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14、实施预防接种的医疗卫生人员按规定填写并保存接种记录是□否□
15、对接种情况进行登记,并向区县卫生局和区县疾控报告是□否□
16、曾发现预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应是□否□
若“是”,异常反应依照预防接种工作规范及时处理,并报告区县卫生局/疾控中心是□否□
17、未进行群体性预防接种是□否□
(三)接种门诊
18、有预防接种门诊是□否□
19、预防接种门诊实行按月□、按旬□、按周□、按日(每周四天以上)□接种
20、有候种室(宣传教育、反应观察)□、预诊室(登记、询问、体检)□、接种室(疫苗接种应分室或分区)□、卡介苗设专台或专室□,各室有明显的标志牌是□否□
21、与普通门诊、注射室、病房、放射科分开,并保持一定的距离是□否□
22、定期进行室内消毒是□否□
陪检单位人员:
年月日
监督员:
年月日
附件2
医疗机构传染病疫情控制监督检查要点
区(县)机构名称
责任科室联系人联系电话
三级医院□二级医院□其他医疗机构□
1、是否为综合医院是□否□
2、建立并执行传染病预检、分诊制度是□否□
3、设置感染性疾病科是□否□
若是,则感染性疾病科:
3.1、感染性疾病科设置相对独立是□否□
3.2、包括夏秋季肠道门诊是□否□
3.3、包括冬春季发热门诊是□否□
3.4、包括呼吸道门诊是□否□
3.5、包括传染病科(肝炎)是□否□
3.6、常年开诊是□否□
3.7、夏秋季开诊是□否□
3.8、冬春季开诊是□否□
3.9、设置独立的挂号收费室是□否□
3.10、呼吸道(发热)和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室是□否□
3.11、设置独立的治疗室是□否□
3.12、设置独立的隔离观察室是□否□
3.13、设置独立的检验室是□否□
3.14、设置独立的放射检查室是□否□
3.15、设置独立的药房(或药柜)是□否□
3.16、设置专用卫生间是□否□
3.17、设置处置室和抢救室是□否□
4、设立传染病分诊点是□否□
5、传染病人分诊至其他医疗机构是□否□
6、发现传染病疫情时,按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗是□否□
7、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物,按规定实施消毒和无害化处置
是□否□
8、个人防护符合要求是□否□
年月日
附件3
医疗卫生机构医疗废物处置情况监督要点
区(县)机构名称
医疗废物管理责任科室联系人联系电话
三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□门诊部□诊所□村卫生室□其他医疗机构□疾控中心□采供血机构□
1.建立并健全管理制度:
对医疗废物分类收集方法和工作要求□
医疗废物暂时贮存地点的工作制度及医疗废物内部运送工作要求□
医疗废物内部运送及与医疗废物处置单位的交接流程、登记项目□
有关工作人员的职业卫生防护要求□
2.设置了医疗废物监控部门或专(兼)职人员□
3.对从事医疗废物相关工作的人员进行或组织参加了培训并有记录□
4.对从事医疗废物相关工作的人员采取了职业防护措施(防护用品和健康检查)□
5.按规定对医疗废物进行了完整登记(包括来源、种类、重量或数量、经办人等)□
6.登记资料保存了至少三年□
7.医疗废物收集使用专用包装物或容器□
8.按要求分类收集医疗废物□
9.建立符合要求的医疗废物暂存处,内容包括:
远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所□
设专(兼)职人员管理,防止非工作人员接触医疗废物□
有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂和防火措施□
能防止渗漏和雨水冲刷,避免阳光直射□
有明显的医疗废物警示标识和"
禁止吸烟、饮食"
的警示标识□
易于清洁消毒□
医疗废物暂时贮存设施、设备及时消毒和清洁□
10.暂时贮存时间不超过2天□
11.生活垃圾或其他废物内未混入医疗废物□
12.未在医疗卫生机构内非贮存地点倾倒、堆放医疗废物□
以下项目可视情况缺项:
13.有本机构污水的处理记录□
14.使用防渗漏、防遗撒、易于装卸和清洁密闭的专用运送工具□
15.医疗废物运送工具使用后,在指定地点及时清洁和消毒□
附件4
病原微生物实验室生物安全管理监督检查要点
区(县)机构名称
实验室生物安全管理责任科室联系人联系电话
三级医院□二级医院□其他医院□社区卫生服务中心□卫生院□门诊部□其他医疗机构□疾控中心□采供血机构□
1、实验室的设立单位或实验室自身认为本实验室属于一级实验室□二级实验室□三级实验室□
2、一级、二级实验室已向市卫生计生委备案是□否□
3、一级、二级实验室已向市卫生计生委提出书面备案申请是□否□
4、在明显位置标示生物危险标识和生物安全实验室级别标志是□否□
5、实验室的设立单位指定专门机构或人员承担实验室感染控制工作,定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况是□否□
6、实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况是□否□
7、实验室建立实验档案,记录实验室使用情况和安全监督情况是□否□
8、实验室或者实验室的设立单位每年定期对工作人员进行培训并考核是□否□
9、工作人员经考核合格后,方允许上岗是□否□
10、采集高致病性病原微生物样本,如艾滋病毒、乙型脑炎病毒、布鲁氏菌、结核分枝杆菌、霍乱弧菌等是□否□
若“是”,采集时,做好样本来源、采集过程和方法等的详细记录是□否□
11、运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本是□否□
若“是”,运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本,经市卫生计生委批准是□否□
运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本,不少于2人专人护送是□否□
12、从事高致病性病原微生物相关实验活动是□否□
若“是”,对实验室工作人员进行健康监测,每年进行体检,并建立健康档案是□否□
实验室制定实验室感染应急处置预案是□否□
建立安全保卫制度,采取安全保卫措施,严防被盗、被抢、丢失、泄漏是□否□
13、曾发生病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏是□否□
若“是”,按规定在2小时内报告相关单位和主管部门是□否□
14、曾发生实验室感染或高致病性病原微生物泄漏是□否□
若“是”,按规定报告并采取控制措施是□否□
15、实验活动结束后,及时将病原微生物菌(毒)种和样本:
就地销毁□送交保藏机构保管□
附件5
口腔诊疗机构消毒管理现状调查表
口腔诊疗消毒负责人联系电话
三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□
卫生院□门诊部□个体诊所□村卫生室□其他医疗机构□
1、人员
口腔诊疗医师人,护士人,技师人,年门诊量人次
2、口腔诊疗器械消毒灭菌地点:
本口腔科□送本院消毒供应中心或其他科室□送其他医疗机构□
3、口腔科设施设备
3.1综合治疗台(椅)台,牙科手机支(其中防回吸手机支)
3.2手机自动注油机台
3.3小型压力蒸汽灭菌器台(B型□S型□N型□)
3.4封口机台
3.5超声波清洗机台
3.6有快速手消毒剂是□否□
3.7配备非手触式水龙头是□否□
4、有口腔诊疗器械消毒工作的相关规章制度是□否□
5、有专职的器械消毒人员是□否□
6、消毒人员知晓《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》是□否□
7、消毒人员受过《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》专门的培训是□否□
若“是”,参加的培训来自:
本单位组织□区县组织□全市组织□
外省市组织□国家组织□
二、环境消毒与人员防护
8、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开是□否□
9、每日定时通风或者进行空气净化是□否□
10、每日定时对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒是□否□
11、每日对牙科综合治疗台及其配套设施清洁、消毒是□否□
12、器械清洗、消毒或灭菌的工作人员,在操作过程中做好个人防护工作是□否□
13、医务人员进行口腔诊疗操作时,应当戴口罩、帽子、手套等,必要时戴护目镜是□否□
14、医务人员戴手套操作时,每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或手消毒是□否□
15、定期开展物体表面□空气□医务人员手□的消毒效果监测是□否□
若“是”,开展监测的频次:
每月□每季度□半年□其他□
监测项目的检验机构:
本单位□其他医疗卫生机构□
16、单位内医疗废物按《医疗废物管理条例》的规定进行收集、运输、储存等是□否□
17、医疗废物最终处理:
交由集中处置单位□自行处理□
三、器械消毒与灭菌
18、一次性使用的器械:
18.1使用一次性口腔器械盒(包括镊子、口镜、探针等)是□否□
18.2一次性使用器械未重复使用是□否□
19、消毒灭菌工作程序:
包括清洗器械维护与保养消毒/灭菌贮存是□否□
若“否”,原因为:
①缺少程序:
清洗□器械维护与保养□消毒/灭菌□贮存□
②程序的顺序错误□说明:
20、清洗:
20.1口腔诊疗器械使用后,及时用流动水彻底清洗是□否□
若“是”,采用何种方法:
手工刷洗□机械清洗设备清洗□
20.2用酶洗液清洗是□否□
20.3结构复杂、缝隙多的器械(包含车针),用超声清洗是□否□
20.4清洗后的器械干燥方式:
手工擦干□机械设备烘干□
21、灭菌:
21.1牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等均灭菌
若“否”,哪样未灭菌:
手机□车针□根管器械□拔牙器械□手术器械□牙周器械□敷料□
21.2采用的灭菌方法及效果监测
(1)灭菌器灭菌
①灭菌器种类:
小型压力蒸汽灭菌器(B型□S型□N型□)
大型压力蒸汽灭菌器□
环氧乙烷灭菌器□
过氧化氢等离子体灭菌器□
其他灭菌器□:
②灭菌有无包装:
包装灭菌□裸露灭菌□
③灭菌效果监测:
工艺监测
化学监测
生物监测
a.做工艺监测:
是□否□
b.带有灭菌标识的包装物:
有□无□
a.做化学监测:
b.化学指示物(四类指示卡):
有□无□
c.监测频次:
每次□每周□
每月□其他□
d.化学指示物的放置方式:
每个器械包装内各放一片□
只在某一个器械包装内放一片□
其他□
a.做生物监测:
b.生物指示物:
d.生物监测实施方:
本单位□
其他医疗卫生机构□
(2)消毒剂浸泡灭菌
使用中消毒剂监测
浓度监测
微生物污染监测
戊二醛□
a.做浓度监测:
b.浓度化学指示物:
每日□每周□
a.做微生物污染监测:
b.监测频次:
每周□每月□每季度□
其他□
过氧乙酸□
其他消毒剂□:
(3)其他灭菌方法:
21.3灭菌方法是否合格是□否□
若“否”,不合格的原因是:
N、B、S型灭菌器选择错误□灭菌时间不够□
器械未完全浸泡于消毒剂中□其他□
21.4用消毒剂浸泡的器械,在使用前用水将残留的消毒液冲洗干净是□否□
若“是”,使用的水的性质:
城市管网水(未过滤)□城市管网水(经过滤)□无菌水□
反渗水□软化水□蒸馏水□其他□
22、消毒:
22.1口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、物理测量仪器、印模托盘等均消毒是□否□
若“否”,哪样物品未消毒:
口镜□探针□牙科镊子□物理测量仪器□印模托盘□
22.2采用的消毒方法及监测:
(1)消毒剂浸泡消毒
含氯消毒剂□
(2)其他消毒方法:
22.3消毒方法是否合格是□否□
消毒剂浓度不够□消毒时间不够□
22.4用消毒剂浸泡的器械,在使用前用水将残留的消毒液冲洗干净是□否□
若“是”,使用的水的性质:
23、灭菌器械的贮存:
23.1封袋包装,在包装外注明消毒日期、有效期是□否□
23.2不封袋包装,采用快速压力蒸汽灭菌器械,裸露灭菌后存放于无菌容器中备用,一经打开使用,有效期不得超过4小时是□否□
四、消毒产品进货检查验收
24、本单位设有负责医院感染管理的:
独立管理部门□分管部门□专(兼)职人员□无□
24.1该部门或人员负责对消毒产品(灭菌器、消毒剂、指示物等)的相关证明进行审核是□否□
24.2该部门或人员参与对消毒产品(灭菌器、消毒剂、指示物等)的相关证明进行审核是□否□
25、灭菌器:
购进时索取了有效的卫生许可批件或卫生安全评价报告是□否□
26、带有灭菌标识的包装物:
27、灭菌器化学指示物:
28、灭菌器生物指示物:
29、消毒剂浓度化学指示物:
30、消毒剂:
31、若25-30项有“否”,则该消毒产品是否符合国家有关规定是□否□
调查人员:
年月日
天津市卫生监督所办公室2015年6月10日印发
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