临床护理实践指南di七章文档格式.docx
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在引流护理的进程中要注意保证引流的通畅,妥帖固定,详细记录引流的颜色、性质和量的转变,以利于对患者病情的判定。
(一)评估和观看要点。
1.评估患者的病情,意识状态及合作程度。
2.评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情形;
了解有无食道静脉曲张。
3.评估胃管的位置、固定情形及负压吸引装置工作情形。
4.观看引流液的颜色、性质和量。
5.评估腹部体征及胃肠功能恢复情形。
(二)操作要点。
1.协助患者取舒适卧位,清洁鼻腔,测量插管长度(从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离)。
2.润滑胃管前端,沿一侧鼻孔轻轻插入,到咽喉部(插入14~15cm)时,嘱患者做吞咽动作,随后迅速将胃管插入。
3.证明胃管在胃内后,固定,并做好标记。
4.正确连接负压吸引装置,负压吸力不可过强,以避免堵塞管口和损伤胃黏膜。
5.维持胃管通畅,按时回抽胃液或向胃管内注入10~20ml生理盐水冲管。
6.固定管路,避免牵拉,并保证管路通畅。
7.记录24h引流量。
8.口服给药时,先将药片碾碎溶解后注入,并用温水冲洗胃管,夹管30min。
9.给予口腔护理。
10.必要时雾化吸入,维持呼吸道的湿润及通畅。
11.按时改换引流装置。
12.拔管时,先将吸引装置与胃管分离,捏紧胃管结尾,嘱患者吸气并屏气,迅速拔出。
(三)指导要点。
1.告知患者胃肠减压的目的和配合方式。
2.告知患者及家眷避免胃管脱出的方法。
(四)注意事项。
1.给昏迷患者插胃管时,应先撤去枕头,头向后仰,当胃管插入15cm时,将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度,便于胃管顺利通过会厌部。
2.插管时患者显现恶心,应休息片刻,嘱患者深呼吸再插入,显现呛咳、呼吸困难、发绀等情形,当即拔出,休息后从头插入。
3.食管和胃部手术后,冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗,通知医生,采取相应方法。
4.长期胃肠减压者,每一个月改换胃管1次,从另一侧鼻孔插入。
1.评估患者的病情及腹部体征。
2.观看引流是不是通畅、引流液的颜色、性质和量。
3.观看伤口敷料处有无渗出液。
1.引流管用胶布“S”形固定,避免滑脱,标识清楚。
2.引流袋位置必需低于切口平面。
3.按时挤捏引流管,维持引流通畅,避免引流管打折、扭曲、受压。
4.观看引流液颜色、性质,发觉引流量突然减少或增多、颜色性状改变,患者显现腹胀、发烧、生命体征改变等异样情形应当即报告医生。
5.准确记录24h引流量。
6.按时改换引流袋。
1.告知患者改换体位或下床活动时爱惜引流管的方法。
2.告知患者显现不适及时通知医护人员。
1.拔管后注意观看伤口渗出情形,渗出液较多应及时通知医生处置。
2.观看有无感染、出血、慢性窦道等并发症。
1.评估患者的病情、生命体征及腹部体征,如有无发烧、腹痛、黄疸等。
2.评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情形及大便颜色;
“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。
3.观看引流液的颜色、性质和量。
1.引流管用胶布“S”形固定,标识清楚。
3.维持引流通畅,幸免打折成角、扭曲、受压。
4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时,可用氧化锌软膏爱惜。
5.观看胆汁颜色、性质,并准确记录24h引流量。
1.告知患者改换体位或下床活动时爱惜“T”管的方法。
3.如患者需带“T”管回家,指导其管路护理及自我监测方式。
4.指导患者进清淡饮食。
1.观看生命体征及腹部体征的转变,及早发觉胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。
2.“T”管引流时刻一样为12~14天,拔管之前遵医嘱夹闭“T”管1~2天,夹管期间和拔管后观看有无发烧、腹痛、黄疸等情形。
1.评估生命体征、腹部体征及病情转变,包括黄疸情形,如皮肤、巩膜颜色及大、小便颜色,肝功能恢复情形等。
2.观看引流液的颜色、性质、量。
3.观看PTCD引流管周围皮肤及伤口敷料情形。
1.妥帖固定引流管,避免脱出;
对躁动不安的患者,应有专人守护或适当约束。
2.引流袋位置应低于切口平面。
3.维持引流通畅,幸免打折成角、扭曲。
4.准确记录24h引流量。
5.按时改换引流袋。
1.告知患者改换体位时避免引流管脱出或受压的方法。
2.告知患者显现腹痛、腹胀情形时,及时通知医护人员。
3.如患者需带PTCD引流管回家,指导其管路护理及自我监测方式。
4.依照患者病情,给予饮食指导。
术后注意观看有无血性胆汁流出,术后1~2天胆汁呈混浊墨绿色,以后慢慢呈清黄色或黄绿色。
假设胆汁引流量突然减少,应检查引流管是不是脱出,通知医生处置。
2.重度阻塞性黄疸的患者不能开腹手术或择期手术时行PTCD术,将胆汁引出体外,减轻黄疸,改善肝脏功能;
胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管,指导患者及家眷进行PTCD引流的自我治理。
1.评估患者病情转变,生命体征。
2.观看引流是不是通畅、引流液颜色、性质、量。
3.观看伤口敷料有无渗出液。
1.妥帖固定引流管,避免脱出。
2.遵医嘱调剂压力,维持有效负压。
告知患者改换体位时避免引流管意外脱出或打折、受压的方法。
拔管后注意观看局部伤口敷料,发觉渗出,及时通知医生处置。
1.评估患者生命体征及病情转变。
2.观看引流液颜色、性质、量。
3.观看长管内水柱波动,正常为4~6cm,咳嗽时有无气泡溢出。
4.观看伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。
1.连接引流装置,利用前检查引流装置的密闭性能,维持连接处紧密,避免滑脱。
2.引流瓶低于胸壁引流口平面60~100cm,水封瓶长管没入无菌生理盐水中3~4cm,并维持直立。
3.按时挤压引流管,引流液多或有血块那么按需正确挤压,捏紧引流管的远端,向胸腔的方向挤压,再缓慢松开捏紧的引流管,避免引流瓶中液体倒吸;
如接有负压装置,吸引压力适宜,过大的负压引发胸腔内出血及患者疼痛。
4.依照病情尽可能采取半卧位。
5.引流装置应维持密闭和无菌,维持胸壁引流口处的敷料清洁干燥,敷料渗出液较多应及时通知医生改换。
6.依照病情需要按时准确记录引流量。
7.引流瓶内无菌生理盐水天天改换,引流瓶每周改换,床旁备血管钳,改换时必需夹闭引流管,避免空气进入胸膜腔引发气胸。
1.告知患者胸腔引流的目的及配合方式。
2.鼓舞患者咳嗽,深呼吸及变换体位,并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方式。
1.出血量多于100ml/h,呈鲜红色,有血凝块,同时伴有脉搏增快,提示有活动性出血的可能,及时通知医生。
2.水封瓶打破或接头滑脱时,要当即夹闭或反折近胸端胸引管。
3.引流管自胸壁伤口脱出,当即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤(注意不要直接接触伤口),并当即通知医生处置。
4.患者下床活动时,引流瓶的位置应低于膝盖且维持平稳,保证长管没入液面下;
外出检查前须将引流管夹闭,漏气明显的患者不可夹闭胸引管。
5.拔管后注意观看患者有无胸闷、憋气,皮下气肿,伤口渗液及出血等病症,有异样及时通知医生。
1.评估患者意识状态、生命体征及病情转变。
3.观看长玻璃管内水柱波动,正常为4~6cm。
1.连接吸引装置,利用前检查吸引装置的密闭性能,维持连接处紧密,避免滑脱。
2.维持引流管通畅,避免堵管,幸免受压、扭曲或打折。
3.引流瓶低于胸壁引流口平面60~100cm,水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm。
4.维持管道密闭无菌,避免逆行感染。
5.患者清醒后可举高床头15°
循环稳固后取半卧位。
6.记录单位时刻内引流量及24h积存引流量。
7.引流装置按时改换,维持胸壁引流口处的敷料清洁干燥,有外渗及时通知医生改换。
8.床旁备血管钳。
1.告知患者心包、纵膈引流的目的、配合方式。
2.告知患者改换体位时避免引流管意外脱出或打折、受压等方法。
1.术后当日每30~60min挤压引流管1次,假设引流液多或有血块那么按需正确挤压,避免堵塞;
如接有负压装置,吸引压力一样~。
2.手术当日2~3h引流管内显现大量鲜红色的血性液体,如成人>300ml/h,小儿>4ml×
体重(kg)/h,且无减少趋势,及时通知医生。
3.引流量偏多,以后突然减少或引流不顺畅,患者血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色惨白、出汗等病症,考虑心包填塞的可能,应及时通知医生。
4.发觉引流出大量血性液或引流管被较多的血块堵塞,应当即通知医生。
5.患者下床活动时,须将引流管夹闭,以防导管脱落、漏气或液体返流。
6.拔管后观看患者有无胸闷、憋气、心悸,伤口渗液及出血,有异样及时通知医生。
1.评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情形。
2.观看引流管内液面有无波动,引流液的颜色、性状、量。
3.观看伤口敷料有无渗出。
1.维持引流管通畅,标识清楚,避免引流装置受压、打折、扭曲。
2.脑室引流瓶(袋)入口处应高于外耳道10~15cm;
硬膜外、硬膜下引流管依照颅内压情形置于床面或遵医嘱调整。
3.留置脑室引流管期间,维持患者平卧位,如要摇高床头,需遵医嘱对应调整引流管高度。
4.适当限制患者头部活动范围,患者躁动时,可酌情予以约束。
5.记录24h引流量。
6.按时改换引流装置。
1.告知患者及家眷置脑室、硬膜外、硬膜下引流管的意义。
2.告知患者及家眷留置脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间平安防范方法,如:
不能随意移动引流袋位置,维持伤口敷料清洁,不可抓挠伤口等。
1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24~48h,观看患者有无头痛、呕吐等颅内高压病症。
2.引流初期(1~2h)专门注意引流速度,切忌引流过快、过量。
3.观看脑室引流管波动情形,注意检查管路是不是堵塞。
4.翻身时,幸免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压;
搬运患者时将引流管夹闭、妥帖固定。
5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。
6.硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时,及时通知医生给予处置。
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