病区科室B超室放射科检验科作业指导书学习资料Word格式文档下载.docx
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病区科室B超室放射科检验科作业指导书学习资料Word格式文档下载.docx
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5.4《医生交班本》
5.5《护理记录本》
5.6《患者病历档案》
5.7《抢救记录本》
5.8《危重患者家属谈话记录本》
5.9《危重患者讨论记录本》
5.10《死亡病历讨论记录本》
5.11《病历书写质量控制记录本)
2.0内科病区临床诊疗作业指导书
对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治,提高医疗服务质量。
内科病区临床诊疗过程控制。
3.1科主任职责:
3.1.1领导全科人员,对患者进行正确的医疗护理工作,完成各项医疗任务,不断提高医护质量。
3.1.2按时查房,对危重、疑难患者随时巡视,并及时组织科内医师共同检诊和抢救,把好诊断、治疗关,解决本科复杂、疑难技术问题。
3.1.3确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。
3.1.4督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程,严防并及时处理差错事故。
3.2主任、副主任医师职责:
3.2.1在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研等业务工作,确保各项工作顺利进行。
3.2.2负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、治疗等工作,抓好医疗、护理质量的检查和考核工作,确保医疗质量。
3.2.3定期查房,解决复杂疑难病例的诊断与治疗,组织和指导急、危、重、疑难病例的抢救工作。
3.2.4组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作,提高诊疗水平。
3.2.5参加院内、外的重大会诊,协助科主任处理患者有关转科、转院等工作。
定期参加专科门诊的诊疗工作。
3.2.6负责检查督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程,严防各种差错事故的发生。
3.3主治医师职贵:
3.3.1在科主任的领导和正副主任指导下,负责分工范围内的医疗、教学、科研工作。
3.3.2指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工作,确保诊断、治疗质量。
3.3.3按时查房,解决本组的复杂疑难问题,掌握患者的病情变化,决定患者的诊治方案,审查住院医师的医嘱,及时修改下级医师的病历及其他医疗文件,决定患者的会诊、出院和转院,审签出(转)院患者的病历等。
3.3.4参加值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。
利用查房和值班时间,针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导,督促、指导护士开展本科室的健康教育工作。
3.3.5负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程;
协助科主任和主任医师做好本科的医疗质量的检查、考核工作;
协助护士长搞好病房管理工作。
3.3.6组织本科医师参与本科室的科学研究,运用国内外的先进技术,在实际工作中开展新技术、新疗法、新项目工作。
3.3.7指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作,并承担临床教学任务。
3.4住院医师职贵:
3.4.1在科主任和上级医师的指导下,负责分管患者的检查、诊断、治疗工作,保质保量地完成各项任务。
3.4.2坚持每天上、下午及晚上3次查房,掌握患者的病情变化,作好病情记录,提出诊治意见,及时修改治疗方案;
及时开写医嘱,检查执行情况。
3.4.3随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化,并作好记录,发现问题及时处理,并报告上级医师。
3.4.4及时检查、处理新入院患者,按时完成新入院患者的住院病历及病情记录,及时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。
3.4.5随同上级医师查房,认真作好查房前准备,报告患者的病情和诊治经过,听取上级医师的分析和指导,并负责执行;
随同上级医师参加会诊及各种病历讨论会。
3.4.6担任门诊、急诊和病房的值班工作,并作好交接班工作。
3.4.7认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故的发生。
3.4.8积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。
3.4.9经常深入病房,了解、掌握患者的思想生活情况,征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见,及时解决有关问题,改进工作。
并向科主任、护士长及上级医师汇报。
3.4.10负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。
(各级医师职责见《医院管理职责》)
4.1科内工作安排
4.1.1科主任根据该科实际情况,合理制定一段时间内的医生排班表及医生床位分管表,使人力资源得以较大限度发挥潜能,床位得到更合理的利用。
4.1.2医生根据自己的排班时间,时刻处于在岗状态,不得离岗、脱岗或串岗。
并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。
4.1.3科主任根据《医疗管理制度》,切实有效的执行三级医师查房制度,
4.2诊疗技术操作
4.2.1诊疗操作要求:
一切诊疗操作,都要从有利于患者的诊断、治疗出发,严格掌握适应症和禁忌症。
有明显危险的操作,应慎重考虑,由主治医师决定后方可进行。
4.2.2诊疗技术常规:
一般及特种技术诊疗常规,依照全国高等医药院校教材《诊断学基础》及《医疗护理技术操作常规》中的各种技术操作规范进行。
4.3诊疗活动工作过程
4.3.1医护人员在诊疗活动工作过程中,首先应严格认真执行交班检查制度,做到“四看”、“五查”、“一巡视”。
①四看:
A看医嘱本:
医嘱是否抄录,是否执行无误,有无留待执行的医嘱。
B看病室报告:
包括全日患者流动情况,新入、重危、手术及有特殊病变患者的重要病情,各班次所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确,有无遗漏。
C看体温本:
是否按规定测体温,有无高热或突然发热患者。
D看各项护理记录是否完整,出入量记录是否准确,有无遗漏或错误。
②五查:
A查新入院患者的初步处理是否完善,病情有变化者是否已得到及时处理。
B查手术患者准备是否完善,各种需带去手术室的用物是否备齐。
C查危、重、瘫痪患者是否按时翻身,床铺是否平整无碎屑,患者有无褥疮。
D查大小便失禁患者处理是否妥善,皮肤、衣被是否清洁、干燥。
E查大手术后患者创口有无渗血,敷料是否妥贴,是否排气排尿,引流管是否通畅。
各项处置是否妥善、及时、安全。
一巡视:
对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者,交接班人员应共同巡视,进行床边交接。
除病情巡视外,交班者还需了解全病区患者的床位和去向,注意病区环境安全等。
各班都应按时集体交接班,交班者应仔细检查回顾本班工作,防止遗忘治疗。
对特殊检查、用药及病情必须交代清楚,并为下一班作好充分准备。
接班者若有疑问,须及时询问、查清。
4.3.2诊断和治疗
①一般诊疗:
在临床中各种疾病诊断和治疗,一般以《常见疾病基本诊疗规范》和《医疗护理技术操作常规》中各种疾病的诊断和治疗常规为标准,结合实际情况,作出正确的诊断和治疗。
②危重患者
对于危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。
凡患者病情危重,或出现特殊情况(如手术、麻醉、输血、尸解等),由主治医师或科主任找患者家属或单位负责人谈话,并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可(必要时请医务科、院领导参加),并作出积极的处理。
危重患者抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织,并电话或书面向医务科报告。
在抢救工作中遇到的诊断、治疗、技术操作等问题时,及时请示有关科室会诊予以解决。
有关医护人员同时作好抢救记录(《危重患者抢救登记本》)。
③若各科室在诊疗中涉及死亡病历,科主任必须及时向医务科报告。
具体按《基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制度》进行。
5.1《医生排班表》
5.2《医生床位分管表》
5.3《(患者病历档案》
5.4《疑难病例讨论记录》
5.5《危重病例讨论记录本》
5.6《死亡病例讨论记录本》
5.7《转诊转院登记本》
5.8《医生交班本》
3.0内科医疗质量检查作业指导书
规范临床医疗质量检查程序及职责,保证临床医疗过程的安全、有效。
内科临床医疗质量检查过程控制。
3.1由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。
3.2由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程拉制。
3.3由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。
4.1日常检查
4.1.1临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件,对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见,审签出(转)院病历。
4.1.2临床主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量,严防差错事故。
4.1.3科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
4.2周期检查
4.2.1由本科室科主任和质控员按照《内儿科医疗质量考核评分表》,每个月对本科室的医疗质量进行检查一次,并将检查结果反馈给医务科。
4.2.2医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分,并公布检查结果。
(详见《医疗质量考核作业指导书》)
5.1《医疗质量管理小组检查情况记录本》
5.2《病历评分登记本》
5.3《各种传染病登记本》
5.4《单病种质童撞制登记处本》
5.5《医疗差错事故登记本》
5.6《危重病例抢救登记本》
5.7《死亡病例讨论登记本》
5.8《业务学习记录本》
5.9《业务考核登记本》
5.10《内儿科医疗质童考核评分表》
5.11《住院病历质量评定标准》
5.12《各种化脸医技检查申请单质童考核标准》
4.0儿科病房设施配置及管理作业指导书
提供整洁有序的住院环境,随时可以进行治疗、护理活动,提高医疗服务质量。
儿科病区。
3.1由科主任、护士长负责配置本病区所需的设施。
3.2由科主任、护士长负责领用本病区所需设施及器材。
3.3当班护士每日晨间护理时检查各设施是否齐全、定位放置、功能是否完好并登记。
3.4护士长每周检查执行情况一次并登记。
按《医院护理工作管理规范)第二版的病区设施的要求配置病区所需的设施及器材。
4.1病房配置
①病房分为病室和附属房间两部分。
病室按病情轻重设抢救室、ICU室、普通病室和高级病室。
附属房间为医师办公室、护士办公室、治疗室、处置室、储藏室、洗污间、值班室。
②医生、护士办公室设在病房中心,室内设办公桌、椅、病历柜、黑板、电子音控对讲机、自动水检。
③治疗室与护士办公室相邻,分清洁区与半污染区。
④抢救室设病床一张,内配置床旁桌、持、中心吸氧装置、电子音控对讲机、多功能输液架、吸引器、心电监护仪、除颤机、呼吸机、心电图机、输液泵等,设有卫生间。
⑤ICU病房设多功能病床2张,内有卫生间,配有氧气装置、吸引器、输液泵、静推泵、心电监护仪、除颤仪等。
⑥高级病房4间,其中单人房2间,双人房2间,内有空调、彩电、冰箱、饮水机、电话、布沙发、木沙发、插花、杭妆镜。
卫生间设有坐厕。
⑦普通病房设床位2张,配1桌1持,室内有卫生间。
⑧为确保安全,每张病床均配有2个床栏。
4.2管理要求
①病区内外环境整洁、卫生、安全、舒适,物品定点放置、整齐有序。
②患者床单整洁、平整、规格统一,号、卡完整,床下无杂物、便器。
病区内物品、水电、仪器等标志明显,无不安全因素。
床旁桌、持每天湿抹,一桌一巾一消毒,出院病床单位按病种隔离要求及时沫洗、消毒、摆放整齐。
③治疗室、处置室每天用消毒液拖地,每日空气消毒1次,定期做空气培养。
④污物、便器按消毒隔离要求处理。
⑤各急救物品、设备定位放置,专人管理,每日检查登记。
⑥病房每周消毒1次,定期做空气培养。
4.3科主任、护士长负责收集器材使用信息,对需要增加的填写购买申请单,送医院领导审批。
4.4建立仪器使用登记本,当班人员负责使用后清洁消毒及维护,使该仪器处于备用状态。
4.5在使用当中发现故障,及时汇报科主任、护士长以及有关管理科室。
4.6对本病区的设施及器材需要进行定期检查、维护并记录,护士长督促执行并记录。
4.7本科室护理人员对仪器性能要了解或掌握,必要时协助医生使用以及监测。
4.8急救仪器日常应放在急救室以及1cu室,由护士长、质控护士负责监督、检查,并记录在仪器检查登记本上。
5.1《仪器使用登记本》
5.2《仪器检查记录本》
5.3《物品交接班登记本》
5.4《急救物品交接班登记本》
5.5《浸泡消毒液更换、监浏登记本》
5.6《物品损坏登记本》
5.7《科室领物记录及金额登记本》
5.8《科室固定资产登记本》
第五部分医技科室工作作业指导书
1.0B超检查作业指导书
规范操作,严防差错事故,提高B超检查质量。
B超检查过程控制。
3.1超声诊断医师职责:
3.1.1负责具体的诊疗工作,参加值班、门诊、急诊、会诊工作。
3.1.2认真执行各项规章制度和操作规程,检查本诊断室的医疗质量,严防差错事故。
3.1.3负责书写诊断报告,做好资料积累工作,及时总结经验。
3.2超声诊断技师职责:
3.2.1负责仪器的使用、检查、维修和保养工作。
3.2.2负责本室的各项管理工作,遵守诊疗操作规程。
3.2.3熟悉诊疗理论,了解各种诊断仪器的性能。
3.2.4不断提高诊断技术水平,严防差错事故,解决技术上的疑难问题。
4.1仪器基本操作
4.1.1超声仪由稳压器提供220伏稳压电源。
开机前必须先接通稳压器电源,待指示电压为工作电压范围后方可打开仪器电源开关。
4.1.2仪器正常通电后,稳压器电源稳定在工作电压范围,仪器功能菜单显示正常,调节好显像条件,便可进行检查操作。
4.1.3需于检查部位涂适量中性藕合剂,轻巧拿放探头和按压功能键盘。
查完患者,冻结仪器,擦净探头上藕合剂。
单位时间工作完后,下班前要先断开仪器电源开关,再去掉稳压器电源,并用湿软纱布清洁探头,切勿用腐蚀剂涂擦探头。
4.1.4中途突然停电,应立即断开仪器电源开关。
再次通电,应5一10分钟后启动仪器电源。
发现故障要及时报告主管部门。
4.1.5仪器工作时间按要求恒温恒湿,注意防尘,定期保养。
4.2常规检查
4.2.1明白申请检查的内容与目的,熟悉好病情和各项检查结果,并了解清楚受检者按就诊须知的准备情况。
4.2.2根据需要,遵循各脏器诊疗规范的要求,仔细认真地进行检查。
4.2.3扫查脏器要观察其位置、轮廓、切面形态、内部结构与毗邻关系,以及频谱特征和某些功能状况,并进行必要的量化测定。
4.2.4病灶区域必须从形态、解剖部位、内部特征、周边表现、血流频谱与其大小等全面观察和检测,并且对病灶可能累及的范围或转移的途径都应周密顾及与扫查。
4.2.5倘若病情需要引导诊治,必须向患者及家属说明超声引导可能出现的并发症与危险情形,并得到患者或家属的同意与签字后方可实施。
4.2.6一般检查的诊断意见,检查完患者后1小时内发出报告(疑难病与特殊检查者除外)急诊患者的检查报告应于查完患者后立即发出。
4.2.7急症患者,要在医院规定的时间内应诊,并在检查前与检查中仔细观察好病情,必需的情况下进行检查;
倘若病情危急,应是抢救在先,检查在后,或待病情稳定后,再行检查。
4.2.8检查中遇有疑难复杂患者,难以作出有把握的诊断时,需请上级医师、科主任会诊,或与临床医师共同研究与讨论,确保检查质量。
4.2.9做好登记建卡工作,统一保管资料,定期追踪患者,不断提高诊断符合率。
4.2.10认真做好消毒隔离,预防院内感染。
4.3报告书写
4.3.1一般资料必须写全,包括患者姓名、性别、年龄、住院号、超声号与报告日期等,必要时写上患者的工作单位或地址。
4.3.2写清楚扫查部位、范围、方法与过程,用超声医学的术语,抓住重点,简明扼要地描述好异常声像表现。
4.3.3根据形态、大小与结构的声像特点以及功能等方面的各种基本病征,结合临床资料,综合分析与鉴别,写出诊断意见。
4.3.4诊断意见应有诊断名称、病变部位和范围、病程阶段及有关并发症,有的还要写上脏器的功能状况。
4.3.5超声显像诊断可以是肯定性、否定性与可能性,对于难以确立的诊断,还应写出合适的建议意见。
根据需要,分报告可附上有探头扫查体标、脏器名称与解剖方位的图像照片。
4.3.6检查医师或报告者要签全名。
5.1《B超报告单》
5.2《B超检查登记本》
5.3《医技科检查质童信息反馈册》
2.0放射科工作作业指导书
规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。
全体放射科工作人员。
3.1放封科主任职责
3.1.1在院长和医技科主任的领导下,负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。
3.1.2制仃本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。
3.1.3根据本科任务及人员情况进行科学分工,保证对患者进行及时的诊断和治疗。
3.1.4定期主持集体阅片,审签重要的诊断报告单,亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗,经常检查放射诊断、治疗和投照质量。
3.1.5经常与临床科室取得联系,征求意见,改进工作。
3.1.6组织本科人员的业务训练和技术考核,提出升调奖惩的意见。
学习、使用国内外的先进医学技术,开展科学研究。
督促科内人员做好资料保存与登记、统计工作。
3.1.7承担教学任务,搞好进修、实习人员的业务培训。
3.1.8领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,检查工作人员防护情况,严防差错事故。
3.1.9亲自或指定专人安排本科人员轮换、值班和休假。
3.1.10审签本科药品、器材的请领与报废,经常检查机器的使用与保管情况。
3.2放射科主任医师、副主任医师职责
3.2.1在科主任领导下,指导全科各项业务技术工作。
3.2.2定期主持集体阅片,审签重要的诊断报告单,亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。
3.2.3指导本科主治医师、医师、技师做好诊断、治疗和投照。
3.2.4指导全科的业务学习,担任教学、科研工作,搞好进修、实习人员的培训工作,指导全科开展科研工作。
3.2.5运用国内外先进技术,开展新技术、新项目,提高诊断、治疗和投照质量。
3.2.6督促下级医师、技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。
3.2.7副主任医师参照主任医师职责执行。
3.3放射科主治医师职责
3.3.1在科主任领导和上级医师指导下进行工作。
3.3.2参加院内外会诊和教学科研工作。
3.3.3主持每天的集体阅片,审签诊断报告单。
3.3.4指导下级医师做好进修、实习人员的业务技术培训。
开展医疗新技术。
3.4放射科医师职责
3.4.1在科主任领导和主治医师指导下进行工作。
3.4.2负责X线诊断和放射治疗工作,按时完成诊断报告,遇有疑难问题,及时请示上级医师。
3.4.3参加会诊和临床病历讨论会。
3.4.4担负一定的科学研究和教学任务,做好进修、实习人员的培训。
3.4.5掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术,遵守操作规程,做好防护工作。
3.4.6加强与临床科室联系,不断提高诊断符合率。
3.5放射科主任、副主任技师职责
3.5.1在科主任的领导下进行工作。
3.5.2参加投照工作,参加复杂的技术操作,并帮助指导主管技师工作。
3.5.3负责本科机器的安装、调试修配、检配、检查、保养和管理,督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。
3.5.4开展技术革新和科学研究。
指导进修实习人员的技术操作,并担任一定的教学工作。
3.5.5参加集体阅片和讲评投照质量。
3.5.6参加对本科室主管技师、技师(士)的技术考核及评定。
3.6放射科主管技师、技师职责
3.6.1在科主任领导和上级技师指导下进行工作。
3.6.2参加投照工作,参加较复杂的技术操作,并帮助和指导技士、技术员工作。
3.6.3负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理,督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。
3.6.4开展技术革新,指导进修实习人员的技术操作,并担任一定的教学工作。
3.6.5参加集体阅片和讲评投照质量。
3.7放射科技士、技术员职责
3.7.1在科主任领导和上级技师指导下,担负所分配的各项技术工作。
3.7.2按照医师的要求,负责进行X线的投照、洗片工作。
3.7.3配合上级技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。
3.7.4负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。
3.7.5积极参加技术革新和科研工作。
3.8放射科登记员职责
3.8.1在科主任领导下负责本科门诊、住院患者各项检查的登记、预约、编号、划价和记账工作。
3.8.2负责各种摄片报告的登记、送发、归档工作,做到及时准确。
3.8.3负责摄片的保存和管理,办理院内借片、催还借片等事宜,定期核对清理归档的照片,做到片袋无缺号无重号。
3.8.4负责向患者说明放射科有关检查的准备要求和注意事项,指导患者做好检查前的准备。
3.8.5严格执行摄片的管理制度。
4.1接诊常规程序
4
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