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教学重点与难点:
重点:
难点:
不同类型急性脑血管病的鉴别诊断。
教学方法与手段:
教学方法:
讲解式与启发式结合
教学手段:
示意图、解剖图、脑出血的CT片、MRI片相结合,课后习题、师生互动
教学组长审阅意见:
签名:
年月日
教研室主任审阅意见:
第三军医大学理论与实验课教案续页
基本内容
教学方法手段
和时间分配
第八章脑血管病
第五节脑出血(intracerebralhemorrhage)
(一)概念:
脑实质内血管破裂出血。
以脑内动脉出血多见。
占脑血管病20-30%。
(二)病因及发病机理:
1.高血压、动脉硬化是主要的原因。
2.动脉瘤、动静脉畸形
3.出血性疾病:
白血病、再障血友病等
4.其他:
脑肿瘤侵蚀血管壁、抗凝溶拴治疗等。
诱因:
血压的突然升高。
如:
激动、兴奋、活动等。
在原有脑血管壁病变基础上,突然的血压升高使脑血管内压力上升,导致血管破裂而出血。
发病机理:
1)微动脉瘤破裂2)血管痉孪→血管缺血坏死3)脑动脉的外膜和中层较其他脏器薄弱
(三)病理:
70%基底节区、脑叶、小脑、脑干各约占10%。
组织移位→脑疝形成→死亡
血管破裂出血→局部血肿形成
组织坏死→囊肿形成、胶质增生→后遗症
*根据脑出血的病理过程可知,脑出血的预后不好,致死、致残率非常高。
(四)临床表现:
1.临床特点:
(1)年龄:
多见于老年人。
〉50岁。
(2)病史:
多有高血压、动脉硬化病史。
(3)发病:
突然。
活动中、兴奋时(血压升高)。
(4)症状:
头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、小便失禁等。
(5)体征:
血压升高(或在原有高血压的基础上的进一步升高)。
颅神经功能障碍(中枢性面瘫等)。
肢体瘫痪。
脑膜刺激征(+)。
颅内高压征。
*总结:
老年病人,活动中突然发病,很快症状达高峰,表现局灶神经体征,往往血压升高。
2.局灶体征:
*按出血部位及其影响的局灶脑功能而表现出相应的临床体征。
*对于“局灶体征”的理解必须首先熟悉神经系统的功能解剖学。
(1)内囊出血:
*重点讲述。
占脑出血的80%。
多由豆纹动脉破裂所致。
豆纹动脉由大脑中动脉起始段发出,血管内压较高,与大脑中动脉几乎成直角。
因这两个解剖生理特点,决定了豆纹动脉管壁易发生病变,体循环血压升高时易破裂出血。
这就是为什么内囊出血最常见。
内囊的解剖生理:
含有①视觉传导路;
②感觉传导路;
③运动传导路。
因而,内囊出血的典型体征为三偏综合征:
①病变对侧偏身感觉障碍;
②病变对侧中枢性面、舌瘫和肢体上位运动神经元性瘫痪;
③病变对侧同向偏盲。
(2)脑叶出血:
a:
顶叶>
颞叶>
枕叶>
额叶
b:
发病年龄跨度大
c:
可无意识障
d:
可无感觉运动障(30%)
(3)桥脑出血:
①意识障碍较重。
由于网状上行激活系统受损害所致。
②早期、轻者,血肿局限于一侧,可表现交叉性瘫痪。
即:
病变同侧面神经、外展神经、三叉神经的核性、核下性瘫痪,病变对侧肢体上位运动神经元性瘫痪。
针尖样瞳孔
中枢性高热
四肢瘫痪
桥脑出血者死亡率极高,多于24-48小时死亡。
Locked-insyndrome
(4)脑室出血:
血液进入脑室系统即为脑室出血。
可分为原发性和继发性。
多为继发性。
①头痛、呕吐剧烈。
②意识障碍较重。
③强直性痉挛。
④脑膜刺激征明显。
⑤体温升高。
⑥如为继发性,则还有原发出血部位功能障碍的临床表现。
(5)小脑出血:
约10%
①眩晕、呕吐、枕部痛。
②共济失调。
③双瞳缩小。
⑤肢体瘫痪不明显。
高颅压症状明显,易形成脑疝
根据临床表现特点,可推测出血部位。
3.实验室检查:
(1)血像:
白细胞总数升高。
如并发感染,则升高更明显。
(2)脑脊液:
压力升高,血性。
很多病例可正常。
(3)颅脑CT扫描:
高密度病灶。
(4)MIR
(5)DSA
4.并发症:
(1)脑疝形成:
多在发病3天以内出现,更多见于24小时以内。
表现:
意识障碍加重,双瞳不等大,对光反射改变,生命体征改变等。
(2)上消化道出血:
原因:
①植物神经中枢受损,胃肠血管舒缩功能紊乱;
②应激状态,血中糖皮质激素水平升高,促进胃酸分泌,胃壁受到损害。
呕吐咖啡色液,或解黑大便。
如出血量大可导致休克。
(3)肺部感染:
①全身抵抗力下降;
②昏迷、卧床,呼吸道分泌物排出困难,口腔分泌物返流入气管。
体温升高,肺部体征,血像升高等。
(五)预后:
取决于:
①出血部位;
②出血量;
③有无并发症;
④治疗及时正确与否。
总之,预后不好,多有后遗症,死亡率高。
急性期的死亡多由于出血直接损害和脑疝形成;
急性期后的死亡多由于并发症。
(六)脑出血的诊断要点:
1.老年人。
2.以往有高血压、动脉硬化等病史。
3.活动中突然发病。
4.头痛、呕吐、意识障碍。
5.血压升高,局灶神经体症。
6.脑脊液压力高,可呈血性。
7.头颅CT扫描示高密度病灶。
*CT片:
内囊出血。
第六节蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage)
脑底部或脑表面软脑膜的血管破裂出血,血液流入蛛网膜下腔。
约占出血性血管病的20%
(二)病因:
1.颅内先天性动脉瘤(好发于willis环上);
2.动静脉畸形。
3.动脉硬化性粟粒状动脉瘤;
4.脑底异常血管网
5.其它:
血液病:
白血病、血友病、再障等。
肿瘤、血管炎、抗凝治疗等。
1.血液刺激脑膜、神经根;
蛛网膜下腔出血→脑表面水肿;
脑底积血→CSF循环障碍。
2.局部形成血肿,压迫脑组织;
3.血管痉挛→缺血→脑梗塞。
1.年龄:
任何年龄。
2.病史:
部分病人可有头痛、癫痫、高血压等。
3.发病:
4.症状:
剧烈头痛、呕吐。
意识障碍多不深。
5.体征:
明显的脑膜刺激征。
颅内压升高的体征。
可有颅神经损害的体征。
多无肢体瘫痪。
60岁以上症状及体征可不典型。
(五).实验室检查
轻度升高。
(3)头颅CT扫描:
部分病人可见蛛网膜下腔高密度影。
(4)DSA:
(六)诊断要点:
1.活动中突发剧烈头痛、恶心、呕吐。
2.脑膜刺激征明显。
3.无明显局灶神经征。
*这是与脑出血鉴别的重要点。
4.脑脊液压力高,呈血性。
5.部分病人头颅CT扫描可见蛛网膜下腔高密度影。
三.出血性脑血管病急性期的治疗
原则:
1.防止继续出血。
2.降低颅内压、防治脑疝形成。
3.改善脑缺氧。
4.预防并发症。
*重点为上述“原则”,对于具体用药只做简介。
(一)防止继续出血
1.保持安静:
环境安静,避免搬动,药物镇静(躁动不安者:
安定10mg,im)。
*临床上,这是非常重要而又常被忽视的措施。
2.调节血压于适当水平:
血压过高者可予:
利血平0.5~1mg,im。
可重复给药。
3.止血药:
①安络血,10mg,im,2/日。
②止血芳酸,0.4,VD,1/日。
③止血敏,2.0,VD,1/日。
疗程一周。
(二)降低颅内压:
1.脱水:
20%甘露醇,250ml,iv或快速VD,2~4次/日。
2.利尿:
速尿,20~40mg,iv。
3.皮质激素:
地塞米松,10mg,iv或VD。
(三)改善脑缺氧
1.保持呼吸道通畅。
2.吸氧。
3.头部局部降温。
(四)预防并发症:
1.维持水、电解质和酸碱平衡,保证营养:
①发病24小时以内,静脉输液1500~2000ml/日。
②48小时以后鼻饲。
③及时纠正代谢紊乱。
2.预防肺部感染:
①保持呼吸道分泌物排出通畅。
注意吸痰。
急性期后定时翻身、拍背。
必要时气管切开。
②预防性应用抗生素。
3.预防褥疮:
急性期后定时翻身,局部按摩等。
4.预防上消化道出血:
甲氰咪胍,0.2,iv,4/日。
5.高热:
首选物理降温。
6.抽搐:
首选安定,10~15mg,iv(慢)。
严格掌握适应症。
对于并发症的处理是改善脑出血预后的非常重要的方面。
四.四种脑卒中的鉴别诊断:
*作为重点强调。
要点见讲义。
缺血性脑血管病
出血性脑血管病
脑血栓形成
脑栓塞
脑出血
珠网膜下腔出血
发病年龄
多在60岁以上
青壮年多
50-60岁多见
中老年
常见病因
动脉硬化
风心病
高血压、动脉硬化
动脉瘤、血管奇形、动脉硬化
TIA病史
常有
可有
多无
无
起病时情况
安静
活动
活动、情绪激动
起病缓急
较缓
最急
急
急剧
昏迷
常无或较轻
少
少、短暂
头痛
少有
剧烈
呕吐
多
最多
血压
正常或稍高
多正常
明显增高
增高
偏瘫
多见
颈强直
明显
脑脊液
压力高、含血
压力高、血性
CT
低密度
高密度
珠网膜下腔高密度
讲解式,板书
10分钟
介绍发病机制:
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤
急性高血压(血压突然升高)
板书
幻灯片讲解
讲清解剖与症状关系5分钟
板画:
内囊出血、“三偏综合征”
CT图例讲解
板画CT片
讲解式,5分钟
强调
*重点讲述
板书20分钟
课间休息10分钟
5分钟
DSA图例讲解
讲解式,板书,
多媒体视频病例
提问式,“蛛网膜下腔出血与脑出血的鉴别要点”10分钟
板书,2分钟
板书,3分钟
提问式,5min
提问式,“4种卒中的鉴别要点”5分钟
第三军医大学理论与实验课教案末页
小
结
本次课程主要讲解的内容是脑出血常见的部位、临床特点及诊断,蛛网膜下腔出血常见病因,脑出血急性期的救治,四以及种脑卒中的鉴别诊断。
其中重点是脑出血的诊断、鉴别诊断和处理原则。
难点是不同类型急性脑血管病的鉴别诊断。
特别要求掌握脑出血的诊断、鉴别诊断和处理原则。
思
考
题
及
作
业
1.脑出血常见部位及解剖生理基础
2.脑出血的病理生理过程
3.脑出血急性期治疗原则
4.蛛网膜下腔出血常见病因?
有哪些合并症?
如何预防?
实
施
情
况
效
果
分
析
教员签名:
年月日
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