ICU常用评分表Word格式文档下载.docx

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由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应）

2分（非常受限：

对疼痛有反应，但只能用呻吟或烦躁不安表示，不能用语言表达不适或痛觉能力受损）1/2体表面积

3分（轻微受限：

对指令性语言有反应，但不能总用语言表达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损）

4分（无损害：

对指令性语言有反应，无感受受损）

潮湿：

皮肤暴露于潮湿中的程度

1分（持续潮湿：

每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿）

2分（非常潮湿：

皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次）

3分（偶尔潮湿：

皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次）

4分（罕见潮湿：

皮肤通常是干的，床单按常规时间更换）

活动能力：

身体活动的程度

1分（卧床：

被限制在床上）

2分（坐椅子：

步行活动严重受限，或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动）

3分（偶尔步行：

白天偶尔步行但距离非常段，需借助辅助设施或独立行走。

大部分时间在床上或椅子里）

4分（经常步行：

室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次，（在白天清醒期间））

移动能力：

改变和控制体位的能力

1分（完全不能移动：

在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置）

偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立的改变体位）

尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行）

4分（不受限：

可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变）

营养：

通过摄取食物的方式

1分（非常差：

1从未吃过完整一餐，2罕见每餐所吃食物〉1/3所供食物，3每天吃2餐或蛋白质很少的食物，4摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充，5禁食和/或一直和清流质或静脉补液5天）

2分（可能不足：

1罕见吃完一餐，2一般仅吃所供食物的1/2,3蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量，4偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食）

3分（充足：

大多数时间所吃食物〉1/2所供食物，2每日所吃蛋白质共达4人份，3偶尔少吃一餐，但常常会加餐，4在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求）

4分（良好：

1每餐均能吃完或基本吃完，2从不少吃一餐，3每天通常吃〉或=4人份肉类，4不要求加餐）

摩擦和剪切力

1分（存在问题：

1需要协助才能移动病人，2移动病人时皮肤予床单表面没有完全托起会产生摩擦力，3病人坐在床上或椅子时经常出现向下滑动，3肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力）

2分（潜在问题：

1很费力的移动病人会增加摩擦，2移动病人期间，皮肤有可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其它装置所产生的阻力，3在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动）

3分（不存在问题：

1在床上或椅子里能够独立移动，2移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体，3在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位）

备注：

13-18分病情变化时评估，再每周评估；

≤12分每天评估；

≤9分每班评估。

住院患者意外脱管评分表

导管分类

导管名称

分值

Ⅰ类导管

气管插管\气管切开套管

3

脑室引流管

动脉置管

胸腔引流管

T型管

Ⅱ类导管

深静脉置管（CVC）

2

引流管接负压引流（VSD）

造瘘管

腹腔引流管

伤口引流管

盆腔引流管

宫腔引流管

Ⅲ类导管

导尿管

1

胃管\胃肠减压管

意识状态

嗜睡、模糊、浅昏迷

意识障碍伴躁动

4

精神状态

焦虑、恐惧、抑郁

烦躁

年龄

7岁以下

70岁以上

疼痛

重度或剧烈疼痛（≥7分）

沟通

语言沟通障碍/不配合

其它项目

既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病

说明：

1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变动者及时评估。

2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。

3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表

评估内容

危险因子

分数

跌倒/坠床史

最近1年内有不明原因的跌倒/坠床史

有癫痫史

意识/精神状态

意识正常或深昏迷

偶尔或持续意识障碍

主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感

视力障碍

单盲；

双盲；

弱视；

白内障；

青光眼等

活动障碍

活动能力

活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力

有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助

行为

行为正常或卧床无法自行活动者

行为异常

排泄

可自行处理或卧床完全由他人处理

如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁

年龄

75周岁＞N≥65周岁

N≥75周岁

体位性低血压

有

特殊治疗

有：

手术、有创检查治疗

特殊用药：

镇静催眠、抗精神病、抗癫痫、抗过敏、降血压、降血糖、阿片类止痛药、抗帕金森等

未使用此类药物或卧床无法自行活动者

24小时内使用任何一种及以上特殊药物

家人或其他人陪伴

无

特殊疾病

患者有此类疾病但卧床无法获得者

癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一过性晕厥症状的疾病

压疮评分标准

感觉

完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分

潮湿

持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分

活动

卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分

移动

完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分

营养

非常差1分可能不足2分适当3分良好4分

已有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分

评分标准：

最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<

9分非常危险。

≦12分每天评估。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。

痰液粘稠度分级

项目\分度

Ⅰ度（稀薄）

Ⅱ度（中度粘痰）

Ⅲ度（重度粘痰）

痰液性质

稀痰

较Ⅰ度粘稠

明显粘稠

颜色

米汤或白色泡沫状

白色或黄色粘稠

黄色伴血丝痰、血痰

能否咳出

易咳出

用力咳出

不易咳出

吸痰后玻璃管内壁滞留情况

易被冲洗

大量滞留，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷

补加湿化液的时间及量

2ml/2-3h

4ml/1h

4-8ml/0.5h

心电监护导联

3导：

负极（红）：

右锁骨中点下缘；

正极（黄）：

左腋前线第4肋间；

接地电极（黑）：

剑突下偏右。

5导：

右上（RA）：

胸骨右缘锁骨中线第1肋间；

左上（LA）：

胸骨左缘锁骨中线第1肋间；

右下（RL）：

右锁骨中线剑突水平；

左下（LL）：

左锁骨中线剑突水平；

胸导（C）:

胸骨左缘第4肋间。

RASS镇静程度评估表

+4

有攻击性

有暴力行为

+3

非常躁动

试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴

+2

躁动焦虑

身体激烈运动，无法配合呼吸机

+1

不安焦虑

焦虑紧张但身体只有轻微的移动

清醒平静

清醒自然状态

-1

昏昏欲睡

没有完全清醒，但可保持清醒超过10秒

-2

轻度镇静

无法维持清醒超过10秒

-3

中度镇静

对声音有反应

-4

重度镇静

对身体刺激有反应

-5

昏迷

对声音及身体刺激都无反应

GCS评分

运动评分（M）6分

语言反应（V）5分

睁眼反应（E）4分

6

主动运动

5

刺痛定位

正确回答

刺痛躲避

不正确回答

自动睁眼

刺痛肢体屈展

答非所问

呼唤睁眼

刺痛肢体伸展

只能发音

刺痛睁眼

不能运动

不能言语

不睁眼

GCS评分=M+V+E

瞳孔的观察：

在自然光线下：

瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm。

病理情况下：

瞳孔直径＜2mm为瞳孔缩小，＜1mm为针尖样瞳孔。

瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒，瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。

见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态

失禁皮炎分级

分级

Ⅰ级

肛周皮肤潮湿发红有瘙痒

Ⅱ级

肛周皮肤有破溃渗液

Ⅲ级

肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟原有压疮加重。

自理能力评分

日常活动项目

独立

部分帮助

需极大帮助

完全依赖

进食

10

洗澡

修饰

穿衣

控制大便

5（偶尔失禁）

0（失禁）

控制小便

用厕

床椅转移

15

平地行走45米

5（需轮椅）

上下楼梯

自理能力等级

等级划分标准

需要照顾程度

重度依赖

总分≤40分

全部需他人照护

中度依赖

总分41~60分

大部分需他人照护

轻度依赖

总分61~99分

少部分需他照护

无需依赖

总分100分

无需他人照护

静脉炎分级标准

美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版

级别

临床分级标准

没有症状

输液部位发红，伴有或不伴有疼痛

输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿

输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物，可触及条索状静脉

输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度＞2.5cm，有脓液流出

机体活动能力分度

分度

临床表现

完全能独立，可自由活动

需要使用设备或仪器（如拐杖、轮椅）

需要他人的帮助、监护和教育

既需要有人帮助，也需要设备和器械

完全不能独立，不能参加活动

如何判断肌力

通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级

0级

完全瘫痪，肌力完全丧失

1级

可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动

2级

可移动位置，但不能抬起

3级

肢体能抬离床面，但不能对抗阻力

4级

能做抵抗阻力运动，但肌力减弱

5级

正常肌力

水肿分度

轻度水肿

仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。

中度水肿

全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复缓慢，体重增加10%以上。

重度水肿

全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。

患肢肿胀分度

表现

0度

无肿胀

Ⅰ度

较正常皮肤肿胀，但皮纹存在

Ⅱ度

皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱

Ⅲ度

出现张力性水疱

描述性评估方法（DPIS）

适用于老年和低教育患者。

脸谱法（Faces）

适用于不同文化背景的患者。

特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。

数字评估法（NRS）

适用于不同年龄、不同文化背景的患者。

012345678910

无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛

易致跌倒药品目录

药物分类

序号

药品名称

易跌倒原因

一、抗精神病药

奥氮平片

产生锥体外反应、迟发型运动障碍、抗胆碱作用、认知障碍、直立性低血压和镇静等不良反应。

氟哌啶醇注射液

二、抗癫痫药

丙戊酸钠片

具有镇静，引起嗜睡、眩晕等作用，且癫痫病本身就具有很高的跌倒风险。

拉莫三嗪片

卡马西平

三、镇静催眠药

苯巴比妥钠注射液

嗜睡、晕眩、精神混乱、认知受损、运动失调及反应时间延缓。

7

地西泮片

8

地西泮注射液

9

阿普唑仑片

咪达唑仑注射液

四、抗过敏药

11

马来酸氯苯那敏

影响患者的情绪、反应速度、注意力、警觉性、活动力，且引起嗜睡，老年人还可能会发生认知障碍。

12

盐酸异丙嗪注射液

五、阿片类止痛药

13

盐酸布桂嗪针

降低警觉心、影响认知功能、镇静作用、肌肉松弛、眩晕。

14

盐酸哌替定注射液

盐酸吗啡注射液

16

盐酸曲马多缓释片

17

芬太尼

六、骨骼肌松弛药

18

维库溴铵

呼吸抑制、低血压、肌无力。

19

苯磺顺阿曲库铵

七、抗帕金森药

20

盐酸苯海索

姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、运动障碍等。

21

甲磺酸溴隐亭片

22

多巴丝肼

23

盐酸普拉克索片

八、降血糖药

24

二甲双胍

低血糖症状、眩晕

25

阿卡波糖

26

格列吡嗪

27

格列齐特

28

胰岛素（普通）

29

甘精胰岛素注射液

九、降血压药

30

贝那普利

低血压、姿势性低血压、减少脑部血流灌注、肌肉无力、眩晕。

31

苯磺酸氨氯地平

32

厄贝沙坦

33

富马酸比索洛尔片

34

美托洛尔

35

卡托普利

36

硝苯地平

37

硝普钠

38

缬沙坦

39

盐酸乌拉地尔

40

阿替洛尔

41

盐酸普萘洛尔

42

盐酸艾司洛尔注射液

十、抗胆碱药

43

硫酸阿托品片

低血压、姿势性低血压、散瞳、镇静、嗜睡、神志不清、精神混乱、幻觉。

44

硫酸阿托品

45

654-Ⅱ

儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表

项目

年龄<

1岁

年龄1--4岁

年龄>

4岁

活动障碍、肢体偏瘫

头晕、眩晕、体位性低血压

意识障碍

特殊药物:

24h内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛剂等中任何一种药物

1、14周岁以下患者使用该表

2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者

年龄相关（周岁）　　　评分

●10-300

●31-401

●41-502

●51-603

●61-704

●>

705

体重指数（BMI）体重（kg）/身高（m）2

体型　　评分

●体重不足＜18.50

●体重适中18.5～22.91

●超重23.0～24.92

●肥胖25.0～29.93

●过度肥胖>

304

运动能力评分

●能走动0

●运动受限（需要辅助工具）1

●运动严重受限（需他人协助）2

●轮椅3

●完全卧床4

特殊风险种类

口服避孕药：

　评分

●20-35岁1

35岁2

●激素替代治疗2

●怀孕及产褥期3

●易栓症4

创伤风险种类评分

评分项目（仅限术前）

●头部创伤1

●胸部创伤1

●脊柱损伤2

●盆腔损伤3

●下肢损伤4

外科干预：

仅对一项合适的外科干预　评分

●小手术<

30分钟1

●择期大型手术2

●急诊大手术3

●胸部手术3

●妇科手术3

●泌尿外科手术3

●神经外科手术3

●骨科手术（腰部以下）4

现有的高风险疾病　　评分

●溃疡性肠炎1

●红血球增多症2

●静脉曲张3

●慢性心脏疾病3

●急性心肌梗塞4

●恶性肿瘤（活性）5

●脑血管意外6

●DVT病史7

评估结果判断

评分风险分类

≤10低危

11-14中危

≥15高危

深静脉血栓危险因素评估: