内分泌科药历Word文件下载.docx

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L。

后于2013-11-05至妇产科行全麻下行腹腔镜下盆腔巨大肿瘤切除术（右附件切除术），术中见子宫前位，萎缩状。

右卵巢见囊性增大，大小约8*7*7cm，右侧输卵管及左附件未见异常。

术后予抗炎补液对症支持治疗后好转出院。

目前患者降糖方案为格华止tid+诺和龙早1mg-0mg-1mg口服，自诉血糖控制尚可。

现为进一步完善相关检查入院。

追问病史，患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全1#qd治疗；

患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2#qd治疗。

患者自发病以来偶有低血糖发作史，无高渗性昏迷、酮症酸中毒。

无视物模糊，无泡沫尿，无腹泻便秘交替，无间歇性跛行，无手足麻木。

胃纳正常，体重无明显变化，夜间睡眠可。

既往病史：

否认高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。

2010年曾有肺结核病史，否认肝炎、伤寒等传染性病史。

否认食物、药物过敏史。

20年前行脐疝手术，2007年行右膝关节置换术，2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，否认其它手术外伤史。

否认输血史。

预防接种史同社会。

既往用药史：

见现病史

家族史：

个人史：

生于原籍，长期居住于本地，否认疫水疫源地接触史，否认烟酒等不良嗜好。

婚育史：

已婚已育，家人体健。

否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史，否认家族性遗传性疾病史。

伴发疾病与用药情况：

患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全1#qd治疗；

患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2#qd治疗。

过敏史：

否认食物、药物过敏史。

药物不良反应及处置史：

无

入院诊断：

1.2型糖尿病

2.糖尿病性周围神经病变

3.动脉粥样硬化症

4.脂肪肝

5.脐疝术后

6.右膝关节置换术后

7.右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后

出院诊断：

2.糖尿病周围神经病变

4.双眼非增殖期视网膜病变白内障

5.高尿酸血症

6.天疱疮

7.血小板减少症

8.右膝关节置换术后

9.右卵巢切除术后

初始治疗方案分析：

1.（美卓乐）甲泼尼松片，QD7,PO，8mg

2.（罗盖全）骨化三醇胶囊剂，QD,PO,μg

3.（格华止）二甲双胍片，TID,PO,500mg

4.（诺和龙）瑞格列奈片，BID,PO,1mg

初始药治疗方案分析：

患者，女性，72岁，因“发现血糖升高10年”入院。

患者多次空腹血糖>

7mmol/L，糖尿病诊断成立。

该患者老年起病，口服降糖药物有效，病程中无酮症倾向，查C肽释放试验示：

空腹C肽L，1小时C肽：

胰岛细胞抗体阴性，趋于二型糖尿病，结合其既往动脉彩超、肌电图等结果，诊断明确。

脂肪肝：

结合既往病史，诊断明确。

脐疝术后：

20年前行脐疝手术，诊断明确。

右膝关节置换术后：

?

2007年行右膝关节置换术，诊断明确。

右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后：

2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，诊断明确。

根据《中国2型糖尿病防治指南》（2010版），2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。

二甲双胍能抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸而导致乳酸生成，抑制肝和肾的糖异生作用。

二甲双胍虽然不刺激胰岛素的分泌，但是能增强胰岛素和受体的结合及作用，具有胰岛素增敏的作用，改善胰岛素抵抗。

继而会导致体重增加，现在开始使用二甲双胍是获益的。

诺和龙（瑞格列奈片），为短效胰岛素促泌剂，通过促进胰腺释放胰岛素来降低血糖水平，此作用依赖于胰岛中有功能的β细胞。

本品与胰岛β细胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的36KDA蛋白特异性结合，使钾通道关闭，β细胞去极化，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。

与二甲双胍合用协同作用更好。

抗炎治疗：

甲泼尼松龙片（美卓乐），属合成的糖皮质激素。

糖皮质激素透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。

此结合物随后进入细胞核内与DNA（染色体）结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，据认为全身给药的糖皮质激素最终通过这些酶发挥多种作用。

目前临床上主要用于脏器移植的抗排斥反应，该患者有天疱疮，给予甲泼尼龙片8mg，一天一次

骨质疏松治疗：

该患者女72岁，雌激素缺乏，雌激素有促进降钙素分泌、抑制破骨细胞活性的功能。

雌激素缺乏时，降钙素对破骨细胞的抑制作用减弱。

破骨细胞活性增强可导致骨吸引增加引发骨质疏松症；

雌激素缺乏时，抑制了体内甲状旁腺激素的分泌。

由于甲状旁腺激素是肾脏将无活性维生素D转化成活性维生素D的催化剂，甲状旁腺素分泌不足时，活性维生素D生成减少，肠道对钙的吸引减少，骨生成原料不足导致骨质疏松症。

其次，长期的糖尿病控制可能会加重骨质疏松；

长期服用甲泼尼龙也会加重骨质疏松。

由于骨化三醇能产生维生素D的作用，所以可能发生的不良反应与维生素D过量相似，如高血钙综合征或钙中毒。

偶见的急性症状包括食欲减退，头痛，呕吐和便秘。

慢性症状包括营养不良，感觉障碍，伴有口渴的发热，尿多，脱水，情感淡漠。

发育停止及泌尿道感染。

嘱患者严格遵守处方饮食，并进行血钙和血肌酐浓度监测。

在机体持续处于高血糖状态时，钙磷代谢的平衡失调率几乎是百分之百。

当大量葡萄糖从尿中排出，渗透性利尿的同时也将大量的钙磷镁排出体外而造成丢失过多；

出现的低钙低镁状态又刺激甲状旁腺素分泌增多，使溶骨作用增强；

骨细胞表面有胰岛素的受体，胰岛素对成骨细胞的正常生理功能有调节作用，糖尿病时胰岛素的绝对或相对缺乏使得成骨作用减弱；

长期糖尿病引起肾功能损害时，肾组织中一种羟化酶的活性会明显降低，使体内的维生素D不能充分活化，从而使肠道内钙的吸收减少；

患者骨钙素N端中分子片段测定（N-MID）ml（11-43ng/ml）,骨密度减少，用罗盖全治疗。

初始药物治疗监护计划：

1.监测患者血糖，清晨空腹、三餐前后、临睡前等多点测血糖，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。

2.监测二甲双胍的不良反应，如：

腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力、消化不良、头晕、心悸等。

3.患者于2008年服用糖皮质激素至今，应定期检测：

血糖浓度；

眼科检查有无白内障、青光眼或眼部感染的发生；

血清电解质和大便隐血；

高血压及骨质疏松。

如出现疑似症状，应立即告知医务人员。

4.监护血钙浓度，25羟维生素D和24h尿钙水平，避免出现高钙血症。

其它主要治疗药物：

药物治疗日志

入院时间：

2014年7月18日

2型糖尿病；

糖尿病周围神经病变；

动脉粥样硬化症；

脂肪肝；

脐疝术后；

右膝关节置换术后；

右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后。

2014年7月19日

患者女性，72岁。

因“发现血糖升高10年”入院。

体格检查：

体温℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/70mmHg。

身高164cm，体重72kg，m2。

患者全身浅表淋巴结未扪及肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界不大，HR?

80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移浊（-），肠鸣音?

4次/分。

脊柱四肢无畸形，关节无红肿。

双侧足背动脉搏动正常，双下肢无浮肿。

双下肢未见溃疡。

双侧面部、躯干部、肢体轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉正常。

四肢肌张力正常，肌力V级。

双膝反射（++），双巴氏征（-）。

实验室检查：

低密度脂蛋白胆固醇，L.

血清尿酸，452umol/L

葡萄糖2小时：

（mmol/L）。

葡萄糖1小时：

肌酐：

62（umol/L）

血清甘油三酯：

（mmol/L）

葡萄糖：

（mmol/L），

眼科会诊：

诊断：

双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变Ⅰ期。

建议：

1、FFA造影，双眼，右眼为主；

爱丽1支，双眼tid；

2、控制血压、血糖；

3、我科随访！

营养科会诊：

患者一天摄入总能量1450kcal，予糖尿病称重饮食，营养宣教，具体饮食宜忌及食谱已告之患者，随访。

治疗药物：

同前

嘱患者糖尿病称重，少油，忌高碘饮食。

嘱患者如出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。

2014年7月20日

药物治疗：

增加复合维生素B片剂，QD,PO,1片

（钙尔奇D）碳酸钙D3片，QD,PO,1片

2014年7月21日

查体：

身体皮肤有瘀斑。

糖类抗原CA50,ml

尿肌酐：

4094umol/L

糖化血红蛋白%

骨钙素N段中分子片段测定（N-MID）：

ml

降钙素：

（pg/ml）

血清C肽测定（空腹）胰岛素（2小时）：

，胰岛素（1小时）：

，C肽（空腹）：

（pmol/L），C肽（2小时）：

，C肽（1小时）：

。

患者偏于二型糖尿病类型。

胰岛素（空腹）：

（pmol/L）。

骨碱性磷酸酶测定：

110（U/L）。

影像学检查：

心电图：

HR：

56bpm，窦性心动过缓；

胸部CY平扫：

双肺下叶间质性改变，左肺上叶尖后段炎症，双肺散在纤维灶，心包少量积液，主动脉和冠状动脉硬化

神经传导速度：

周围神经部分性轻度损害，糖尿病周围神经病变

超声：

轻度脂肪、脾肿大，甲状腺两叶结节（细小结节伴囊性变）、左侧颈动脉局灶性扁平硬斑，双下肢动脉内膜不光滑，散在细小硬斑

心脏超声：

左室舒张功能降低

骨密度：

骨量减少

增加药物：

（立加利仙）苯溴马隆片剂，QN,PO,50mg

碳酸氢钠片（黄海）BID，PO,

格华止BID,PO,500mg（更改剂量）

用药分析：

根据《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013》，当SUA高于360umol/L（女性）是干预治疗切点，患者女性尿酸，452umol/L，偏高，给予苯溴马隆片和碳酸氢钠片治疗。

苯溴马隆，属苯溴呋喃衍生物，通过抑制近曲肾小管细胞顶侧刷状缘尿酸转运蛋白（URAT1），减少尿酸分泌后重吸收从而降低血尿酸浓度。

碳酸氢钙碱化尿液，患者尿酸，当尿一下时，需碱化尿液，尿有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿＞易形成草酸钙及其他类结石，因此碱化尿液过程中要测尿pH值。

药物治疗监护：

嘱患者服苯溴马隆胶囊有时会出现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。

碳酸氢钠片中和胃酸时所产生的二氧化碳可能引起嗳气、继发性胃酸分泌增加。

患者骨密度提示骨量减少。

嘱患者适当晒太阳，可以适当补钙和维生素D，运动时注意保护自己，防止骨折，定期复查骨密度。

其余监护方案与前相同。

2014年7月22日

25羟维生素D测定：

L

血小板，60*109/L，血小板压积%

抗组织细胞抗体测定（胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素自身抗体、抗胰岛素受体抗体）均为阴性。

血糖稳定。

调整药物剂量：

（诺和龙2mg）瑞格列奈片QD6,PO,2mg

（诺和龙2mg）瑞格列奈片QD7,PO,2mg

血液科会诊：

血小板减少。

建议1.患者目前血小板轻度减少，对日常生活影响较小，可予密切监测血常规，并予复查肝素抗凝管血常规，排除假性血小板减少。

2.可予查外周血异常细胞形态，如有原始细胞，请联系本科行骨穿。

2014年7月23日

患者前臂出现青紫色斑块。

医嘱查血液情况。

药师问诊：

药物不良反应：

患者血糖L,低血糖症状：

出汗、发热。

早餐吃一个馒头，后加一块巧克力，1小时后mmol/L。

细问，患者2013年同样出现低血糖症状：

出汗、眩晕、无力。

药师建议：

诺和龙减量。

医师临时医嘱：

诺和龙停药。

密切关注血糖状况。

如有不适，立即通知医护人员。

2014年7月24日

实验室检验结果：

异常血小板形态检查血小板异常：

正常。

血小板：

50*109/L，血小板压积%。

血糖:

L，

药物更改：

（诺和龙2mg）,QD7，PO,1mg。

（诺和龙2mg）,QD6，PO,2mg

（捷诺维）磷酸西格列汀片，QD7，PO,100mg

患者血糖波动较大，诺和龙减量即可降低血糖，小剂量减少低血糖发生风险，联合二甲双胍、磷酸西格列汀稳定血糖。

磷酸西格列汀片是用于治疗2型糖尿病的DPP-4抑制剂，它能够提高肠促胰岛激素的生理机制，通过影响胰腺中的β细胞和α细胞来调节葡萄糖水平。

一方面可以使胰腺α细胞减少胰高血糖素的分泌，另一方面促进胰腺β细胞释放胰岛素，起到双向调控降糖的作用。

磷酸西格列汀片是葡萄糖浓度依赖型药物，只有体内有高血糖现象时，本药才发生作用，故减少患者发生低血糖不良反应的风险。

另外，它还可以抑制β细胞凋亡，促进β细胞新生，增加糖尿病患者β细胞数量，起到保护和增加β细胞的作用。

同时，磷酸西格列汀片没有增加患者体重的不良反应，适用于体重超重和肥胖的患者。

药物治疗监护:

1.监测患者服用磷酸西格列汀片后是否出现不良反应，如：

腹痛、恶心、腹泻、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。

如出现上述反应，应告知医务人员。

2.患者增加磷酸西格列汀片降糖，发生低血糖风险增加，故要密切监测患者血糖情况，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。

2014年7月25日

查体同前

药物治疗同前，患者血糖早9:

00,L，血糖趋于稳定。

患者皮下瘀点和瘀斑疑似扩大、增多。

1.患者目前血小板轻度减少，对日常生活影响较小，可予密切监测血常规。

如血小板<

30×

109/L，可再联系本科。

2.异常血小板形态检查意义不大，无需进行该项检查。

请予查外周血异常细胞形态，如有原始细胞，请联系本科行骨穿

药师意见：

甲泼尼龙为糖皮质激素类药物，长期服用对于皮肤的不良反应为：

伤口愈合延迟、瘀点和瘀斑、皮肤脆薄。

疑似激素治疗的不良反应，建议密切关注患者情况。

2014年7月28日

异常细胞形态（抗凝）：

血小板形态正常。

糖尿病相关并发症检查提示存在周围神经病变、非增殖期视网膜病变及动脉粥样硬化症，予以弥可保对症处理

（弥可保针）甲钴胺注射剂，QD,IVG,1000ug

百特%氯化钠注射剂，QD,IVG,100ml

甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。

甲钴胺易进入神经元细胞器，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，促进核酸和蛋白质合成作用较强，且能促进轴突运输功能和轴突再生。

糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。

甲钴胺主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。

其他同前。

2014年7月29日

停用药物：

2014年8月1号

患者情况稳定，准备出院。

药物治疗同前。

出院带药：

1.（罗盖全）骨化三醇胶囊剂μg每日一次

2.（立加利仙）苯溴马隆片剂50mg*10片50mg每晚一次

3.*（捷诺维）磷酸西格列汀片100mg*14片/盒100mg每日一次

4.（弥可保片）甲钴胺片剂500ug*20片500μg每日三次

5.（诺和龙2mg）瑞格列奈片2mg*30片每日两次早1mg,中2mg餐前5分钟口服。

药物治疗总结

患者入院后予以积极完善相关辅助检查，诊断考虑为2型糖尿病，予诺和龙早1mg、中2mg餐前5分钟口服、捷诺维100mg1/日控制血糖，同时糖尿病相关并发症检查提示存在周围神经病变、非增殖期视网膜病变及动脉粥样硬化症，予以弥可保对症处理，因患者血小板减少，皮肤有散在瘀斑，故未予抗凝治疗；

入院后查血尿酸水平偏高，给予低嘌呤饮食、苯溴马隆以排尿酸、碳酸氢钠口服以碱化尿液；

查骨量减少，给予骨化三醇、钙尔奇D服用以纠正；

患者甲功提示亚临床甲减，B超未见甲状腺异常，故未予特殊处理。

患者入院查血小板降低多次在68*10^9/L左右，遂于7月30日骨穿，骨髓涂片检查提示：

粒、红二系较增生，巨核细胞系统血小板较少见，血液科会诊后，建议无特殊治疗，血液科门诊随访。

患者胸部CT提示间质性改变，但患者无明显咳嗽、咳痰症状，故未予特殊处理，嘱呼吸科随访。

目前患者血糖控制平稳，予以出院。

在患者治疗期间，医师更改诺和龙服用剂量，导致患者血糖出现血糖过高和血糖过低的情况，维持患者血糖正常稳定，才能使患者有较好的预后。

临床药师在患者住院过程中指导了患者药物的用法及注意事项，并对可能出现的不良反应进行了教育。

具体体会如下：

1.细观患者的糖尿病病情发展进程，可知患者血糖波动大，教育患者糖尿病的综合管理：

包括饮食、运动等，需要患者积极配合治疗，方可维护血糖平稳，减少血糖不良反应。

药师注意随访复查，以提高药物治疗方案效果。

2.患者住院期间，手前臂出现瘀斑、斑块，怀疑为激素治疗不良反应，急查血小板降低，两天后，血小板数正常，而当时并未意识到为药物不良反应，以此为戒，审慎对待每一位病人。

出院用药教育：

5.（诺和龙2mg）瑞格列奈片2mg*30片每日两次早1mg,中2mg餐前5分钟口服

用药指导和随访要求：

1．骨化三醇胶丸为抗骨质疏松药物，一日一次，一次一片，主要不良反应类似维生素D过量，表现为头痛、厌食、血清钙及磷增加、软组织钙化等症状。

监测血钙及血肌酐浓度。

2.苯溴马隆片为促进尿酸排泄药物。

每晚一次，一次一片，主要不良反应有：

肠胃不适感，如恶心、呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。

治疗期间需大量饮水以增加尿量。

（治疗初期几天饮水量不得少于升）

3.磷酸西格列汀片是降糖药，每日一次，每次一片。

不良反应有：

4.甲钴胺片是治疗糖尿病神经病变，营养神经的药物，每日三次，每次一片。

嘱患者注意甲钴胺片的不良反应，如：

食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。

5.诺和龙（瑞格列奈片），为降糖药物。

通常在餐前15分钟内服用本药，服药时间也可掌握在餐前0～30分钟内。

每日三次，每次一片。

瑞格列奈也可致低血糖。

内分泌门诊随访：

监测血糖，如有心悸、冷汗等低血糖症状即测血糖，如血糖低，立即进食碳水化合物并就诊，每周1-2天7点法测血糖（三餐前后加睡前）并记录。

每三个月查糖化血红蛋白，生化，每半年查眼底，每年查24小时尿蛋白全套；

根据血糖调整药物剂量。

门诊定期随访肝脏B超、胆囊B超，必要时行上腹部增强CT检查。

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