禁忌的药液最好能间隔输入,必要时用生理盐水冲洗或更换输液器。
先输乳剂,后输非乳剂;
输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管;
输注胃肠外营养液时,因其浓度高、粘性大、刺激性强、时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其黏附管壁发生堵管。
(7)防止血液反流及时更换补液,防止补液滴速停止,血液倒流。
更换玻璃瓶式补液应先插排气针或开放输液器上的排气门,以防止瓶内负压过大反抽导管内血液,引起血液倒流。
认真做好病人的解释工作,告知留置导管的重要性,封管方法正确,尽量取健侧卧位,避免剧烈活动及局部受压;
及时处理病人呕吐、咳嗽、呃逆等不适减少引起静脉压力过高等;
测中心静脉压时间不要太长。
有条件者使用输液泵输液;
提前做好配液工作,防止关闭输液流速器时间过长。
需做检查时暂停补液者应用盐水封管,夹管,妥善固定,使用前再次冲管。
(8)深静脉侧腔管径18G,小于主腔16G,因此侧腔较主腔易堵管,因此,微泵少量持续用药以及输注高粘滞性药物宜选择主腔。
脉冲、直冲:
脉冲:
产生正负压形成涡流,可有力将粘附导管壁的内容物冲洗干净;
直冲:
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水注只能在导管中心流动,无法冲洗导管壁,容易造成管腔狭窄而堵塞导管。
导管堵塞的处理
导管未完全堵塞的处理方法:
1.导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭,导管是否反折。
2.导管堵塞一般是血凝块形成所致,血凝块堵塞可先用10ml注射器轻轻地回抽,严禁向前推送,尽可能地将血凝块从管中抽出,忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块,以免导致导管损伤、破裂或栓塞。
3.输液不畅时(尚未完全堵塞),应立即注入5~10ml肝素钠稀释液进行溶栓。
4.对于沉淀性堵塞,可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物,酸性溶液能够溶解碱性沉积,反之亦然。
导管完全堵塞的处理方法
对堵塞导管进行溶栓时,在连接溶栓所需物品前,关闭延长管,以免空气进入,连接好管道后,打开延长管夹,旋转三通,使10ml空注射器与导管管腔相通,回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压,转动三通。
使5ml注射器与导管管腔相通,在负压作用下,溶栓剂进入导管管腔,转动三通,关闭导管管腔,让溶栓剂在管腔内停留一段时间,5~15min后用空注射器回抽,若仍不见回血,可将导管关闭30~60min,让血栓尽量浸泡在溶栓液中,再行抽吸,使导管畅通。
用10ml注射器吸约3ml血液,以确定导管通畅,弃去回抽的血液,用充满生理盐水的20ml注射器以“脉冲”方式冲管。
在推注冲洗液的同时,夹闭延长管,同时取下注射器,确保正压封管。
(溶栓剂的选择:
肝素钠盐水,尿激酶溶液:
5000u/ml,如是脂肪乳或营养液引起的堵塞,可选择70%的酒精)
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深静脉置管常见并发症
1、血肿
2、导管感染
3、气胸、血气胸
4、胸、腹腔积液
5、空气栓塞
6、静脉血栓形成
7、导管折断
8、心律失常
9、心包填塞
10、导管阻塞
导管相关血流感染
概念:
导管相关血流感染(CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(>
38℃)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。
实验室微生物学检查显示:
外周静脉血培养细菌或真菌阳性;
或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
危险因素:
导管类型:
单腔较双腔或三腔发生率低
放置部位:
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股静脉>
颈内静脉>
锁骨下静脉
置管时间:
发生率与导管刘志时间呈正相关,放置时间大于72小时感染危险性明显增加
年龄与疾病:
年龄≤1岁或≥60岁,白细胞减少症,使用免疫抑制剂
抗菌药物使用感染菌株流行动态变迁
病区因素:
病区管理以及是否有专业的护理队伍
感染途径:
1)置管部位的表皮微生物侵入皮下,并沿导管表面定植于导管尖端;
这是短期置管最常见的感染路径(导管防止10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源,导管留置10天以上者,义务人员的手势主要的感染来源。
)
2)通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染;
3)某些较少见的情况下,其他部位的感染可能经血液播散至导管;
4)由于输入污染的液体导致CRBSI。
CRBSI的预防:
(1)加强手卫生,置管时应戴无菌手套,置管及维护相关操作应严格执行无菌技术。
(2)最大无菌屏障:
无菌隔离衣,帽子,手套,口罩,大手术铺巾
(3)洗必泰消毒:
10/10
以穿刺点为中心,半径>
15cm
(4)选择管腔少的导管,优先选择锁骨下静脉,尽量避免穿刺股静脉
(5)每天评估导管留置必要性
(6)脉冲式冲封管
(7)敷料的更换
(8)局部及全身感染的观察
(9)医务人员的培训
(10)输注装置的更换
对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,不必在96小时内更换连续给药装置,但至少每7天更换1次(ⅠA类)
输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,应在开始输注24小时内更换输液管(ⅠB类)
根据制造厂的建议,输注异丙酚(丙泊酚)时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。
(11)对于高风险患者,可采用预防性抗微生物药物溶液封管。
(II类)
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