084外科器械认识及外科各种缝合教案文档格式.docx
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用血管钳夹住刀片尖端,使刀柄下端侧方的槽口嵌入刀片中间的槽口,应从刀片槽口上方向尖端嵌入;
卸下:
用血管钳夹住刀片尾端,向上推即可取下。
3、作用:
用于切开组织和解剖组织;
4、执刀姿势:
有如下四种(图2-1-3):
⑴执弓式:
为最常用的一种,动作围大而灵活,其动作涉及整个上肢,而力量在腕部;
用于各种胸腹部皮肤切口,切开腹直肌前鞘等。
⑵执笔式:
是操作最为精细的一种,其动作和力量主要在手指;
用于解剖血管、神经、切开腹膜小切口等。
⑶握持式(指压式):
为操作力量最大的一种,其切割围广,力量较大,主要分布在腕部;
用于切肢以及切开较长的皮肤切口等。
⑷反挑式:
为最具有保护深部组织的一种操作,动作向上、力量分布在手指,动作较为准确,以免损伤深部组织;
用于挑开脓肿、腹膜等。
图2-1-1手术刀片的型号图2-1-2手术刀柄的型号
a—执弓式b—持握式(指压式)c—执笔式d—反挑式
图2-1-3手术刀的正确持握姿势
(二)手术剪:
1、结构分类:
根据结构特点分为两类,各类有不同的大小型号(图2-1-4⑴~⑷)。
⑴线剪:
又分普通线剪和拆线剪。
前者头端尖,刃较厚;
后者一侧头端待有小钩,便于拆线(如图2-1-4⑶⑷)。
⑵组织剪:
尖端较薄而尖,有一定弯度,刃锐利而精细。
有直、弯以及大小之分,(图2—4⑴⑵)。
2、持握姿势:
拇指和无名指分别插入剪刀的一个环,食指放在剪刀臂上(图2-1-4⑸)。
剪断缝线,剪开敷料和引流管等。
一是剪断组织(即用于锐性分离);
二是分离组织(即用于钝性分离),利用剪刀头尖端,插入组织间隙后撑开,分离疏松粘连和穿通无血管组织,如系膜、网膜等。
⑴直组织剪⑵弯组织剪⑶普通线剪⑷拆线剪⑸手术剪的正确持握姿势
图2-1-4手术剪及正确的持握姿势
(三)血管钳:
根据结构特点分为直、弯,各类有不同的大小型号;
直血管钳用于浅表组织和皮下止血,弯血管钳用于深部止血;
蚊式血管钳是最小的一种,用于精细的止血和分离组织(图2-1-5)。
(图2-1-6⑴~⑸)
⑴关闭血管钳:
两手姿势一致,用拇指和无名指各固定一个环,两指同时向手心挤压即可。
⑵松开血管钳:
两手操作不一致。
右手是用以套入血管钳环口的拇指与无名指相对挤压,继而以旋开的动作开放血管钳;
左手是用拇指与食指捏住血管钳的一个环,中指与无名指挡住另一个环,拇指和无名指稍用力对顶一下,即可开放。
用于钳夹血管或出血点,以达到止血的目的;
注意只需夹住血管或出血点,力求避免夹住过多的组织。
也可用于钝性分离组织,牵引缝线,夹住和拨出缝针等。
a—弯头血管钳b—直血管钳c—有齿血管钳d—蚊式血管钳(Cocher钳)e—曲柄血管钳f—肾蒂钳
图2-1-5血管钳的种类
⑴持握血管钳姿势⑵右手松开血管钳方法⑶左手松开血管钳方法
⑷携钳操作⑸结扎或缝扎时血管钳尖端朝上
图2-1-6血管钳的持握姿势⑴~⑸
(四)持针钳:
1、分类:
有大小型号(图2-1-7⑴)
(图2-1-7⑵~⑷)
用于夹持缝针,做各种缝合;
注意应夹持缝针尾端和中部1/3交界处。
在拔针的时候要顺着针道的方向,以免引起缝针断裂(图2-1-7⑸⑹)。
图2-1-7持针钳及正确使用方法⑴~⑹
(五)手术镊:
根据手术镊尖端的结构特点分为:
⑴有齿镊:
尖端有尖锐的对合齿(图2-1-8⑵),用于夹住较坚韧地组织,如皮肤、筋膜、肌腱等。
⑵无齿镊:
亦称平镊。
尖端没有对合齿(图2-1-8⑴⑶),用于夹住脆弱的组织,如血管、神经、粘膜等。
以拇指、食指和中指,轻稳适当用力握住即可(图2-1-8⑷)。
用于夹住或提起组织,便于剥离、切开或缝合等操作。
⑴尖头平镊⑵有齿镊⑶钝头平镊⑷正确持握方式⑸错误持握方式
图2-1-8手术镊的种类及持握姿势⑴~⑸
(六)组织钳:
又称鼠齿钳。
1、结构特点:
头端有一排细齿.弹性较好,钳柄较狭窄,也有大小之分(图2-1-9)。
2、作用:
组织钳用于夹持组织,如皮瓣、筋膜或即将被切除的组织器官;
也用于钳夹纱布垫与皮下组织的固定。
3、使用方法:
组织钳的执法、关闭、开放方法同血管钳。
(七)胃钳:
有一多关节轴,压榨力强,齿槽为直纹,夹持组织后不易滑脱(如图2-1-10)。
(八)肠钳:
臂较薄,有弹性,齿槽也较浅,外套橡胶管用以暂时夹持阻断肠管但又不致对肠壁造成较重的损伤(如图2-1-11)。
(九)布巾钳:
简称巾钳。
图2-1-9组织钳图2-1-10胃钳图2-1-11肠钳图2-1-12布巾钳
(十)拉钩:
又称牵开器
大的分为人力拉钩和固定拉钩两大类,各类又根据牵拉的组织部位不同而有各种类型(图2-1-16⑴~⑶)。
前者拉钩需要人力牵引。
后者节省人力,如腹腔自动牵开器,腹腔悬吊式牵开器、腹腔圆盘式自动牵开器等。
可以根据手术的需要选用不同类型的牵开器,使手术部位显露良好。
使用时,拉钩与组织之间必须垫以纱布垫,拉力应均匀,不能突然用力过锰,拉钩的顶端不能压迫组织或脏器,以免造成损伤。
图2-1-15海绵钳图2-1-16不同类型拉钩⑴
b
a
a三叶式牵开器(Gosset)b圆盘式牵开器(Denis—Browne)
图2-1-16不同类型拉钩⑵图2-1-16腹腔自动牵开器⑶
(十一)缝线、缝针:
了解缝线、缝针的用途
1、
缝针(如图2-4-1)
⑴三角针:
用于缝合皮肤、肌腱等坚韧组织;
⑵圆针:
用于缝合腹膜和脏组织;
⑶铲型:
针尾连线的无损伤针,其尖端为圆扁状,故称为铲针。
无论三角针和圆针、原则上应选用针径较细者,损伤较少,对一些脆弱精细组织,如血管、神经登台可选用所谓无创伤针,即制作时针尾带有缝线的针。
⑴圆针⑵三角针⑶铲形针
图2-4-1各种手术缝针
2、
缝线:
用于结扎和缝合的缝线,分为可吸收和不可吸收两大类:
⑴可吸收缝线:
主要有羊肠线和各类型的人工合成的薇乔线,羊肠线分普通型(一般7天左右开始被吸收)和铬制型(约14—21天左右逐渐被吸收),羊肠线属异种蛋白质、在吸收过程中创口炎性反应较重;
⑵不吸收缝线:
常用的有丝线、棉线、金属线、尼龙线、涤纶线等。
丝线是外科最常用线、它组织反应少、质软不滑、便于打结、拉力好、但组织是一种异物,使用时浸湿更能增加力。
一般分如下几种:
0~3-0为常用丝线、5-0~7-0为最细丝线、1~4号为中号线、4号以上为粗线。
第二节打结技术
打结技术:
打结及手术中的结扎
结的种类:
常用的有单结、方结、三叠结结和外科结(如图2-3-1⑴~⑷)
⑴方结:
又称平结,是术中最常用的一种,第一结与第二结方向相反,不易滑脱;
⑵三叠结:
是在方结基础上再加一个结,共三个结,第二个和第三个结的方向也相反,较牢固、又称加强结;
⑶外科结:
打第一个结绕两次,使摩擦增大,在打第二个结时就不易滑脱和松动,比较可靠。
多用于结扎大血管或有力的缝合。
打结方法:
常用的有三种
⑴单手打结:
为最常用的一种方法,简便迅速,左、右手均可打结,虽然各人打结习惯不同,但基本动作是一致的(如图2-3-3)
⑵双手打结法:
除用于一般结扎外,对深部或组织能力较大的缝合结扎较为方便可靠。
双手打结便于作外科结(如图2-3-4)
⑶持钳打结法:
用持针钳或血管钳打结,方便易行,用于深部结扎或线头较短用手打结有困难,或为节省用线。
此法缺点是缝合有力时不易扎紧。
(如图2-3-5)必须注意的是无论何种方法打结,第一个结与第二个结的方向都不能相同,否则就是假结(如图2-3-1⑸),容易滑脱;
即使两结方向相反,如果两力用力不均,只拉紧一根线,亦可成为滑结(如图2-3-⑹),并注意拉线方法(如图2-3-2)。
⑷正确剪线方法是手术者结扎完毕后,将线提起略偏向术者左侧,助手将剪刀微顺线滑至上缘,再略向上偏将线剪断,所留线头一般在1mm左右。
如结扎大血管、系膜组织及深部出血区应适当将线尾留长些,一般约2~3mm,以防线结滑脱(如图2-3-6)。
⑴单结⑵方结⑶外科结⑷三重结⑸假结⑹滑结
图2-3-1线结种类
⑴正确的拉线方法⑵错误的拉线方法⑶深部拉线方法
图2-3-2打结拉线方法
⑴⑵⑶⑷
⑸⑹⑺⑻
图2-3-3单手打结法
(9)(10)(11)(12)
图2-3-4双手打结法
⑴⑵⑶
⑷⑸⑹
图2-3-5持针钳打结法
图2-3-6剪线方法
第三节切开、止血、结扎、分离、缝合、拆线
(一)切开
1、切口选择(如图2-2-1)
应根据病变部位和手术方式而设计切口。
理想的切口应符合下述要求:
⑴、接近病变部位,最好能直达手术区,使显露充分,有利于手术,也便于必要时延长切口。
⑵、损伤组织少,尽量避开重要的神经、血管,利于组织的愈合。
⑶、适应局部解剖和生理特点,在关节部位选择切口时,应考虑术后关节的功能。
切口应避免越过关节,以免术后瘢痕挛缩影响关节功能或局部疼痛。
通常于这些部位常作“Z”形、“S”形或横切口。
⑷、愈合牢固,愈合期不易裂开,愈合后不易形成切口疝。
⑸、皮肤切口一般最好按皮纹的方向和切口部位运动的方向。
⑹、切口最好避开负重部位,如手的掌面、足底和肩部,以防负重时引起瘢痕疼痛。
⑴腮腺手术切口⑵下颌角部手术切口⑶甲状腺手术切口⑷胸部手术切口
⑸乳腺癌手术切口⑹腹部手术切口⑺手指手术切口⑻腕部手术切口
⑼膝侧部切口⑽踝侧部手术切口⑾膝部手术切口⑿肘部手术切口
图2-2-1不同部位手术切口的选择
2、切开时的注意事项
⑴切开时要固定皮肤。
小切口由术者用拇指、食指在切口两侧固定。
较长切口由术者和助手在切口两侧或上下固定皮肤。
⑵刀腹与皮肤垂直(但头部毛发部位应顺毛根方向切入,防秃发的发生),防止斜切,以免缝合时不易完全对合。
用力均匀地一次性切开皮肤及皮下组织,避免中途起刀再切,造成皮缘参差不齐和过多损伤组织(如图2-2-2)。
电刀切割时,不可在一点上烧灼过久,以免灼伤皮缘。
⑶对深部的筋膜、肌鞘切开时,为防止损伤深层的血管、神经,可先作一小切口,用血管钳分离撑开,然后再予剪开。
肌肉可沿其纤维方向用刀柄或手指分开,少行不必要的切断,以减少损伤。
在显露深部组织时,除适当的切口外,还需借助大纱布垫和牵开器将病变周围脏器隔开。
图2-2-2手术刀的入刀、行走、出刀
(二)止血、结扎
术中止血可保持术野清晰,便于操作,减少失血量,避免误伤重要器官以及术后切口血肿的形成(血肿可妨碍切口愈合和导致感染)。
手术中常用的止血方法如下:
1、填塞压迫止血:
用纱布压迫出血处,使血管破口缩小、闭合,血小板、纤维蛋白和红细胞迅速形成血栓而止血。
对较广泛的渗血,利用温热盐水纱布压迫有助于止血。
2、结扎止血:
是最常用,最为可靠的基本止血方法。
分为单纯结扎和缝合结扎两种:
⑴单纯结扎:
用血管钳尖端钳夹活跃出血点,再用丝线结扎止血。
⑵缝合结扎:
用于大血管和重要部位的止血,常在单纯结扎的基础上,再加缝合结扎。
方法是在血管钳与单纯结扎线之间贯穿血管缝合一针,先结扎一侧组织,再绕过另一侧打结,撤去血管钳后继续拉紧再打结(如图2-2-3)。
3、电凝止血:
用高频电流通过电刀使组织接触电产热,起凝固蛋白作用,用于不易结扎的小出血点,止血迅速,节省时间,缺点是止血效果不可靠。
4、局部药物止血法用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处,以达到止血目的。
常用的有明胶海绵、淀粉海绵、羧甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。
骨髓腔出血,可用骨腊封闭出血处止血。
图2-2-3贯穿缝合结扎法
(三)分离
分离是显露深部组织和切除病变等手术的重要操作步骤。
手术中分离的围应根据手术的需要进行,按照正常的组织间隙分离,比较容易而且出血少,如对局部解剖熟悉,掌握血管、神经及重要器官的部位,很少可能引起意外组织损害,但在有炎性粘连,瘢痕组织及巨大肿瘤时正常解剖学关系已改变,或正常组织已不清,分离比较困难,易于伤及邻近重要器官,应提高警惕,小心谨慎地进行。
分离方法有锐性分离和钝性分离两种,手术时应根据病变和解剖层次,交替使用这两种方法,才能取得良好的分离效果。
1、锐性分离:
用手术刀或剪进行切开或剪开,对组织损伤小,适用于比较致密的组织。
为了避免损伤过多的、或其他的组织,必须在直视下进行,而且需要准确精细的动作。
在解剖过程中遇到血管必须用血管钳夹住或结扎后在切断。
2、钝性分离:
用刀柄、止血钳、手指或其他钝性的手术器械等进行。
优点是迅速省时,适用于组织间隙或疏松组织间的分离。
切忌粗暴,避免重要组织结构的撕裂或损伤。
第四节缝合、拆线
(一)外科缝合法:
根据缝合后切口边缘的形态分为单纯,翻和外翻缝合三种。
1、单纯缝合法常用的有(如图2-4-2)
⑴间断缝合法:
最常用,用于皮肤,皮下组织,肌膜等
⑵连续缝合法:
优点是节省用线和时间
⑶“8”字缝合法:
常用于腱膜缝合,结扎牢固,节省时间,注意“8”字形交叉应在切口深面,如果在浅面,拉紧打结时切易皱折。
⑷毯边缝合法:
又称锁边缝合法或连续扣琐缝合,常用于胃肠吻合时后毕全层缝合或整植皮的边缘固定缝合。
⑴单纯间断缝合⑵连续缝合⑶“8”字缝合⑷连续扣琐缝合
图2-4-2单纯缝合法
2、翻缝合法:
常用于胃肠道缝合,缝合后切口翻外面光滑(如图2-4-3)。
⑴垂直式翻缝合法:
又称仑伯特(Lembert)缝合法,分间断与连续两种。
常用为间断法。
多用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
⑵间断水平褥式翻缝合法:
又称霍尔斯太(Halsted)缝合法:
常用于缝合浆肌层或修补胃肠道孔。
⑶连续水平式翻缝合法:
又称库兴(Cushing)缝合法,多用于缝合浆肌层。
⑷连续全层水平褥式翻缝合法:
又称康乃尔(Connell)缝合法,多用于胃肠道吻合缝合前壁全层。
⑸荷包口翻缝合法:
常用于埋藏阑尾残端和小的肠穿孔,或固定胃、肠、膀胱胆道造口的引流管。
⑴伦伯特(Lembert)缝合法⑵霍尔斯太(Halsted)缝合法⑶(Kushing)库兴缝合法
⑷康乃尔(Connell)缝合法⑸荷包缝合法
图2-4-3翻缝合法
3、外翻缝合法:
缝合后切口外翻,面光滑常用于血管吻合,腹膜缝合,减缝合等,
有时也用于缝合松弛的皮肤(如图2-4-4)
⑴间断水平褥式外翻缝合法:
用于血管或减缝合。
⑵间断垂直褥式外翻缝合:
用于松弛的皮肤缝合;
⑶连续外翻缝合法:
用于缝合腹膜或吻合血管。
⑴间断垂直外翻缝合⑵间断水平外翻缝合⑶连续水平外翻缝合
图2-4-4外翻缝合
必须注意的是:
⑴在彻底止血的基础上,按解剖层次,由深至浅准确缝合。
⑵缝合线结扎要松紧适当,否则影响血供。
⑶缝合后的力与缝合的密度成正比,松紧适当,即增加切口抗力能力是靠增加缝线密度,而不是增粗缝线;
切口力大或愈合能力差,必要时可减缝合。
⑷缝合是创缘对合好,防缝合过浅后留死腔或过深后组织、皮缘翻、下陷,否则积血、积液可诱发感染。
⑸连续较间断缝合抗力能力强,但一旦一处断裂全缝线松脱;
缝合皮肤打结应在切口一侧,残留线头以0.5-1.0cm为宜。
⑹缝合皮肤时边距0.5cm、间距1cm。
(二)拆线
1、头面颈―――5~6天拆线。
2、腹壁―――7天拆线。
3、胸背部、四肢―――10~12天拆线。
4、减缝合―――14天拆线。
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